脓毒症和感染性休克的治疗进展.ppt

脓毒症和感染性休克的治疗进展脓毒症和感染性休克的治疗进展 解放军解放军150150中心医院心胸外科中心医院心胸外科张付伟张付伟前言脓毒症是宿主针对感染的全身性不良反应。若感染导致了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症，其中，患者若存在液体复苏不能逆转的低血压，即诊断为感染性休克。死亡率约25%，重症者80%。目前医务人员对此认识不足，诊疗尚不规范。病理生理感染性：细菌；病原微生物产生毒素触发免疫的基础上，由炎症、凝血和纤维蛋白溶解反应损害三者之间相互作用的结果；凋亡对机体的影响。诊断标准SIRS：体温：38.0，36.0；白细胞：12109，4109；或中心杆状核0.10；呼吸急促：20次/分，或通气过度PCO2 35mmHg；心率：90次/分。脓毒血症：由感染引起，证实有细菌存在；重度脓毒血症：器官障碍、低血压、少尿；感染性休克：重度脓毒血症足量液体复苏低血压不能纠正、同时伴灌注不足、器官障碍。感染处理1、感染诊断：给药前留取标本，进行侵袭性念珠菌的 鉴别诊断，及时进行影像学检查，明确感染源；2、感染源控制：12h进行感染源干预，采用生理侵害 最轻的有效干预；3、怀疑导管感染应及时去除。初期复苏组织低灌注定义：经初始复苏后持续低血压 或血乳酸4mmol/L对低灌注者最初6h复苏目标：CVP 8-12mmHg，MAP 65mmHg，尿量 0.5mL/h/Kg体重，HCT30%，中心静脉血氧饱和度70%，乳酸正常。抗菌药物的治疗1、早期诊断，1h内进行抗菌药治疗；2、广谱，G选择三代头孢菌素，每日评估降阶可能；3、疑似感染而无感染证据，行PCT检测；4、严重者或耐药病菌选择联合抗感染治疗，3-5天；5、抗菌药物治疗疗程7-10天；对临床反应慢、感染未 能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、真菌、病毒、免 疫缺陷等，采用更长疗程。液体治疗1、复苏：首选晶体液，反对使用羟乙基淀粉，使用晶 体液量大时，可使用白蛋白；2、缩血管治疗：首选去甲肾，可加用肾上腺素或血管 加压素，高度选择性病例使用多巴胺；3、正性肌力药多巴酚丁胺使用：补足容量，心功能低 下，中心静脉压高；4、皮质激素治疗：仍循环不稳考虑使用氢化可的松，200mg/d，采用持续输注而非间断；5、血液制品，免疫球蛋白，镇静、镇痛、肌松剂。辅助治疗1、重组人活化蛋白C、乌司他丁：抗炎作用；2、严格的血糖控制：180mg/dl，而非110mg/dl；3、血流动力学检测：心脏彩超、CVP、有创动脉等；4、抗利尿激素：剂量0.01-0.04u/min。5、贫血的治疗：HB70g/L；增加感染、免疫失常；6、NaHCO3：低灌注乳酸性酸中毒，PH 7.15不用；7、肾脏替代治疗：间断透析或连续性床旁透析相同；8、静脉血栓的预防：低分子肝素、气压、药物；9、应激性溃疡：质子泵抑制剂。ARDS的机械通气1、低潮气量：6ml/kg体重，平台压30cmH2O；2、呼气末正压通气（PEEP），严重者高PEEP；3、顽固低氧血症：肺复张；4、机械通气者维持床头抬高30-45度；5、部分ARDS者采用无创辅助通气；6、严格制定脱机程序；营养1、48h内进行肠内、经口或静脉营养；2、1周内行肠外营养（葡萄糖）+肠内营养或喂饲，避免强制性完全热卡喂食；3、严重患者使用无特定免疫调理添加的营养剂。小结1、个性化治疗方案；早期达标治疗、强化的胰岛素治疗，个性化的营养支持、个性化的辅助方案；2、多学科治疗梯队进行及时、有效、全面的治疗。