HIE诊断和治疗-maojian.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿缺氧缺血性脑病,诊断与治疗,围生期各种因素引起的,缺氧,和,/,或,缺血,而导致的胎儿和新生儿脑损伤,以窒息儿多见。重度脑病常致各种神经系统后遗症如,脑瘫、癫痫、智力低下、共济失调,等,。,本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿最常见的病因之一,新生儿窒息在基层相对比较高，,HIE,的诊断和治疗普遍关心的问题,由于产科技术的提高，,产伤性颅内出血,逐渐减少，而围产期窒息所致的,HIE,是足月儿脑损伤的最常见原因,随着,NICU,的建立，高危儿、尤其是早产儿的病死率明显下降，但足月儿因窒息所造成的脑瘫并未减少。,1,岁以下的脑瘫由围产期窒息引起的占,25%50%,因此，防治窒息对减少围产期死亡及预防伤残具有重要意义,活产婴,18002000,万,/,年,窒息,13.6%,发生伤残,15.6%,30,万,残疾儿童,围产期窒息,脑瘫,25%50%,一、病因,围产期窒息,（,asphyxia,）,围产期发生的,缺氧,和（或）,缺血,即为,围产期窒息,缺氧：,血供中氧含量减少；,缺血：,脑血流的灌注量减少,缺氧缺血互为因果,Apgar,评分,在诊断中的作用,HIE,是围生期窒息的直接后果，围生期窒息是,HIE,的必然条件,要判断是否存在,HIE,，,首先必须判断是否存在窒息,国内,新生儿窒息的诊断标准主要靠,Apgar,评分，即生后评分,0,3,分为重度窒息，,4,7,分为轻度窒息,国际标准,则为低,Apgay,评分,(3,分,),持续,5 min,或以上，,同时伴脐动脉血,pH5 IU,为增高）,烯醇酶（,NSE,）：,12-72,小时,25,g,脑损害轻,S-100,蛋白：存在于神经胶质细胞，损伤时,CSF,或血中增加,1,、,3-12,日,CT,扫描不能完全反映,HIE,的病理改变，需要,1,个月时复查；早产儿,3-12,日扫描不能明确脑损害的存在，需要纠正胎龄,40,周时评估,2,、不同胎龄的新生儿在脑,CT,中可存在与发育有关的低密度现象：,不成熟脑含水量高,早产儿脑髓质化不完全,缺乏髓鞘形成,这些低密度区是一个正常的发育过程而非脑水肿表现,CT,扫描存在问题,五、治 疗,HIE,治疗的指导思想,缺氧缺血后神经细胞死亡形式以凋亡为主,严重缺氧缺血同时伴有坏死,坏死进展快,5,天内即停止,抓紧,生后,3,天治疗对防止坏死最为重要,凋亡进展慢,持续时间长,是可逆的,阻断凋亡可减少神经后遗症,应用护脑药是有理论基础的,HIE,病理生理改变复杂,治疗应是,综合,性的,神经细胞损伤后修复慢,治疗应是,长期,的,尤其对重度,HIE,1,、治疗原则,及早治疗,(,生后,8,小时内,最多不超过,24,小时,),综合治疗,阶段性序贯治疗,足够的疗程,医务人员和家属要树立信心,2,、出生后,3,天内的治疗,生后,3,天内的治疗,:,主要针对机体,内环境的稳定和对症治疗,主要内容,:,三项支持,三项对症,维持体温,37C,以下,绝对避免高温,以免病情突然恶化,三项支持疗法：维持正常血氧饱和度,维持血压稳定,维持血糖在正常高值,三项对症处理：镇静止惊,选,Luminal,脱水利尿降低颅内压,选,Lasix,、,甘露醇,消除脑干症状,纳络酮,维持血压,多巴胺使用指针,1,心音低钝，心率,3,秒,4,脉弱，血压正常或下降,用量：心肌损害：,5 g/kg min,，,持续静脉滴注，休克：,1015 g/kg,min,维持血糖在正常偏高水平,葡萄糖摄入量为,1012g/kgd,输入速率 5,mg/kgmin,使血糖维持在正常范围的高值,5.2mmol/L(90mg/dl),左右,要求入院,3,天内应有血糖定时监测，及时调整输糖速率，避免低血糖的产生,此外还需要监测血钠、钙、钾等,苯巴比妥钠为惊厥的首选药物,静脉注射后,1/26,h,达高峰，,7,天新生儿，半衰期,120,h,血浓度,1030g/ml,。,与安定合用易抑制呼吸,用法：,负荷量,1520,mg/kg,静脉注射或小壶给入，持续惊厥者在,30,分钟内可追加两次,5,mg/kg,总量可达,30,mg/kg,。,维持量,5,mg/kg d,分两次静脉，一般使用,5,天,甘露醇使用,缺氧存在血管渗透性增加时,甘露醇的注入可增加颅内水含量更使颅内压增高,因此,剂量不宜过大。,肾功损害者,用药适当延迟,量减少,用法,:0.5g/kg,次，开始,46,一次,逐渐减量，根据病情 使用,35,天左右,注意控制液体量,3,、出生后,410,天的治疗,410,天的治疗,重点是促进神经细胞恢复能量代谢,修复或消除缺氧缺血性脑损伤,要求,:45,天开始好转,1,周末明显好转,方法,:,应用护脑药,改善脑血流,清除氧自由基药物（,促进神经细胞代谢药物（脑活素、脑蛋白、复方丹参注射液,),高压氧,4,、出生后,10,天后的治疗,1028,天的治疗,目的,:,重度,HIE,需继续治疗以防止发生后遗症,部分中度,HIE,需治疗至半个月,方法,:,与上阶段同,加强,新生儿期干预,如肢体按摩,被动运动；注意营养,5,、新生儿期后治疗,对象：,重度,HIE,新生期治疗后神经症状未完全消失,影像检查仍有异常；,第,2,、,3,月时不能直立抬头，手不灵活,不会握物、足尖着地、肌张力异常及膝反射亢进、踝阵挛阳性等异常体征,治疗方法,:,神经营养类药物,护脑药；高压氧治疗,加强功能训练,早期干预,每月治疗,1015,天,直至,6,个月,6,、早期干预,功能训练,通过各种刺激,促进神经细胞功能恢复,生后,14,天,病情稳定好转,便可开始功能训练,新生儿主要做,感觉刺激,和,环境变更,的刺激,13,月,:,视觉听觉训练,肢体运动训练,水疗,穴位按摩,运动体操,46,月：训练抬头,翻身,手指活动,给玩具玩,训练与人交往,根据发病机理、探索改善脑损害的药物,7,、治疗展望,兴奋性氨基酸拮抗剂,自由基清除剂和拮抗剂,钙道阻滞剂,亚低温,降低脑代谢,保护受损神经细胞,近期疗效肯定,国外认为远期疗效不明显,需继续研究,要求生后,6,小时内开始应用,需特殊降温装置,推广应用受到限制,选择性头部降温,将冷水通过循环管包裹头部（,10,o,C,），降温达,72,（,48-72h),小时，躯干以辐射保暖,鼻咽温度降低到,34.5,o,C,(,比直肠低,1.2,o,C),直肠温度,35.7-36.3,o,C,神经干细胞移植,近年来神经干细胞（,neural stem cells,NSC,S,）,移植治疗缺血缺氧性脑损伤的实验研究已见报道,特别在,成年动物神经干细胞移植的研究已有较长时间，并取得成绩,栾佐等，解放军海军总医院,可能导致预后不良的因素,重度窒息经抢救,20min,以上,才有自主呼吸,重度,HIE,深度昏迷,肢体呈松软状态,并有脑干症状,(,中枢性呼衰和眼球症状,),频繁惊厥发作,药物不能控制,生后,34,周复查,CT,可见脑软化灶,脑萎缩,脑室扩大,基底节病变,生后,14,天,NBNA,评分,30,六、预 后,对新生儿窒息的诊断标准应重视,Apgar,评分，即,1 min3,分，并延续至,5 min,；和,(,或,),出生时脐动脉血气,pH7,00,。相对来说，中国很多医生常仅凭,Apgar,评分,1min3,分即诊断为重度窒息，是不严谨的,对,HIE,的诊、断要重视有神经系统表现的证据，避免将低,Apgar,评分或窒息等同于,HIE,对中重度,HIE,新生儿实施各种形式的亚低温是较可行和有前途的治疗方法,目前多种神经保护药物或神经再生的治疗方法尚属实验阶段，应慎重,总 结,谢 谢,