新生儿护理文书评价标准.doc

新生儿护理文书质量考核标准
项目
质量标准
分值
扣分原因
扣分
得分
基
本
要
求
10
分
不能登录他人工号、代替他人签名
2
使用他人工号、代替他人签名1次
1

护理记录单、体温单满页及时打印，3天内完成审核签名

3
满页未打印1张
0.5

未按时完成审核签名1人
0.5

各类交接单、住院病人须知单、记录完整规范
3
缺记录单
2

记录不规范1处
1

不得刮、粘、涂改病历
2
刮、粘、涂改1处
2

评
估
单
//交接单20
分
病危、病重患儿当班完成入院护理评估单。其他患儿24小时内完成评估。完成评估后及时打印并签名

15
未按时完成入院护理评估单
2

有缺项1处
1

评估内容与患儿实际情况不符1处
2

未及时打印签名
1

入科、转科时即完成交接单内容填写，内容准确，评估结果与病人实际情况相符

5
未及时完成
2

评估内容不准确
2

评估内容与患儿实际情况不符1处
1

有发生压疮、跌倒/坠床危险的患者按要求及时填写专项评估单
5
未及时评估
2

评估内容与患儿实际情况不符1处
1

体
温
单
10
分
记录入院、转入、、死亡、出院日期准确
2
1处不符

1

体重、入量、出量、尿量、大便次数、灌肠、药物过敏试验记录无错漏

3
漏填、错填1处
1

按常规或患者情况测量并绘制T、P、R
3
漏测量或绘制错误1次
1

正确绘制发热及降温后的体温
2
绘制错误1次
1

医
嘱
单
20
分

处理医嘱及时，记录执行时间并签名

8
未及时处理医嘱1处
1

执行时间错误1处
1

已执行医嘱未签字1处
1

按要求正确填写过敏试验结果
4
未记录皮试结果
1

皮试结果记录不正确
1

正确执行转科、迁床医嘱，及时落实
4
未及时执行医嘱
2

未及时落实
2

执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字
2
执行长期备用医嘱后无临时医嘱
1

执行长期备用医嘱后临时医嘱无签名
1

执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名
2
未签名
1

护
理
记
录
单
30
分

病情记录及时准确、客观、真实、简明扼要、突出重点

10
未记录
2

未及时记录病情变化
1

记录内容不规范、与实际不符1处
1

语句不通顺1处
0.5

转入、转出按规定进行记录

4
未记录
2

未及时记录
1

转入、转出按规定进行记录

记录内容不规范、与实际不符1处
1

根据病情或医嘱要求测量记录生命体征。
6
漏测量1次
1

记录错误1次
1

24小时出入量统计正确。

5
出入量名称数量单位记录错误1处
1

出入量统计错误1次
1

记录有缺漏项1处
1

按规范及时做好抢救补记。

5
抢救补记内容不全。
1

未按时完成补记。
2

护理记录内容与医疗记录不一致。
2

语句不通顺
1

护理计划单10分
按适用范围正确填写护理计划单，无缺项，符合要求
2
缺1项
不符要求
0.5
1

计划符合病人实际情况，管床护士掌握
5
不相符
未掌握
2
3

护理计划合理、准确、客观、实用
3
1项不符
1