甲状旁腺功能亢进症.ppt

甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺甲状旁腺一般有四个，紧密附在甲状腺左右两叶的背面内侧。腺体呈卵圆形、扁平，长56mm，宽34mm，厚约2mm;重3045mg;黄褐色，质软。分泌甲状旁腺素调节体内钙磷代谢uuPTH基本功能基本功能保钙排磷保钙排磷保钙排磷保钙排磷促促促促VD3VD3VD3VD3活化活化活化活化调节血钙水平调节血钙水平调节血钙水平调节血钙水平刺激因素刺激因素血清游离钙血清游离钙作用作用u激活骨组织释放钙激活骨组织释放钙u抑制肾小管磷重吸收，增强钙吸收抑制肾小管磷重吸收，增强钙吸收u促进肠钙吸收促进肠钙吸收 (活化活化VD3)VD3)甲状旁腺功能亢进症定义和分类甲状旁腺功能亢进症（甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism,甲甲旁亢）可分为原发性、继发性、三发性三类旁亢）可分为原发性、继发性、三发性三类原发性甲状旁腺功能亢进症（原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism PHPT，简称原发性甲旁，简称原发性甲旁亢）是由于甲状旁腺本身病变引起的亢）是由于甲状旁腺本身病变引起的PTH合成、合成、分泌过多引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身分泌过多引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、性疾病，表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变和广泛骨损害。精神改变和广泛骨损害。甲状旁腺功能亢进症定义和分类继继发发性性甲甲旁旁亢亢是是由由于于各各种种原原因因所所致致的的低低钙钙血血症症，刺刺激激甲甲状状旁旁腺腺，使使之之增增生生肥肥大大，分分泌泌过过多多的的PTH所所致致，见见于于肾肾功功能能不不全全、骨骨质质软软化化症症和和小小肠肠吸吸收收不良或维生素不良或维生素D缺乏与羟化障碍等疾病缺乏与羟化障碍等疾病三三发发性性甲甲旁旁亢亢是是在在继继发发性性甲甲旁旁亢亢的的基基础础上上，由由于于腺腺体体受受到到持持久久和和强强烈烈的的刺刺激激，部部分分增增生生组组织织转转变变为为腺腺瘤瘤伴伴功功能能亢亢进进，自自主主地地分分泌泌过过多多的的PTH，常常见于肾脏移植后见于肾脏移植后原发性甲状旁腺功能亢进发病率发病率：在欧美国家有报告达1%，但国内较少见，也无确切的发病率数据。女性较男性多见，女与男之比例为2-4:1。多见于20-50岁成年人。病因原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多，其病因不明。腺瘤约占85，绝大多数为单个腺瘤，常位于甲状旁腺下级，腺瘤小者埋藏于正常腺体中，大者直径可几厘米。增生约占1020，多数4个腺体都增生肥大.腺癌腺癌约占3，瘤体比腺瘤大，往往在颈部可以摸到。部分患者系家族性多发性内分泌腺瘤病（multipleendocrineneoplasiaMEN）的一部分，为常染色体显性遗传，有明显的家族发病倾向。MEN1-Wermer综合征：甲状旁腺增生、肠胰内分泌瘤（胃泌素瘤、胰岛细胞瘤）、垂体瘤MEN2A-Sipple综合征：甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及甲状旁腺功能亢进症MEN2B：甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及及黏膜神经瘤。MEN-1的基因位于11号染色体长臂，11q13带。-抑癌基因失活MEN2基因则位于第10对染色体长臂上，即10q11.2带，为RET原癌基因，其表达产物为ret蛋白。-原癌基因突变病因病理（一）甲状旁腺病变可分三种1.腺瘤约占80以上。2.增生肥大3.癌肿包膜、血管和周围组织有肿瘤细胞浸润、核分装、转移等。（二）骨骼主要病变早期仅有骨量减少骨囊性变镜下见骨内膜和骨外膜的骨吸收部位增多，破骨细胞数量增加，形成纤维性囊性骨炎，较大的囊肿常有陈旧性出血而呈棕黄色（棕色瘤）病理（三）钙盐的异位沉积肾脏是排泄钙盐的重要器官，常可发生多个尿结石。肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。此外亦可在肺、胸膜、胃肠粘膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐沉积。病理病理生理甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTH）分泌过多）分泌过多PTH过多使骨质溶解，骨钙释放入血，肾过多使骨质溶解，骨钙释放入血，肾小管和肠道回吸收钙的能力加强，故血钙小管和肠道回吸收钙的能力加强，故血钙增高，抑制肾小管对磷的回吸收，因此尿增高，抑制肾小管对磷的回吸收，因此尿磷增多，血磷降低磷增多，血磷降低。甲旁亢病人临床上表现为甲旁亢病人临床上表现为高血钙、高尿钙、高血钙、高尿钙、高尿磷和低血磷高尿磷和低血磷。PTH持续升高使骨吸收和骨形成均加快，骨基质持续升高使骨吸收和骨形成均加快，骨基质分解，骨质疏松，骨质软化分解，骨质疏松，骨质软化血清碱性磷酸酶常增高，提示成骨细胞活性增加。血清碱性磷酸酶常增高，提示成骨细胞活性增加。钙磷从尿中排泄增多，导致肾结石、肾钙化，导钙磷从尿中排泄增多，导致肾结石、肾钙化，导致肾功能损害致肾功能损害血钙过高还可导致迁徙性钙化，可引起关节部位血钙过高还可导致迁徙性钙化，可引起关节部位疼痛等症状疼痛等症状高浓度钙离子可刺激胃泌素分泌，形成高胃酸性高浓度钙离子可刺激胃泌素分泌，形成高胃酸性多发性胃十二指肠溃疡多发性胃十二指肠溃疡病理生理临床表现起病缓慢，有以屡发肾结石而发现者，有以骨痛为主要表现，有以血钙过高而呈神经官能症症群起病者。近年来，不少患者由于常规测定血清钙而得以及时发现。这些患者除高钙血症与血清PTH增高外，常无明显症状。临床症状可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系统表现，可单独出现或合并存在。临床表现典型表现-4S综合征Stones肾结石Bones囊性纤维性骨炎Abdominalgroans胃肠道症状Psychiatricmoans精神症状Kidney stonesAsymptomaticOvert bone disease020406080Cope(1930-1965)Heath(1965-1974)Mallette(1965-1972)Silverberg(1986-1993)%of patientsChanging pattern of clinical presentation of PHPT临床表现（一）高血钙低血磷症群1、中枢神经系统可出现记忆力减退，情绪不稳，轻度个性改变，抑郁，嗜睡，有时由于症状无特异性，患者可被误诊为神经官能症。2、神经肌肉系统可出现倦怠乏力，以近端肌肉为甚，重者可出现肌萎缩，可有肌电图的异常。临床表现（一）高血钙低血磷症群3、消化系统可有食欲不振、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状。部分患者伴有十二指肠溃疡病，可能与血钙过高刺激胃黏膜分泌促胃液索有关。部分患者可伴有多发性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有钙盐沉着，胰管发生阻塞所致。4、心脏方面表现为心动过缓，有时心律不齐，心电图示QT间期缩短。（二）骨骼系症群初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛。下肢不能支持重量，行走困难，常被误诊为关节炎或肌肉病变；病久后渐现骨骼畸形(部分患者尚有骨质局部隆起等骨囊表现)。身长缩短，可有病理性骨折，甚至卧床不起。临床表现（三）泌尿系统影响肾小管的浓缩功能，加上尿钙和尿磷排量增加，患者常诉多尿、口渴、多饮。尿结石发生率高，一般在6090之间，临床上表现为肾绞痛，血尿或继发尿路感染。尿结石特点为多发性、反复发作性和双侧性，结石常具有逐渐增多、增大等活动性现象，连同肾实质钙盐沉积，对本病具有诊断意义。肾小管内钙盐沉积和肾实质钙盐沉着引起肾衰竭。临床表现实验室检查1血钙：正常成人血清钙2.22.6mmol/L2.65mmol/L偏高2.75mmol/L高钙血症血钙如反复多次超过2.75mmol/L，应视为疑似病例。早期血钙增高程度较轻，且可呈波动性，故应多次反复测定2血磷：正常成人空腹血磷0.871.45mmol/L1.45mmol/L高血磷0.87mmol/L低血磷但诊断意义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可被提高。3.尿钙血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3天后（每日摄钙低于150mg），24小时尿钙排泄仍可在200mg以上，而正常人则在150mg以下；普通饮食，本病尿钙常超过250mg。4.尿磷正常24小时尿磷2.5mmol/L，且且血血清清蛋蛋白白无无显显著著变变化化，伴伴有有口口渴渴、多多饮饮、多多尿尿、尿尿浓浓缩缩功功能能减减退退、食欲不振、恶心、呕吐等症状。食欲不振、恶心、呕吐等症状。2、血清无机磷低下或正常下限（、血清无机磷低下或正常下限（106mmol/L）。）。诊断标准4、血、血ALP升高或正常上限。升高或正常上限。5、尿钙排泄增加或正常上限（、尿钙排泄增加或正常上限（200mg/d）6、复发性两侧尿路结石，骨吸收加速（广泛的、复发性两侧尿路结石，骨吸收加速（广泛的纤维囊性骨炎，骨膜下骨吸收，齿槽硬线消失，纤维囊性骨炎，骨膜下骨吸收，齿槽硬线消失，病理骨折，弥漫性骨量减少）病理骨折，弥漫性骨量减少）7、血、血PTH增高或正常上限。增高或正常上限。8、无无恶恶性性肿肿瘤瘤。若若偶偶然然合合并并恶恶性性肿肿瘤瘤，则则手手术术切除后上述症状依然存在切除后上述症状依然存在鉴别诊断一、高钙血症的鉴别80-90%（一）恶性肿瘤恶性肿瘤性高钙血症常见于：1、肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、乳腺和卵巢肿瘤的溶骨性转移2、假性甲旁亢：恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌，分泌甲状旁腺素相关肽（PTHrP）引起高钙低磷，但假性甲旁亢的病情进展快、症状严重、常有贫血，一般还有原发肿瘤的表现。鉴别诊断一、高钙血症的鉴别（二）多发性骨髓瘤有骨痛、骨质疏松和高钙血症但血沉快、免疫球蛋白升高、尿本周蛋白阳性，贫血有助于鉴别，骨穿可确诊鉴别诊断（三）结节病（三）结节病（sarcoidosis）有有高高血血钙钙、高高尿尿钙钙、低低血血磷磷和和ALP增增高高，与与甲甲旁旁亢亢颇颇类类似似，但但无无普普遍遍性性骨骨骼骼脱脱钙钙，血血浆浆球球蛋蛋白白升升高高，血血PTH正正常常或或降降低低。类类固固醇醇抑抑制制试试验验有有鉴鉴别别意义意义（四）甲状腺功能亢进症（四）甲状腺功能亢进症 由由于于过过多多的的T3使使骨骨吸吸收收增增加加，约约20的的病病人人有有高高钙血症（轻度），尿钙亦增多，伴有骨质疏松钙血症（轻度），尿钙亦增多，伴有骨质疏松鉴别诊断二、代谢性骨病的鉴别二、代谢性骨病的鉴别（一）骨质疏松症（一）骨质疏松症（二）骨质软化症（二）骨质软化症（三）肾性骨营养不良（三）肾性骨营养不良（四）骨纤维异常增殖症（四）骨纤维异常增殖症（Albright综合征）综合征）骨骨X线平片似纤维性骨炎，但只有局部骨线平片似纤维性骨炎，但只有局部骨 骼改骼改 变，其余骨骼相对正常，临床有性早熟及变，其余骨骼相对正常，临床有性早熟及 皮肤色素痣皮肤色素痣治疗本病原则上首选手术治疗，如高钙血症轻微，或年老体弱不能手术者可试用药物若为肿瘤应将病变腺体切除，若为增生应作甲状腺大部分切除，即将三个腺体的全部和一个腺体的50%切除。如手术成功，血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、磷异常代谢可获得纠正，血磷可于术后迅速升至正常，而血钙亦可在13天后下降至正常范围内。药物西咪替丁可阻滞PTH的合成和/或分泌，故iPTH浓度可降低，血钙也可降至正常，但停药后可出现反跳升高。用量每次300mg，每日3次。治疗血清钙3.75mmol/L时，可发生高血钙危象，若抢救不力，常突然死亡如血钙3.75mmol/L，即使无症状或症状不明显，亦应按高血钙危象处理表现乏力、厌食、恶心、呕吐、失水、神志改变、昏迷甲状旁腺危象（高钙危象）（一）输液（一）输液 迅速扩充血容量、增加尿量和促使肾脏排钙迅速扩充血容量、增加尿量和促使肾脏排钙 静静脉脉输输注注生生理理盐盐水水，补补充充钠钠盐盐，产产生生渗渗透透性性利利尿尿作作用用，随随着着尿尿Na排排出出，Ca2也也伴伴随随排排出出体体外外输输液液量量控控制制在在每每4小小时时1000ml。第第一一天天需需输输给给生生理盐水理盐水4-8L，最初，最初6小时输入总量的小时输入总量的1/2-1/3高钙危象处理（二）利尿细胞外液容量补足后可使用速尿。可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。速尿应用剂量为2040mg静脉注射；当给予大剂量速尿（80120mg/每2-3小时）时，需注意水和电解质补充.利尿常与抗骨吸收药物一同使用，一般仅用1-3天，在抗骨吸收药物起效后即可停用。由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，因此绝对禁忌。高钙危象处理（三）抑制骨吸收药物的应用破骨细胞骨吸收的增加是绝大多数高钙血症患者最常见和重要的发病机理目前常使用阻断破骨细胞骨吸收的药物降低血钙。此类药物的早期使用还可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱。高钙危象处理1.二膦酸盐：静脉使用二膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。必须尽早开始使用，常采用静脉滴注给药。将一定剂量二膦酸盐溶解于500ml以上的溶液中静点，维持4小时以上，以防二膦酸盐和钙的复合物沉积造成肾损害。帕米膦酸钠唑来磷酸高钙危象处理高钙危象处理2.降钙素：可作用于破骨细胞上的降钙素受体，抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。起效快，但效果不如二膦酸盐显著。常用剂量为：鲑鱼降钙素2-8u/kg，鳗鱼降钙素0.4-1.6u/kg，均为皮下或肌肉注射，每6-12小时重复注射，停药后24小时内血钙回升。密钙息为人工合成之鲑鱼降钙素，50-100U/次，肌注多次注射，作用渐弱，不适于长期用药。（四）透析（四）透析（五）糖皮质激素（五）糖皮质激素通过多种途径达到降血钙的目的，如抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄等；常用剂量为氢化可的松200300mg每日静点，共用35天。高钙危象处理总结：在高钙危象发生时，首先必须用生理盐水扩容，在容量补足的基础上使用速尿，需注意防止水、电解质紊乱；同时可联合使用降钙素及二膦酸盐，降钙素起效迅速，但由于作用缓和及逸脱，降钙效果和持续时间有限；二膦酸盐虽然起效稍慢，但降钙作用显著且持续长久；经过上述处理可缓解症状，为我们寻找病因及治疗争取到宝贵的时间。