糖尿病急症.ppt

第四节糖尿病急症一、糖尿病酮症酸中毒感染饮食不当糖尿病酮症酸中毒（DKA）是体内胰岛素缺乏，升血糖激素增多等多种原因共同作用的结果，导致糖和脂肪代谢紊乱，临床上以严重脱水、高血糖、高酮血症、酮尿、水电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征药物使用不当应激状态内分泌疾病其他诱发因素临床特点原有糖尿病症状加重原有糖尿病症状加重出现烦渴、尿量增多出现烦渴、尿量增多疲倦、乏力、精神萎靡疲倦、乏力、精神萎靡早期可有头晕，头痛早期可有头晕，头痛食欲不振、恶心、呕吐食欲不振、恶心、呕吐症状体 征表现为皮肤干表现为皮肤干燥、弹性差、燥、弹性差、眼球下陷、脉眼球下陷、脉搏加快等搏加快等出出现现循循环环衰衰竭竭，表表现现为为心心率率加加快快、四四肢肢湿湿冷冷、血血压压下降，甚至休克下降，甚至休克因脑细胞脱水出因脑细胞脱水出现意识障碍甚至现意识障碍甚至昏迷，各种反射昏迷，各种反射迟钝或消失迟钝或消失 轻轻 症症严严 重重加加 重重辅助检查辅助检查中重度患者血糖16.7mmolL尿糖(+)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体5mmolL血气分析其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查鉴别诊断鉴别诊断临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖降低者，无论有无糖尿病史均可诊断尿病史均可诊断DKA糖尿病昏迷相关急症的鉴别诊断糖尿病昏迷相关急症的鉴别诊断疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L并发症并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发症3危重程度评估提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则急诊处理急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液二、高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态 (hyperosmolarhyperosmolarhyperglycemicstatehyperglycemicstate，HHS)是糖尿病急性是糖尿病急性失代偿的严重并发症，临床以严重高血糖、失代偿的严重并发症，临床以严重高血糖、血浆高渗、严重脱水和进行性意识障碍为特血浆高渗、严重脱水和进行性意识障碍为特征，与糖尿病酮症酸中毒的区别在于没有明征，与糖尿病酮症酸中毒的区别在于没有明显的酮症酸中毒显的酮症酸中毒 HHS的常见诱因外界因素外界因素各种创伤、烧伤、血液透析、静脉高营养等各种创伤、烧伤、血液透析、静脉高营养等基础疾基础疾病加重病加重各种内分泌疾病如Cushing 综合征，出血、心肌梗死、肾脏疾病、硬脑膜下血肿、脑卒中，各种感染、腹泻、呕吐药药 物物依他尼酸、呋塞米、噻嗪类利尿剂，糖皮质激素，-受体阻断剂，氯丙嗪、奥氮平和其它非典型抗精神病药物，免疫抑制剂，苯妥英钠，代谢拮抗剂，L-天冬酰胺酶，氯磺丙脲，甲氰咪胍，二氮嗪临床特点临床特点典型期前驱期多饮多尿倦怠无力反应迟钝表情淡漠心跳加速直立性低血压主要特点严重脱水血液高渗血容量不足神经系统异常实验室检查实验室检查实室血糖33.3mmolL尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压340mOsmL血钠155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393molL和18mmolL，pH正常或轻度下降实验室检查诊诊 断断1.1.血糖33mmolL2.2.血钠155mmolL3.3.血浆渗透压340mOsmL4.4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.5.血肌酐和尿素氮增高鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能鉴别诊断各种原因引起的昏迷糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别危重程度评估血浆高渗透状态于48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预后不良急诊处理一般处理急诊处理液体复苏