内经学术与中医临床病证.ppt

第八第八讲讲内内经经病病证证理理论论的的临临床运用床运用(一一)内内经经论论病病,一一是是论论述述学学术术理理论论时时所所连连带带提提及及,如如生生气气通通天天论论“煎煎厥厥”和和“薄薄厥厥”、太太阴阴阳阳明明论论“四四肢肢不不用用”、邪邪客客论论“不不瞑瞑不不卧卧”(”(不不寐寐)等等,不不仅仅说说明明中中医医理理论论与与临临床床的的密密切切关关系系,其其中中亦亦不不乏乏切切于于临临床床实实用用者者.另另一一部部分分是是以以病病或或证证为为单单位位,综综合合论论述述其其病病因因病病机机以以及及诊诊治治法法则则,如如素素问问 热热论论、痹痹论论、痿痿论论及及灵灵枢枢癫癫狂狂、水水胀胀、痈痈疽疽等等诸诸多多篇篇章章,所所言言治治病病方方法法虽虽多多以以针针刺刺为为主主,但但其其理理论论和和原原则则颇颇有有切切实实指指导导意意义义,为为后后世世所所遵遵循引用循引用.1.一一、“五五脏脏六腑皆令人咳六腑皆令人咳”和和“聚于胃聚于胃,关于关于肺肺”1 1、五五脏脏六腑皆令人咳六腑皆令人咳 咳咳论论:肺肺之之令令人人咳咳,何何也也?岐岐伯伯对对曰曰:五五藏藏六六府府皆皆令令人人咳咳,非非独独肺肺也也.帝帝曰曰:愿愿闻闻其其状状.岐岐伯伯曰曰:皮皮毛毛者者,肺肺之之合合也也,皮皮毛毛先先受受邪邪气气,邪邪气气以以从从其其合合也也.其其寒寒饮饮食食入入胃胃,从从肺肺经经上上至至于于肺肺,则则肺肺寒寒,肺肺寒寒则则外外内内合合邪邪,因因而而客客之之,则则为为肺肺咳咳.五五藏藏各各以以其其时时受受病病,非非其其时时各各传传以以与与之之.人人与与天天地地相相参参,故故五五藏藏各各以以治治时时感感于于寒寒则则受受病病,微微则则为为咳咳,甚甚者者为为泄泄,为为痛痛.乘乘秋秋则则肺肺先先受受邪邪,乘乘春春则则肝肝先先受受之之,乘乘夏夏则则心心先先受受之之,乘乘至至阴阴则则脾脾先先受受之之,乘冬乘冬则肾则肾先受之先受之.脏象12.(1)(1)咳嗽病位在肺咳嗽病位在肺,病机病机则则“非独肺非独肺”也也 咳咳为为肺之本病肺之本病,临临床上咳床上咳证证亦以肺咳亦以肺咳为为多多见见.肺咳病机肺咳病机:形寒形寒饮饮冷冷则伤则伤肺肺(邪气邪气脏脏腑病形腑病形)风风寒邪气从皮毛寒邪气从皮毛(肺之合肺之合)内侵于肺内侵于肺 寒寒饮饮食入胃食入胃,从肺脉影响于肺从肺脉影响于肺(肺寒肺寒)外内合邪外内合邪因而客之因而客之3.(2)(2)他他脏脏受邪受邪,传传于肺而于肺而为为咳咳 五五脏脏各各以以其其治治时时感感寒寒受受病病,甚甚则则为为泄泄为为痛痛,微微则则传传与肺而与肺而为为咳咳 乘乘秋秋肺先受邪肺先受邪 乘乘春春肝先受邪而肝先受邪而传传肺肺 乘乘夏夏心先受邪而心先受邪而传传肺肺 乘乘至阴至阴脾受邪而脾受邪而传传肺肺 乘乘冬冬肾肾先受邪而先受邪而传传肺肺 理理论论根据根据:人与天地相参人与天地相参;五五脏脏相通相通 意意义义:用用脏脏腑腑相相关关的的整整体体观观念念认认识识咳咳证证病病机机,辨辨证证论论治咳治咳证证.(.(肝火犯肺肝火犯肺、脾虚痰湿脾虚痰湿、肾肾不不纳纳气气)4.病案病案举举例例 名名医医类类案案:中中书书鲍鲍希希伏伏素素阴阴虚虚,患患咳咳嗽嗽,服服清清气气化化痰痰丸丸及及二二陈陈、芩芩、连连之之类类痰痰益益甚甚,更更用用四四物物、黄黄柏柏、知知母母、元元参参之之类类,腹腹胀胀咽咽哑哑,右右关关脉脉浮浮弦弦,左左尺尺脉脉洪洪大大.薛薛曰曰:脾脾土土既既不不能能生生肺肺金金,阴阴火火又又从从而而克克之之,当当滋滋化化源源.朝朝用用补补中中益益气气加加山山萸萸、麦麦冬冬、五五味味,夕夕用用六六味味丸丸加加五味五味,三月余三月余,喜其慎疾喜其慎疾,得愈得愈.5.临临证证指指南南医医案案:颜颜氏氏,久久有有痛痛经经,气气血血不不甚甚流流畅畅,骤骤加加暴暴怒怒,肝肝阳阳逆逆行行,乗乗肺肺则则咳咳.病病家家云云:少少腹腹冲冲气气上上干干,其其咳咳乃乃作作.则则知知清清润润肺肺药药,非非中中窾窾之之法法.今今寒寒热热之之余余,咳咳声声不不扬扬,但但胁胁中中拘拘急急,不不饥饥不不纳纳,乃乃左左升升右右降不司旋降不司旋转转,而胃中遂失下行而胃中遂失下行为顺为顺之旨之旨.古古人人以以肝肝病病易易于于犯犯胃胃,然然则则肝肝宜宜用用泄泄,胃胃腑腑宜宜通通,为为定定例例矣矣.桑桑叶叶、丹丹皮皮、钩钩藤藤、茯茯苓苓、半半夏夏、广广皮皮,威威喜喜丸丸(茯苓茯苓、黄蜡黄蜡).).6.林建德内科林建德内科临证经验临证经验集集“肝肝火火咳咳嗽嗽:呛呛咳咳气气逆逆,咳咳引引胸胸胁胁痛痛,痰痰黄黄粘粘稠稠,或或痰痰血血、咯血咯血,面面红红,咽干咽干,心心烦烦口渴口渴,舌舌边红边红,苔黄干苔黄干.”.”“清肝宁肺清肝宁肺:适用于肝火犯肺适用于肝火犯肺,气逆咳嗽气逆咳嗽.青青黛黛钱钱半半、桑桑白白皮皮四四钱钱、焦焦山山栀栀三三钱钱、生生蛤蛤壳壳四四钱钱、代代赭赭石石四四钱钱、白白芍芍三三钱钱、黄黄芩芩三三钱钱、知知母母三三钱钱、元元参参三三钱钱.”.”7.2 2、六腑咳和六腑咳和“聚于胃聚于胃,关于肺关于肺”咳咳论论:五五藏藏之之久久咳咳,乃乃移移于于六六府府.脾脾咳咳不不已已,则则胃胃受受之之,胃胃咳咳之之状状,咳咳而而呕呕,呕呕甚甚则则长长虫虫出出.肝肝咳咳不不已已,则则胆胆受受之之,胆胆咳咳之之状状,咳咳呕呕胆胆汁汁.肺肺咳咳不不已已,则则大大肠肠受受之之,大大肠肠咳咳状状,咳咳而而遗遗矢矢.心心咳咳不不已已,则则小小肠肠受受之之,小小肠肠咳咳状状,咳咳而而失失气气,气气与与咳咳俱俱失失.肾肾咳咳不不已已,则则膀膀胱胱受受之之,膀膀胱胱咳咳状状,咳咳而而遗遗溺溺.久久咳咳不不已已,则则三三焦焦受受之之,三三焦焦咳咳状状,咳咳而而腹腹满满,不不欲欲食食饮饮.此此皆皆聚聚于于胃胃,关关于于肺肺,使使人人多多涕唾涕唾,而面浮而面浮肿肿气逆也气逆也.8.(1 1)六腑咳的病机和病候六腑咳的病机和病候 病机病机:五五脏脏之之久咳久咳,乃乃移移于六腑于六腑 脏脏病及腑病及腑,腑腑脏脏同病同病,与与脏脏病出腑病出腑(由里出表由里出表)不同不同.病候病候:膀胱咳膀胱咳:咳嗽而咳嗽而遗遗尿尿.久咳而久咳而遗遗溺才是膀胱咳溺才是膀胱咳 三三焦焦咳咳:(久久咳咳不不已已),),咳咳而而腹腹满满,不不欲欲食食饮饮,(此此皆皆聚聚于胃于胃,关于肺关于肺,)多涕唾而面浮多涕唾而面浮肿肿气逆气逆.9.病案病案举举例例 某某,脉弦右甚脉弦右甚,嗽嗽,午后潮午后潮热热,便溏畏便溏畏风风,以大以大肠肠嗽治之嗽治之.生生于于术术(苍苍术术)一一钱钱半半、茯茯苓苓三三钱钱、赤赤石石脂脂一一钱钱、禹禹余余粮粮二二钱钱、姜姜汁汁四四分分、大大枣枣三三枚枚.又又,照照前前方方加加白白芍芍、炙炙甘甘草草.又又,脉脉数数,右右长长左左弦弦,上上咳咳下下溏溏.生生于于术术一一钱钱半半、茯茯苓苓三三钱钱、炙草五分炙草五分、木瓜一木瓜一钱钱、姜汁四分姜汁四分、大大枣枣肉四肉四钱钱.临证临证指南医案指南医案10.参参考考资资料料 秦秦伯伯未未内内经经类类证证:咳咳嗽嗽是是呼呼吸吸系系统统疾疾患患,内内经经分分为为五五脏脏六六腑腑咳咳,是是从从兼兼证证上上加加以以区区别别,所所以以特特别别指指出出此此皆皆“关关于于肺肺”作作为为提提纲纲.但但是是我我们们决决不不能能仅仅注注意意肺肺脏脏局局部部而而忽忽视视了了这这些些兼兼证证,并并且且有有些些咳咳嗽嗽往往往往由由内内脏脏失失去去平平衡衡而而引引起起,例例如如心心火火偏偏旺旺、肝肝气气冲冲逆逆、胃胃寒寒停停饮饮等等,均均能能发发生生咳咳嗽嗽,故故必必须须寻寻求求主主因因,标标本本兼兼顾顾.例例如如有有一一病病人人咳咳嗽嗽阵阵作作,愈愈来来愈愈繁繁剧剧,咳咳时时小小便便不不禁禁,根根据据肺肺为为水水之之上上源源,膀膀胱胱为为水水之之下下流流,用用五五苓苓散散加加党党参参,二二剂剂即即溺溺止止咳咳稀稀.又又如如另另一一患患者者久久咳咳不不停停,咳咳时时频频转转矢矢气气,且且欲欲大大便便,根根据据中中气气虚虚弱弱,土土不不生生金金,用用补补中益气中益气汤汤加麦冬加麦冬、五味子五味子,一一剂剂便便见见减减轻轻.11.(3)(3)聚于胃聚于胃,关于肺关于肺 原原指指三三焦焦咳咳,但但三三焦焦咳咳是是五五脏脏六六腑腑久久咳咳不不已已而而致致,故亦是故亦是对对久咳久咳病机的病机的说说明明.痰痰湿湿咳咳嗽嗽(如如慢慢性性支支气气管管炎炎)的的主主要要病病机机:久久咳咳致致脏脏腑腑功功能能障障碍碍,三三焦焦气气化化失失常常,水水谷谷不不化化精精微微,津津液液凝凝聚聚成成痰痰,聚聚于于胃胃,经经肺肺脉脉上上关关于于肺肺,肺肺失失宣宣肃肃,咳咳嗽嗽而多涕唾而多涕唾,面浮面浮肿肿气逆气逆.有有人人据据“形形(皮皮毛毛)寒寒饮饮冷冷则则伤伤肺肺”,“”,“外外内内合合邪邪”而而致致咳咳,认认为为是是对对咳咳嗽嗽病病机机的的概概括括,但但与与“五五脏脏六六腑皆令人咳腑皆令人咳”的的观观点不合点不合.参参考考资资料料 林林珮珮琴琴类类证证治治裁裁:“:“盖盖肺肺为为贮贮痰痰之之器器,脾脾为为生生痰痰之之源源,而而肾肾与与肺肺实实为为母母子子也也.因因痰痰而而致致咳咳者者,痰痰为为重重,主主治治在在脾脾;因因咳咳动动痰痰者者,咳咳为为重重,主主治治在肺在肺;无痰干咳者无痰干咳者,阴虚阴虚为为重重,主治在主治在肾肾.12.二二、内内经经对对痹痹证证病因病机的病因病机的认识认识 痹痹论论为为内内经经专专论论痹痹证证篇篇章章,所所论论病病因因病病机机、证证候及治候及治疗疗法法则则等等,对对后世辨治痹后世辨治痹证证极具指极具指导导意意义义.1 1、痹痹证证的病因病机的病因病机 痹痹论论:风风寒寒湿湿三三气气杂杂至至,合合而而为为痹痹也也.其其风风气气胜胜者者,为为行痹行痹;寒气寒气胜胜者者,为为痛痹痛痹;湿气湿气胜胜者者,为为著痹著痹也也.(1)(1)痹痹证证的病机的病机 “痹痹”的含的含义义:阻塞不通阻塞不通.痹痹证证:广广义义指指各各种种营营卫卫气气血血痹痹阻阻不不通通病病证证(如如五五脏脏六六腑腑痹痹、胸胸痹痹).).狭狭义义指指由由于于邪邪气气痹痹阻阻营营卫卫气气血血而而躯躯体疼痛体疼痛、活活动动受限的病受限的病证证(后世多用此后世多用此义义).).痹痹证证病因病机病因病机:风风寒湿三气寒湿三气杂杂至合而至合而为为痹痹.病病因因:感感受受风风寒寒湿湿邪邪.(.(外外因因.内内因因:“阴阴气气者者,静静则则神藏神藏,躁躁则则消亡消亡.饮饮食自倍食自倍,肠肠胃乃胃乃伤伤.”常指常指脏脏腑痹腑痹)病机病机:风风寒湿气寒湿气杂杂至至痹阻痹阻经络经络,凝滞凝滞营卫营卫痹痹证证.三气三气杂杂至至才合而致痹才合而致痹.单单一一风风、寒寒、湿邪不一定致痹湿邪不一定致痹 13.(2 2)行行、痛痛、着痹的病机及着痹的病机及证证候特点候特点:在在“风风寒湿三气寒湿三气杂杂至合而至合而为为痹痹”的基的基础础上上:风风气偏气偏胜胜:行痹行痹 疼痛游走无定疼痛游走无定处处 风风痹痹 风风性善行数性善行数变变 寒气偏寒气偏胜胜:痛痹痛痹 疼痛疼痛较较甚甚,痛痛处处固定固定 寒痹寒痹 寒性收引凝滞寒性收引凝滞,气血不通气血不通 湿气偏湿气偏胜胜:着痹着痹 痛痛处处重滞重滞肿胀肿胀,顽顽麻不仁麻不仁 湿痹湿痹 湿性重湿性重浊浊粘滞粘滞 意意义义:三三痹痹均均在在风风寒寒湿湿气气杂杂至至基基础础上上某某一一邪邪气气偏偏胜胜而而致致,提示治提示治疗疗必必须须既既三邪并祛三邪并祛,又着重祛除偏又着重祛除偏胜胜邪气邪气 从从病候探求病因病候探求病因(审证审证求因求因).).14.医医宗宗必必读读:内内经经论论痹痹,四四时时之之气气,皆皆能能为为邪邪;五五脏脏之之气气,各各能能受受病病.六六气气之之中中,风风寒寒湿湿居居其其半半,即即其其曰曰杂杂至至、曰曰合合,则则知知其其非非偏偏受受一一气气可可以以致致痹痹.又又曰曰风风胜胜为为行行痹痹,寒寒胜胜为为痛痛痹痹,湿湿胜胜为为着着痹痹,即即其其下下一一胜胜字字,则则知知但但分分邪邪各各有有轻轻重重,未未尝尝非非三三气气杂杂合合为为病病也也治治行行痹痹者者,散散风风为为主主,御御寒寒利利湿湿仍仍不不可可废废,大大抵抵参参以以补补血血之之剂剂,盖盖治治风风先先治治血血,血血行行风风自自灭灭也也.治治痛痛痹痹者者,散散寒寒为为主主,疏疏风风燥燥湿湿仍仍不不可可缺缺,大大抵抵参参以以补补火火之之剂剂,非非大大辛辛大大温温不不能能释释其其凝凝寒寒之之害害也也.治治着着痹痹者者,利利湿湿为为主主,袪袪风风解解寒寒亦亦不不可可缺缺,大大抵抵参参以以补补脾脾补补气气之之剂剂,盖盖土土强强可以可以胜胜湿湿,而气足自无而气足自无顽顽麻也麻也.15.2 2、痹痹证证的分的分类类 痹痹论论:以以冬冬遇遇此此者者为为骨骨痹痹,以以春春遇遇此此者者为为筋筋痹痹,以以夏夏遇遇此此者者为为脉脉痹痹,以以至至阴阴遇遇此此者者为为肌肌痹痹,以以秋秋遇遇此此者者为为皮皮痹痹.帝帝曰曰:内内舍舍五五藏藏六六府府,何何气气使使然然?岐岐伯伯曰曰:五五藏藏皆皆有有合合,病病久久而而不不去去者者,内内舍舍于于其其合合也也.故故骨骨痹痹不不已已,复复感感于于邪邪,内内舍舍于于肾肾;筋筋痹痹不不已已,复复感感于于邪邪,内内舍舍于于肝肝;脉脉痹痹不不已已,复复感感于于邪邪,内内舍舍于于心心;肌肌痹痹不不已已,复复感感于于邪邪,内内舍舍于于脾脾;皮皮痹痹不不已已,复复感感于于邪邪,内内舍舍于于肺肺.所所谓谓痹者痹者,各以其各以其时时重感于重感于风风寒湿之气寒湿之气也也.痹痹证证的分的分类类:(1)(1)按按证证候候特特点点分分行行痹痹、痛痛痹痹、着着痹痹(按按感感邪邪偏偏胜胜分分,即即风风痹痹、寒痹寒痹、湿痹湿痹;后世通常的分后世通常的分类类方法方法)(2)(2)按病按病变变部位分部位分:五体痹五体痹:皮痹皮痹、肌痹肌痹、骨痹骨痹、脉痹脉痹、筋痹筋痹 病机病机:五五脏脏主令之主令之时时感邪感邪,所合五体受病所合五体受病.病病候候:痹痹在在于于骨骨则则重重,在在于于脉脉则则血血凝凝而而不不流流,在在于筋于筋则则屈不伸屈不伸,在于肉在于肉则则不仁不仁,在于皮在于皮则则寒寒.五五体体痹痹与与行行、痛痛、着着痹痹是是从从不不同同角角度度对对肢肢体体痹痹的的分分类类,并不是三痹之外另有五体痹并不是三痹之外另有五体痹.16.五五脏脏痹痹 病机病机:五五脏脏自身精气内自身精气内伤伤邪气乘虚内侵五邪气乘虚内侵五脏脏.外外因因:“五五藏藏皆皆有有合合,病病久久而而不不去去者者,内内舍舍于于其其合合也也.”“”“所所谓谓痹者痹者,各以其各以其时时重感于重感于风风寒湿之气也寒湿之气也.”内因内因:“阴气者阴气者,静静则则神藏神藏,躁躁则则消亡消亡.”精气内精气内伤伤 后后世世对对五五脏脏痹痹病病名名较较少少应应用用.心心痹痹类类似似风风湿湿性性心心脏脏病病,肾肾痹痹颇颇类类强强直直性性脊脊椎椎炎炎,肺肺痹痹临临证证指指南南医医案案曾提及曾提及,颇类颇类急性肺炎急性肺炎.六腑痹六腑痹 病病机机:“:“其其客客于于六六府府者者,何何也也?岐岐伯伯曰曰:此此亦亦其其食食饮饮居居处处,为为其其病病本本也也.六六府府亦亦各各有有俞俞,风风寒寒湿湿气气中中其其俞俞,而食而食饮应饮应之之,循循俞俞而入而入,各舍其府也各舍其府也.”.”饮饮食食居居处处失失常常六六腑腑气气机机紊紊乱乱(内内因因)风风寒寒湿湿气气(外因外因)循循俞俞而入而入,各舍其腑各舍其腑.六腑痹病名后世亦六腑痹病名后世亦较较少用少用(肠肠痹痹、胞痹胞痹 偶用偶用)17.3、营卫营卫气与痹气与痹证证的关系的关系 痹痹论论:荣荣卫卫之之气气,亦亦令令人人痹痹乎乎?岐岐伯伯曰曰:荣荣者者,水水谷谷之之精精气气也也,和和调调于于五五藏藏,洒洒陈陈于于六六府府,乃乃能能入入于于脉脉也也,故故循循脉脉上上下下,贯贯五五藏藏,络络六六府府也也.卫卫者者,水水谷谷之之悍悍气气也也,其其气气慓慓疾疾滑滑利利,不不能能入入于于脉脉也也,故故循循皮皮肤肤之之中中,分分肉肉之之间间,熏熏于于肓肓膜膜,散散于于胸胸腹腹.逆逆其其气气则则病病,从从其气其气则则愈愈,不与不与风风寒湿气合寒湿气合,故不故不为为痹痹.(1)(1)荣荣卫卫的性的性质质和功能和功能:荣荣:水水谷谷之之精精气气(性性精精专专和和柔柔)和和调调于于五五脏脏,洒洒陈陈于于六六腑腑,乃乃能能入入于于脉脉(与与津津液液和和合合为为血血)循循脉脉上上下下,贯贯五五脏脏,络络六腑六腑(滋养滋养脏脏腑及全身腑及全身组织组织).).卫卫:水水谷谷之之悍悍气气(性性慓慓悍悍滑滑疾疾)不不能能入入于于脉脉循循皮皮肤肤之之中中,分分肉肉之之间间(温温养养肌肌肤肤,御御抗抗外外邪邪),),薰薰于于肓膜肓膜,散于胸腹散于胸腹(温养胸腹腔中温养胸腹腔中脏脏腑腑).).18.(2)(2)荣荣卫卫与痹与痹证证的关系：的关系：“逆逆其其气气则则病病,从从其其气气则则愈愈,不不与与风风寒寒湿湿气气合合,故故不不为为痹痹”:荣荣卫卫运行正常运行正常,不不为为邪气痹阻邪气痹阻则则不致痹不致痹.提提示示:痹痹证证乃乃因因风风寒寒湿湿气气痹痹阻阻荣荣卫卫气气机机,致致荣荣卫卫气气运行失常而运行失常而产产生生(痹痹证证病机之一病机之一)意意义义:提提示示治治疗疗痹痹证证必必须须注注意意补补益益营营卫卫或或调调畅畅营营卫卫气机气机(行气活血行气活血).).例例:医医门门法法律律三三痹痹汤汤治治血血气气凝凝滞滞,手手足足拘拘挛挛,风风寒寒湿湿三三痹痹:参参 芪芪 归归 芎芎 芍芍 地地 杜杜仲仲 续续断断 防防风风 桂桂心心 细细辛辛 茯苓茯苓 秦艽秦艽 川牛膝川牛膝 独活独活 甘草甘草 姜姜 枣枣 4 4、痹痹证证的各种兼的各种兼证证的病机的病机 痹痹论论:痹痹痛痛者者,寒寒气气多多也也,有有寒寒故故痛痛也也.其其不不痛痛不不仁仁者者,病病久久入入深深,荣荣卫卫之之行行涩涩,经经络络时时疏疏,故故不不通通,皮皮肤肤不不荣荣,故故为为不不仁仁.其其寒寒者者,阳阳气气少少,阴阴气气多多,与与病病相相益益,故故寒寒也也.其其热热者者,阳阳气气多多,阴阴气气少少,病病气气胜胜,阳阳遭遭阴阴,故故为为痹痹热热.其其多多汗汗而而濡濡者者,此此其其逢逢湿湿甚甚也也,阳阳气气少少,阴阴气盛气盛,两气相感两气相感,故汗出而濡也故汗出而濡也.19.痹痹证证因因病理从化病理从化而出而出现现的各种兼的各种兼见见病候病候 痛痛:寒寒气气多多(寒寒邪邪偏偏胜胜、体体质质阳阳虚虚里里寒寒).).肢肢体体失失于于温煦温煦,气血凝滞不通气血凝滞不通,筋脉收引拘急筋脉收引拘急.不不痛痛不不仁仁:病病久久入入深深,荣荣卫卫衰衰少少,运运行行不不畅畅(经经络络空疏故不痛空疏故不痛;皮肤不皮肤不营营故不仁故不仁.病情更深重病情更深重)寒寒(形形寒寒畏畏冷冷):阳阳气气少少,阴阴气气多多(体体质质阳阳虚虚阴阴盛盛),与病与病(阴寒之邪阴寒之邪)相益相益.热热(痹痹热热):):阳阳气气多多,阴阴气气少少(体体质质阴阴虚虚阳阳盛盛),),病病气气胜胜,阳遭阴阳遭阴(受邪后阴不受邪后阴不胜胜阳阳,邪从阳化邪从阳化热热).).多多汗汗而而濡濡:阳阳气气少少,阴阴气气盛盛(体体质质阳阳虚虚阴阴盛盛,兼兼逢逢湿气盛湿气盛),),两气相感两气相感.临临床意床意义义：(1)(1)上上述述兼兼证证主主要要与与体体质质有有关关.后后世世除除风风、寒寒、湿湿三三痹痹外外,尚尚有有“热热痹痹”,”,其其病病机机是是感感受受风风寒寒湿湿邪邪后后,由由于于阳阳盛盛阴阴虚虚体体质质而而化化热热,而而非非感感受受热热邪邪,治治疗疗须须在在宣宣痹基痹基础础上清里上清里热热(如桂枝加白虎如桂枝加白虎汤汤).).(2)(2)痹痹证证后后期期疼疼痛痛不不显显而而麻麻木木加加重重,常常因因病病久久经经络络空疏空疏、营卫营卫虚衰所致虚衰所致,不一定是病情减不一定是病情减轻轻.20.5 5、痹痹证证的的针针治法治法则则 痹痹论论:以以针针治治之之奈奈何何?岐岐伯伯曰曰:五五藏藏有有俞俞,六六府府有合有合,循脉之分循脉之分,各有所各有所发发,各随其各随其过则过则病瘳也病瘳也.针针刺刺是是治治疗疗痹痹证证的的有有效效、常常用用方方法法,本本段段所所言言,为为痹痹证针证针刺治刺治疗疗的取穴依据的取穴依据:五五脏脏痹痹刺刺五五输输穴穴的的“俞俞穴穴”,”,六六腑腑痹痹刺刺“合合穴穴”,”,五五体体痹痹则则按按病病变变所所在在针针刺刺经经过过该该部部位位经经脉脉的的腧腧穴穴.(根据痹根据痹证证分分类类取穴取穴)根根据据病病变变所所属属脏脏腑腑取取其其五五输输穴穴中中的的俞俞、合合穴穴,并并根根据据病病变变部部位位取取行行经经该该部部的的经经脉脉的的腧腧穴穴.(.(整整体体取取穴穴与与局局部部取取穴穴配配合合.主主要要指指五五体体痹痹,例例:筋筋痹痹取取肝肝俞俞太太冲冲,若病若病变变位于下肢后位于下肢后侧侧,并可取并可取环环跳跳、承扶承扶、委中委中.).)21.病案病案举举例例 族族妇妇.右右臂臂痛痛不不能能举举,此此为为肢肢痹痹.用用舒舒筋筋汤汤:片片姜姜黄黄、当当归归、羌羌活活、炙炙草草、姜姜渣渣、海海桐桐皮皮,加加桂桂枝枝,四四五五服服渐渐瘳瘳.凡凡筋筋得得寒寒则则急急,得得热热则则纵纵,緛緛短短为为拘拘,弛弛张张为为痿痿.风风寒寒湿湿三三气气杂杂至至合合而而成成痹痹.风风胜胜为为行行痹痹,寒寒胜胜为为痛痛痹痹,胜胜湿湿为为着着痹痹,宜宜宣宣风风逐逐寒寒燥燥湿湿兼兼通通络络.如如臂臂痛痛,服服舒舒筋筋汤汤,必必腋腋下下漐漐漐漐汗汗出出,则则邪邪不不滞滞于于筋筋节节,而而拘拘急急舒舒矣矣.如如气气虚虚,加加参参芪芪,血血虚虚加加地地芍芍,肩肩背背加加羌羌活活、狗狗脊脊、鹿鹿胶胶,腰腰脊脊加加杜杜仲仲、独独活活、沙沙苑苑子子,臂臂指指加加姜姜黄黄、桂桂枝枝,骨骨节节加加油油松松节节、虎虎膝膝,下下部部加加牛牛膝膝、薏薏苡苡、五五加加皮皮、虎虎骨骨胫胫,经经络络加加桑桑寄寄生生、威威灵灵仙仙、钩钩藤藤.久久而而不不痊痊,必必有有湿湿痰痰败败血血瘀瘀滞滞经经络络,加加桂桂心心、胆胆星星、川川乌乌、地地龙龙、红红花花、桃仁以搜逐之桃仁以搜逐之.(类证类证治裁治裁)按按:本本案案颇颇类类现现代代医医学学所所言言之之肩肩周周炎炎,所所论论加加减减治治法法颇颇有参考价有参考价值值.22.王王.伤伤酒酒涉涉水水,湿湿袭袭阴阴络络,右右腿腿痹痹痛痛,由由髀髀骨骨直直至至委委中中穴穴.参参用用三三痹痹汤汤内内服服:桂桂心心、茯茯苓苓、牛牛膝膝、杜杜仲仲、白白术术、苍苍术术、当当归归、独独活活、桑桑枝枝煎煎汤汤,外外用用防防风风、桂桂枝枝、木木瓜瓜、当当归归、豨薟豨薟、葱白煎葱白煎汤汤薰洗薰洗,汗出汗出为为度度.夫夫湿湿痹痹重重著著,今今腿腿痛痛已已定定,痛痛移移膝膝胫胫,仍仍以以逐逐湿湿通通痹痹法法治治.川川乌乌、桂桂心心、独独活活、牛牛膝膝、虎虎骨骨胫胫、归归尾尾、没没药药,以以溺溺少少加加茯茯苓苓、车车前前子子.二二服服,兼兼用用洗洗药药,痛痛止止能能行行.数十日内戒酒肉数十日内戒酒肉风风冷冷劳动劳动.(类证类证治裁治裁）按按:本本证颇类证颇类坐骨神坐骨神经经痛痛,其治其治疗疗用用药药亦可亦可资资参考参考.23.友友人人何何镜镜澄澄之之爱爱人人,体体弱弱瘦瘦小小,气气血血不不充充,又又加加操操劳劳过过度度,风风湿湿乘乘虚虚袭袭人人经经隧隧,关关节节强强直直麻麻痹痹.窃窃风风湿湿成成痹痹,证证属属常常有有,但但脉脉象象乖乖异异,参参伍伍不不调调,十十余余至至或或二二十十余余至至一一止止,数数急急兼兼涩涩,在在似似促促似似结结之之间间,诊诊察察多多次次,脉脉均均如如是是.痹痹证证羁羁延延,久久而而不不愈愈,皮皮肉肉消消脱脱,肌肌肤肤少少泽泽,肘肘腕腕胫胫膝膝和和手手足足关关节节硬硬肿肿突突起起,隐隐约约显显红红色色,疼疼痛痛不不能能按按摩摩.盖盖寒寒已已化化热热,湿湿已已化化燥燥,风风燥燥风风热热相相搏搏.拟拟方方养养血血润润液液,沃沃燥燥撤撤热热,柔柔筋筋通通络络,侧侧重重清清通通而而不不用用温温通通,甚甚至至再再加加苦苦寒寒.方方用用:当当归归须须、桑桑寄寄生生各各三三钱钱,牛牛膝膝四四钱钱,地地龙龙三三钱钱,青青木木香香三三钱钱,鲜鲜石石菖菖蒲蒲一一钱钱,山山萸萸肉肉、地地骨骨皮皮各各三三钱钱,鳖鳖甲甲四四钱钱(代代犀犀角角用用),),胡胡黄黄连连八八分分.一一星星期期小小效效,二二星星期期痹痹痛痛显显著著解解缓缓,四四星星期期已愈其半已愈其半,两两阅阅月全愈月全愈.(冉雪峰医案冉雪峰医案)按按:本本证颇类现证颇类现代医学所言之代医学所言之类风类风湿性关湿性关节节炎炎.24.三三、痿痿证证病因病机及病因病机及“治痿独取阳明治痿独取阳明”素素问问痿痿论论专专篇篇讨讨论论痿痿证证,其其中中所所言言痿痿证证病病因因病病机机以以及及治治疗疗大大法法,成成为为后后世世治治疗疗该该病病得得指指导导理理论论.1 1、痿痿证证得病因病机得病因病机 五五藏藏使使人人痿痿,何何也也?岐岐伯伯对对曰曰:肺肺主主身身之之皮皮毛毛,心心主主身身之之血血脉脉,肝肝主主身身之之筋筋膜膜,脾脾主主身身之之肌肌肉肉,肾肾主主身身之之骨骨髓髓.故故肺肺热热叶叶焦焦,则则皮皮毛毛虚虚弱弱急急薄薄,著著则则生生痿痿躄躄也也.心心气气热热,则则下下脉脉厥厥而而上上,上上则则下下脉脉虚虚,虚虚则则生生脉脉痿痿,枢枢折折挈挈,胫胫纵纵而而不不任任地地也也.肝肝气气热热,则则胆胆泄泄口口苦苦,筋筋膜膜乾乾,筋筋膜膜乾乾则则筋筋急急而而挛挛,发发为为筋筋痿痿,脾脾气气热热,则则胃胃乾乾而而渴渴,肌肌肉肉不不仁仁,发发为为肉肉痿痿.肾肾气气热热,则则腰腰脊脊不不举举,骨骨枯枯而而髓髓减减,发为发为骨痿骨痿.肺肺者者,藏藏之之长长也也,为为心心之之盖盖也也,有有所所失失亡亡,所所求求不不得得,则则发发肺肺鸣鸣,鸣鸣则则肺肺热热叶叶焦焦.故故曰曰:五五藏藏因因肺肺热热叶叶焦焦,发发为为痿痿躄躄,此此之之谓谓也也.悲悲哀哀太太甚甚,则则胞胞络络绝绝,胞胞络络绝绝则则阳阳气气内内动动,发发则则心心下下崩崩,数数溲溲血血也也.故故本本病病曰曰:大大经经空虚空虚,发为发为肌痹肌痹,传为传为脉痿脉痿.思想无思想无穷穷,所愿不得所愿不得,意意25.淫淫于于外外,入入房房太太甚甚,宗宗筋筋弛弛纵纵,发发为为筋筋痿痿,及及为为白白淫淫.故故下下经经曰曰:筋筋痿痿者者,生生于于肝肝,使使内内也也.有有渐渐于于湿湿,以以水水为为事事,若若有有所所留留,居居处处伤伤湿湿,肌肌肉肉濡濡渍渍,痹痹而而不不仁仁,发发为为肉肉痿痿.故故下下经经曰曰:肉肉痿痿者者,得得之之湿湿地地也也.有有所所远远行行劳劳倦倦,逢逢大大热热而而渴渴,渴渴则则阳阳气气内内伐伐,内内伐伐则则热热舍舍于于肾肾,肾肾者者水水藏藏也也,今今水水不不胜胜火火,则则骨骨枯枯而而髓髓虚虚,故故足足不不任任身身,发为发为骨痿骨痿.故下故下经经曰曰:骨痿者骨痿者,生于大生于大热热也也.(1)(1)痿痿证证的基本病机的基本病机 五五脏脏使使人人痿痿:内内热热薰薰灼灼,致致五五脏脏精精气气耗耗损损,相相应应体表体表组织组织失养失养(五五脏脏精气滋养五体精气滋养五体)痿痿.“五五脏脏因肺因肺热热叶焦叶焦,发为发为痿躄痿躄”:”:生理生理:肺朝百脉肺朝百脉,输输布水谷精微于全身布水谷精微于全身脏脏腑腑组织组织 病病理理:肺肺热热叶叶焦焦输输布布功功能能失失常常五五脏脏得得不不到到水水谷谷滋滋养养阴阴精精亏亏少少所所主主五五体体失失养养四四肢肢痿痿软软,足足不不任地任地痿躄痿躄.痿痿证证因因内内热热薰薰灼灼,脏脏精精亏亏虚虚而而致致,病病变变部部位位虽虽在在体体表表,病根却在五病根却在五脏脏,病性属病性属虚虚证证、热证热证(与痹与痹证证不同不同处处)26.(2)(2)五痿五痿证证的病因病机及病候的病因病机及病候 痿躄痿躄 病病机机:情情志志过过激激(有有所所亡亡失失,所所求求不不得得)呼呼吸吸喘喘鸣鸣肺肺热热叶焦叶焦水谷精微不能布达肢体水谷精微不能布达肢体 病候病候:皮毛虚弱急薄皮毛虚弱急薄,两足痿两足痿软软不能任地不能任地.治治疗疗:清清热润热润燥燥,养肺益胃养肺益胃.如清燥救肺如清燥救肺汤汤.脉痿脉痿 病病机机:悲悲哀哀太太甚甚包包络络阻阻绝绝,阳阳气气内内动动心心气气热热(心心下崩下崩,数溲血数溲血)下脉厥逆而上下脉厥逆而上(心主血脉心主血脉)下脉虚下脉虚 病候病候:枢折挈枢折挈(关关节节弛弛纵纵不不举举),),胫纵胫纵不能任地不能任地.治治疗疗:张张氏氏医医通通四四物物汤汤加加牛牛膝膝、肉肉桂桂、黄黄柏柏、苍苍术术.类证类证治裁治裁用用铁铁粉丸粉丸 27.筋痿筋痿 病机病机:肝肝气气热热胆胆(汁汁)泄泄口口苦苦,筋筋膜膜失失养养而而干干枯枯(肝肝主主筋膜筋膜).).思思想想无无穷穷,所所愿愿不不得得,意意淫淫于于外外,入入房房太太甚甚宗宗筋弛筋弛纵纵.病候病候:筋急而筋急而挛挛.(.(肢体弛肢体弛纵纵不收不收)治治疗疗:类类证证治治裁裁治治筋筋痿痿用用补补血血荣荣筋筋丸丸;治治肝肝痿痿用紫葳用紫葳汤汤.亦可用虎潜丸加减亦可用虎潜丸加减.肉痿肉痿 病机病机:脾气脾气热热胃干而渴胃干而渴,肌肉失养肌肉失养(脾主肌肉脾主肌肉).).有有渐渐于湿于湿,以水以水为为事事,居居处处相湿相湿肌肉濡肌肉濡渍渍 病候病候:肌肉不仁肌肉不仁(痹而不仁痹而不仁).).治治疗疗:张张氏氏医医通通用用四四君君子子汤汤加加苍苍术术、黄黄柏柏、肉肉桂桂、黄黄芪芪,或或六六君君子子汤汤加加苍苍术术、黄黄柏柏、竹竹沥沥、姜姜汁汁,或或导导痰痰汤汤加楂加楂、曲曲、竹竹沥沥、姜汁姜汁.28.骨痿骨痿 病病机机:有有所所远远行行,逢逢大大热热而而渴渴阳阳气气内内伐伐,肾肾气气热热骨枯髓减骨枯髓减(肾肾主骨髓主骨髓).).病候病候:腰脊不腰脊不举举,足不任身足不任身.治治疗疗:类类证证治治裁裁用用金金刚刚丸丸,因因暑暑热热而而得得者者用用清清暑益气暑益气汤汤.五五痿痿证证的的病病机机说说明明:除除肺肺热热叶叶焦焦致致五五脏脏阴阴精精亏亏虚虚,肢肢体体组组织织失失养养而而生生痿痿躄躄外外,其其它它情情志志失失调调、劳劳倦倦过过度度或或湿湿热热浸浸淫淫等等,亦亦能能伤伤五五脏脏精精气气,致致相相应应体体表表组组织织失失养养,痿痿废废不用而不用而发发生痿生痿证证.29.2 2、治痿独取阳明治痿独取阳明 论论言言治治痿痿者者,独独取取阳阳明明何何也也?岐岐伯伯曰曰:阳阳明明者者五五藏藏六六府府之之海海,主主闰闰宗宗筋筋,宗宗筋筋主主束束骨骨而而利利机机关关也也.冲冲脉脉者者,经经脉脉之之海海也也.主主渗渗灌灌谿谿谷谷,与与阳阳明明合合于于宗宗筋筋,阴阴阳阳揔揔宗宗筋筋之之会会,会会于于气气街街,而而阳阳明明为为之之长长,皆皆属属于于带带脉脉,而而络络于于督督脉脉.故故阳阳明明虚虚,则则宗宗筋筋纵纵,带带脉脉不不引引,故故足足痿痿不不用用也也.帝帝曰曰:治治之之奈奈何何?岐岐伯伯曰曰:各各补补其其荥荥而而通通其其俞俞,调调其其虚虚实实,和和其其逆逆顺顺,筋筋脉脉骨骨肉肉,各各以以其其时时受受月月,则则病病已矣已矣.(1)(1)治痿独取阳明治痿独取阳明 阳明的生理功能及与阳明的生理功能及与脏脏腑腑、经络经络、宗筋的关系宗筋的关系 阳明阳明(胃胃)受受纳纳水谷水谷,化生精微化生精微,故故:为为五五脏脏六腑之海六腑之海五五脏脏阴精的来源阴精的来源 主主润润宗筋宗筋(宗筋主束骨而利机关宗筋主束骨而利机关)为为冲脉之冲脉之长长且揔宗筋之会且揔宗筋之会(冲冲为为血海血海)与冲脉同属于与冲脉同属于带带脉而脉而络络于督脉于督脉30.阳明与痿阳明与痿证证的关系：的关系：阳阳明明盛盛(胃胃受受纳纳消消化化功功能能正正常常)则则脏脏腑腑精精气气充充沛沛,五五体体得得养养而而强强健健,宗宗筋筋得得润润,冲冲脉脉盈盈满满,带带脉脉约约束束有有力而宗筋不弛力而宗筋不弛.阳阳明明虚虚则则五五脏脏精精气气亏亏虚虚,五五体体失失养养,肢肢体体弛弛纵纵痿痿软软无无力力;宗宗筋筋弛弛纵纵,带带脉脉不不引引而而筋筋骨骨松松弛弛,关关节节不不利利而足痿不用而足痿不用.医宗金医宗金鉴鉴:五痿皆因肺五痿皆因肺热热生生,阳明无虚不能成阳明无虚不能成.(2)(2)痿痿证证的治的治疗疗法法则则 治治痿痿独独取取阳阳明明:指指针针刺刺而而言言,但但其其原原理理同同样样适适用用于于药药物物治治疗疗:调调补补后后天天脾脾胃胃,滋滋其其化化源源,使使五五脏脏精精气气旺盛旺盛,气血津液充沛气血津液充沛,为为治痿治痿证证的原的原则则性方法性方法.各各补补其其荥荥而而通通其其俞俞,调调其其虚虚实实,和和其其顺顺逆逆:按按五五体体所所合合之之五五脏脏及及其其连连属属之之经经脉脉,分分经经论论治治.(.(亦亦指指针针法法,但但调补调补五五脏脏以养五体的原以养五体的原则则同同样样适用于适用于药药物治物治疗疗)各以其各以其时时受月受月:各以五各以五脏脏所主所主时时令季令季节节因因时时制宜制宜31.本篇理本篇理论对临论对临床的指床的指导导意意义义：1 1、提示了痿提示了痿证证不同于痹不同于痹证证的病机的病机、病候病候 痿痿证证 痹痹证证 相同相同:肢体功能障碍肢体功能障碍 不同不同:肢体痿肢体痿软软无力无力 肢体拘急肢体拘急,活活动动不便不便,疼痛疼痛 五五脏脏气气热热,阴精阴精亏亏虚而致虚而致 感受感受风风寒湿邪寒湿邪,邪气从外内邪气从外内 五体失养五体失养,痿痿废废不用不用,病机病机 侵侵,痹阻痹阻脏脏腑腑经络经络气血气血,属属 关关键键在五在五脏脏,由内及外由内及外,属属 实证实证(或或实实中挟虚中挟虚),),且常且常风风 虚虚证证(虚中挟虚中挟实实)、热证热证 寒湿三气兼挟寒湿三气兼挟为为病病.2 2、指出了痿指出了痿证证病机上与肺病机上与肺热热叶焦和阳明虚衰关系叶焦和阳明虚衰关系 痿痿证证基基本本病病机机:五五脏脏气气热热,阴阴精精亏亏虚虚,五五体体失失养养而而痿痿废废不用不用.肺肺朝朝百百脉脉,输输布布水水谷谷精精微微于于全全身身脏脏腑腑组组织织,故故“肺肺热热叶焦叶焦”所致之痿躄所致之痿躄最最为为多多见见.宗宗筋筋主主束束骨骨而而利利机机关关,而而阳阳明明又又主主润润宗宗筋筋,因因此此痿痿证证的另一病机是的另一病机是阳明虚衰阳明虚衰,宗筋失养而弛宗筋失养而弛纵纵.病候病候病病机机32.3 3、提出了提出了“治痿独取阳明治痿独取阳明”的治的治疗疗法法则则 论论痿痿证证病病机机着着重重“肺肺热热叶叶焦焦”,论论治治则则着着重重“独独取取阳阳明明”.盖盖肺肺热热叶叶焦焦,不不能能输输布布水水谷谷精精微微,是是五五脏脏气气热热、阴阴精精亏亏虚虚的的重重要要原原因因.治治痿痿独独取取阳阳明明则则因因其其为为后后天天之之本本,受受纳纳水水谷谷以以化化生生气气血血津津液液,滋滋养养脏脏腑腑组组织织.故故独独取取阳阳明明既既增增强强了了为为失失养养的的脏脏腑腑组组织织提提供供水水谷谷精精微微能能力力,亦亦能能解解决决肺肺热热叶叶焦焦问问题题.邓邓老老治治疗疗痿痿证证(重重症症肌肌无无力力)的的独独到到经经验验及及名名方方健健肌肌强强力力胶胶囊囊,正正是是对对这这一一理理论论的的创创造造性性运运用用.但但文文中中虽虽谓谓“独独取取阳阳明明”,”,又又指指出出要要分分证证论论治治和和因因时时制制宜宜,因因此此对对“独独取取阳阳明明”之之说说要灵活看待要灵活看待,不可呆板拘不可呆板拘执执.病案病案举举例例 汤汤,有有年年偏偏痿痿日日瘦瘦,色色苍苍脉脉数数,从从金金匮匮肺肺热热叶叶焦焦,则则生生痿痿躄躄论论(按按:非非金金匮匮之之论论):):玉玉竹竹、大大沙沙参参、地地骨骨皮皮、麦麦冬冬、桑桑叶叶、苦苦百百合合、甜甜杏杏仁仁.(.(临临证证指指南南医医案案痿痿）33.吴吴,雨雨湿湿泛泛潮潮外外来来,水水谷谷聚聚湿湿内内起起,两两因因相相凑凑,经经脉脉为为痹痹,始始病病继继以以疮疮痍痍,渐渐致致痿痿緛緛筋筋弛弛,气气隧隧不不用用,湿湿虽虽阻阻气气,而而热热蒸蒸烁烁及及筋筋骨骨,久久延延废废弃弃有有诸诸.大大豆豆黄黄卷卷、飞飞滑石滑石、杏仁杏仁、通草通草、木防己木防己.(.(临证临证指南医案指南医案）久久嗽嗽不不已已