脑卒中诊断与鉴别诊断.ppt

脑卒中诊断与鉴别诊断脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中（StrokeStroke）危、重、急）危、重、急）危、重、急）危、重、急 第一杀手，病中之第一杀手，病中之第一杀手，病中之第一杀手，病中之“最最最最”。起病起病起病起病最最最最快快快快 （秒、分、时）脑中地震（秒、分、时）脑中地震（秒、分、时）脑中地震（秒、分、时）脑中地震 发病率发病率发病率发病率最最最最高（高（高（高（120120180/10180/10万万万万/年）年）年）年）150150万万万万/年年年年 病死率病死率病死率病死率最最最最高（高（高（高（6060120/10120/10万万万万/年）年）年）年）130130万万万万/年年年年 致残率致残率致残率致残率最最最最高（高（高（高（75%75%重残重残重残重残4040）患病率患病率患病率患病率最最最最高（高（高（高（600600万万万万/现存）现存）现存）现存）康复康复康复康复最最最最慢慢慢慢 （月、年、终生）（月、年、终生）（月、年、终生）（月、年、终生）危害创伤危害创伤危害创伤危害创伤最最最最大（个人受罪、儿女受累、大（个人受罪、儿女受累、大（个人受罪、儿女受累、大（个人受罪、儿女受累、医保超费）医保超费）医保超费）医保超费）定定定定义义义义:Stroke Stroke 又又又又称称称称中中中中风风风风（apoplexyapoplexy）,脑脑脑脑血血血血管管管管意意意意外外外外 （Cerebrovascular accidentCerebrovascular accident）WTOWTO定定定定义义义义：急急急急性性性性血血血血管管管管源源源源性性性性神神神神经经经经功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，突突突突然然然然（数数数数秒秒秒秒内内内内）或或或或迅迅迅迅速速速速（数数数数小小小小时时时时内内内内）出出出出现现现现受受受受累累累累脑脑脑脑区区区区的的的的相相相相应症状和体征。应症状和体征。应症状和体征。应症状和体征。百百百百科科科科全全全全书书书书：指指指指一一一一组组组组起起起起病病病病急急急急骤骤骤骤的的的的脑脑脑脑部部部部血血血血液液液液循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍，常伴有神经系统局限性功能改变。常伴有神经系统局限性功能改变。常伴有神经系统局限性功能改变。常伴有神经系统局限性功能改变。高高高高等等等等教教教教材材材材：指指指指在在在在脑脑脑脑血血血血管管管管壁壁壁壁病病病病变变变变或或或或血血血血流流流流障障障障碍碍碍碍基基基基础础础础上上上上发发发发生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。分类分类（一）按功能缺失持续时间分：（一）按功能缺失持续时间分：短暂脑缺血发作（短暂脑缺血发作（短暂脑缺血发作（短暂脑缺血发作（TIATIA）：）：）：）：24H24H内恢复内恢复内恢复内恢复 可逆性缺血性神经功能缺失（可逆性缺血性神经功能缺失（可逆性缺血性神经功能缺失（可逆性缺血性神经功能缺失（RINDRIND）：）：）：）：3W3W内完全恢复内完全恢复内完全恢复内完全恢复 进行性卒中：起病进行性卒中：起病进行性卒中：起病进行性卒中：起病6H6H2W2W，症状体征仍逐渐加重，症状体征仍逐渐加重，症状体征仍逐渐加重，症状体征仍逐渐加重 完全性卒中：起病完全性卒中：起病完全性卒中：起病完全性卒中：起病6H6H内即达高峰内即达高峰内即达高峰内即达高峰（二）按严重程度分：（二）按严重程度分：小卒中（小卒中（小卒中（小卒中（minor strokeminor stroke）大卒中（大卒中（大卒中（大卒中（major strokemajor stroke）静息性卒中（静息性卒中（静息性卒中（静息性卒中（silent strokesilent stroke）（三）按病理性质分：1.1.缺血性卒中（脑梗死）缺血性卒中（脑梗死）缺血性卒中（脑梗死）缺血性卒中（脑梗死）（Ischemic strokeIschemic stroke）脑血栓（脑血栓（Thrombosis）脑栓塞（脑栓塞（Embolism）腔隙性（腔隙性（Lacunar infarction）2.出血性卒中出血性卒中(Hemorrhagic stroke)脑出血（脑出血（Crerbral Hemorrhage）蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage）3.混合性卒中混合性卒中（四）按脑部病损部位：（四）按脑部病损部位：（定位、定量、定范围）（定位、定量、定范围）（五）按血管病损部位（五）按血管病损部位：（颈动脉、椎动脉、大小分支）（颈动脉、椎动脉、大小分支）中国脑血管疾病分类（中国脑血管疾病分类（19951995）CCCDCCCD19951995一、短暂脑缺血发作一、短暂脑缺血发作一、短暂脑缺血发作一、短暂脑缺血发作（435435）（一）颈动脉系统（一）颈动脉系统（二）椎基底动脉系统（二）椎基底动脉系统二、脑卒中二、脑卒中二、脑卒中二、脑卒中（一）蛛网膜下腔出血（一）蛛网膜下腔出血（一）蛛网膜下腔出血（一）蛛网膜下腔出血（430430）1.1.动脉瘤破裂引起动脉瘤破裂引起 2.2.血管畸形血管畸形 3.3.颅内异常血管网症颅内异常血管网症 4.4.其他其他 5.5.原因不明原因不明（二）脑出血（二）脑出血（二）脑出血（二）脑出血（431431431431）1.1.高血压性脑出血高血压性脑出血2.2.脑血管畸形或动脉瘤出血脑血管畸形或动脉瘤出血3.3.继发于梗死的出血继发于梗死的出血4.4.肿瘤性出血肿瘤性出血5.5.血液病源性出血血液病源性出血6.6.淀粉样脑血管病出血淀粉样脑血管病出血7.7.动脉炎性出血动脉炎性出血8.8.药物性出血药物性出血9.9.其他其他10.10.原因不明原因不明（三）脑梗死（三）脑梗死1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死2.脑栓塞（434，1）（1）心源性 （2）动脉源性 （3）脂肪性 （4）其他3.腔隙性脑梗死4.颅内异常血管网症5.出血性脑梗死6.无症状性脑梗死7.其他8.原因不明三、椎基底动脉供血不足三、椎基底动脉供血不足四、脑血管性痴呆四、脑血管性痴呆五、高血压性脑病（五、高血压性脑病（437437 ）六、颅内动脉瘤（六、颅内动脉瘤（437437，3 3）（一）囊性动脉瘤（一）囊性动脉瘤（二）动脉硬化性动脉瘤（二）动脉硬化性动脉瘤（三）感染性动脉瘤（三）感染性动脉瘤（四）外伤性动脉瘤（四）外伤性动脉瘤（五）其他（五）其他七、颅内血管性畸形七、颅内血管性畸形（一）脑动静脉畸形（一）脑动静脉畸形（二）海绵状血管瘤（二）海绵状血管瘤（三）静脉血管畸形（三）静脉血管畸形（四）毛细血管畸形（四）毛细血管畸形（五）脑面血管瘤病（五）脑面血管瘤病（六）（六）GalenGalen静脉动脉瘤样畸形静脉动脉瘤样畸形（七）硬脑膜动静脉瘘（七）硬脑膜动静脉瘘（八）其他（八）其他八、脑动脉炎八、脑动脉炎（一）感染性动脉炎（一）感染性动脉炎（二）大动脉炎（主动脉弓综合症）（二）大动脉炎（主动脉弓综合症）（三）系统性红斑狼疮（三）系统性红斑狼疮（四）结节性多动脉炎（四）结节性多动脉炎（五）颞动脉炎（五）颞动脉炎（六）闭塞性血栓性脉管炎（六）闭塞性血栓性脉管炎（七）其他（七）其他九、其他动脉疾病（一）脑动脉盗血综合症（二）颅内异常血管网症（437，5）（三）动脉肌纤维发育不良（四）淀粉样血管病（五）夹层动脉瘤（六）其他十、颅内静脉、静脉窦血栓形成十、颅内静脉、静脉窦血栓形成（一）海绵窦血栓形成（一）海绵窦血栓形成（二）上矢状窦血栓行成（二）上矢状窦血栓行成（三）侧窦（横窦、乙状窦）血栓形成（三）侧窦（横窦、乙状窦）血栓形成（四）直窦血栓形成（四）直窦血栓形成十一、颅外段动、静脉疾病十一、颅外段动、静脉疾病（一）颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞（一）颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞（二）颈动脉扭曲（二）颈动脉扭曲（三）颈动脉、椎动脉动脉瘤（三）颈动脉、椎动脉动脉瘤（四）其他（四）其他中华神经科学会中华神经科学会 中华神经外科学会中华神经外科学会脑出血的诊断脑出血的诊断一、定因诊断：一、定因诊断：（一）外伤性脑出血（一）外伤性脑出血 脑挫裂后脑挫裂后（二）原发性（自发性）脑出血（二）原发性（自发性）脑出血1.1.高高血血压压性性脑脑出出血血（占占8080）“高高血血压压易易偏偏瘫瘫，常常量量血血压压保保平平安安”2.2.动脉瘤、血管畸形出血（青年）淀粉样变脑血管病（老年）动脉瘤、血管畸形出血（青年）淀粉样变脑血管病（老年）3.3.脑瘤卒中脑瘤卒中4.4.血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物二、定位诊断（临床）二、定位诊断（临床）8080在大脑半球，在大脑半球，2020在小脑、脑干。在小脑、脑干。好发部位为：好发部位为：好发部位为：好发部位为：壳核壳核 5555丘脑丘脑 1010尾状核头部尾状核头部 5 5脑叶脑叶 1010中桥脑中桥脑 1010小脑小脑 1010壳核出血最常见壳核出血最常见突然昏迷偏瘫痪突然昏迷偏瘫痪尿便失禁眼斜看尿便失禁眼斜看呼吸迫促脉搏慢呼吸迫促脉搏慢颜面潮红皮多汗颜面潮红皮多汗腰穿血性可诊断腰穿血性可诊断CTCT即刻明确诊断即刻明确诊断壳核出血丘脑出血 桥（中）脑出血病情险，高烧昏迷四桥（中）脑出血病情险，高烧昏迷四肢瘫（占脑干出血的肢瘫（占脑干出血的8080）小脑出血疼吐晕，共济失调伴眼震脑室铸型最糟糕，昏迷深且出现早，脑室铸型最糟糕，昏迷深且出现早，面红气粗瞳孔小，十之八九不易好面红气粗瞳孔小，十之八九不易好三、定量诊断：三、定量诊断：（一）方法（一）方法 1.Steina 1.Steina体积求和法体积求和法 2.2.碘水、硅酮血肿模型测量碘水、硅酮血肿模型测量 公式：公式：0.50.5 长长 宽宽 层面层面 3.3.多田氏公式：多田氏公式：T=T=/6/6 S S L Slice ThicknessL Slice Thickness（二）分（二）分级级幕上：幕上：幕上：幕上：小量小量30ml80ml80ml小脑半球：小脑半球：直径3cm（或15ml）以上应手术桥脑：桥脑：直径1.8cm（或5ml）以下预后尚好（层数）（层厚）四、定期诊断四、定期诊断（一）临床分期（一）临床分期临床分期临床分期临床分期临床分期神志神志神志神志体征体征体征体征基本清楚或嗜睡基本清楚或嗜睡基本清楚或嗜睡基本清楚或嗜睡轻瘫、语涩轻瘫、语涩轻瘫、语涩轻瘫、语涩朦胧、昏睡朦胧、昏睡朦胧、昏睡朦胧、昏睡不同程度偏瘫、失语、瞳孔不同程度偏瘫、失语、瞳孔不同程度偏瘫、失语、瞳孔不同程度偏瘫、失语、瞳孔等圆等圆等圆等圆浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷不全或完全偏瘫、瞳孔等大不全或完全偏瘫、瞳孔等大不全或完全偏瘫、瞳孔等大不全或完全偏瘫、瞳孔等大或轻度不等或轻度不等或轻度不等或轻度不等中度昏迷中度昏迷中度昏迷中度昏迷患侧瞳孔大、对侧全瘫，单患侧瞳孔大、对侧全瘫，单患侧瞳孔大、对侧全瘫，单患侧瞳孔大、对侧全瘫，单或双侧病理征阳性或双侧病理征阳性或双侧病理征阳性或双侧病理征阳性深昏迷深昏迷深昏迷深昏迷双瞳散大，去脑强直，双测双瞳散大，去脑强直，双测双瞳散大，去脑强直，双测双瞳散大，去脑强直，双测病理征阳性病理征阳性病理征阳性病理征阳性临床症状临床症状（二）（二）（二）（二）MRIMRI分期分期分期分期分期分期分期分期出血后时间出血后时间出血后时间出血后时间血肿成分血肿成分血肿成分血肿成分T1T1T2T2超极期超极期24h24hHboHbo2 2等等高高急性期急性期1-3d1-3dDHbDHb等等低低亚急性期亚急性期3-7d3-7dMHbMHb等等低低亚急晚期亚急晚期7-14d7-14dRbcRbc外外MHbMHb高高高高慢性期慢性期2w2w含铁血黄色素含铁血黄色素环环高高高高低环低环五、五、CT定型诊断定型诊断CTCT分分分分型型型型涉及内囊或涉及内囊或涉及内囊或涉及内囊或中央区中央区中央区中央区破入脑室破入脑室破入脑室破入脑室累犯中线累犯中线累犯中线累犯中线（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）有或无环池部分消）有或无环池部分消）有或无环池部分消）有或无环池部分消失失失失（）（）（）（）（）（）（）（）（）环池全部消失（）环池全部消失（）环池全部消失（）环池全部消失（）（）（）（）（+）双测）双测）双测）双测脑室扩大脑室扩大脑室扩大脑室扩大（）四叠体、环池（）四叠体、环池（）四叠体、环池（）四叠体、环池全部消失全部消失全部消失全部消失部位及部位及 征象征象六、定性诊断六、定性诊断脑出血诊断要点脑出血诊断要点脑出血诊断要点脑出血诊断要点 好好好好发发发发部部部部位位位位为为为为壳壳壳壳核核核核、丘丘丘丘脑脑脑脑、尾尾尾尾状状状状核核核核头头头头部部部部、中中中中脑脑脑脑、桥桥桥桥脑脑脑脑、小小小小脑脑脑脑、皮皮皮皮质质质质下下下下白白白白质质质质即即即即脑脑脑脑叶叶叶叶、脑脑脑脑室室室室及及及及其其其其他他他他。主主主主要要要要是是是是高高高高血血血血压压压压性性性性脑脑脑脑出出出出血血血血，也也也也包包包包括括括括其其其其他他他他病病病病因因因因的的的的非非非非外外外外伤伤伤伤脑脑脑脑内内内内出出出出血血血血。高高高高血血血血压压压压性性性性脑脑脑脑出出出出血血血血的的的的诊诊诊诊断断断断要点如下：要点如下：要点如下：要点如下：1.1.常于体力活动或情绪激动时发病。常于体力活动或情绪激动时发病。常于体力活动或情绪激动时发病。常于体力活动或情绪激动时发病。2.2.发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。3.3.病病病病情情情情进进进进展展展展迅迅迅迅速速速速，常常常常出出出出现现现现意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍、偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫和和和和其其其其他他他他神神神神经经经经系系系系 统局灶症状。统局灶症状。统局灶症状。统局灶症状。4.4.多有高血压病史。多有高血压病史。多有高血压病史。多有高血压病史。5.CT 5.CT应作为首选检查。应作为首选检查。应作为首选检查。应作为首选检查。6.6.腰穿脑脊液多含有血和压力增高（腰穿脑脊液多含有血和压力增高（腰穿脑脊液多含有血和压力增高（腰穿脑脊液多含有血和压力增高（8080）。）。）。）。七、临床表现与病理变化的关系七、临床表现与病理变化的关系高血压高血压+动脉硬化动脉硬化突然血压骤升突然血压骤升情绪情绪激动激动剧烈剧烈运动运动发病发病白天白天常见常见脑实质血管破裂脑实质血管破裂急剧发病急剧发病脑出血脑出血血液渗挤入脑实质血液渗挤入脑实质昏迷昏迷破破入入脑脑室室或或脑脑表表面面蛛蛛网网膜膜下下腔腔脑血循障碍脑血循障碍脑组织破坏受压脑组织破坏受压失语失语局限性神经体征瘫痪局限性神经体征瘫痪局部血肿局部血肿脑水肿脑水肿脑组织缺氧脑组织缺氧颅高压颅高压头痛呕吐头痛呕吐刺激下丘脑刺激下丘脑发烧、血糖升高、发烧、血糖升高、白细胞增高、白细胞增高、BUN升高升高压迫脑干压迫脑干 脑疝脑疝脑机能障碍脑机能障碍眼球浮动眼球浮动瞳孔变化、去脑强直瞳孔变化、去脑强直继发蛛网膜下腔出血继发蛛网膜下腔出血脑膜刺激征脑膜刺激征脑出血致死（残）的恶性循环脑出血致死（残）的恶性循环高血压高血压+动脉硬化脉硬化脑血管破裂脑血管破裂脑内血肿脑内血肿脑实质破坏脑实质破坏周围脑组织水肿周围脑组织水肿高颅压高颅压脑疝脑疝昏迷昏迷抽搐抽搐缺氧缺氧并并发发症症肺、尿道感染肺、尿道感染水、电解质紊乱水、电解质紊乱多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭压迫脑干压迫脑干下丘脑刺激下丘脑刺激高烧高烧呕血呕血中枢性肺水肿中枢性肺水肿中枢呼吸循环衰竭中枢呼吸循环衰竭致残致残死亡死亡年龄大有高血压年龄大有高血压年龄大有高血压年龄大有高血压白天二动病急发白天二动病急发白天二动病急发白天二动病急发昏迷瘫痪高颅压昏迷瘫痪高颅压昏迷瘫痪高颅压昏迷瘫痪高颅压腰穿血性为继发腰穿血性为继发腰穿血性为继发腰穿血性为继发突然发病突然发病急剧转变急剧转变血压升高血压升高昏迷偏瘫昏迷偏瘫语言失利语言失利口角歪斜口角歪斜八、出血状态判断八、出血状态判断1.1.脑脑脑脑出出出出血血血血后后后后继继继继续续续续出出出出血血血血：指指指指脑脑脑脑出出出出血血血血不不不不断断断断发发发发展展展展，在在在在一一一一段段段段时时时时间间间间内内内内（24h24h内内内内活活活活动动动动）血血血血液液液液持持持持续续续续从从从从血血血血管管管管内内内内渗渗渗渗漏漏漏漏的的的的过过过过程程程程。血血血血肿肿肿肿体体体体积积积积超超超超过过过过3333即即即即可可可可诊诊诊诊断断断断。多多多多见见见见于于于于血血血血肿肿肿肿不不不不规规规规则则则则，血血血血肿肿肿肿近近近近脑脑脑脑室室室室，嗜酒者。嗜酒者。嗜酒者。嗜酒者。2.2.脑出血再出血：脑出血再出血：脑出血再出血：脑出血再出血：指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。3.3.血肿吸收速度：血肿吸收速度：血肿吸收速度：血肿吸收速度：幕上血肿吸收幕上血肿吸收幕上血肿吸收幕上血肿吸收 0.80.81.2ml/d1.2ml/d 脑室出血：脑室出血：脑室出血：脑室出血：10d 10d 左右（非梗阻性）左右（非梗阻性）左右（非梗阻性）左右（非梗阻性）SAHSAH（继继继继发发发发性性性性）：6 69h 9h 可可可可见见见见血血血血性性性性脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液，半月可黄变。半月可黄变。半月可黄变。半月可黄变。蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH）（Subarachnoid Hemorrhage）主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。诊断要点：诊断要点：1.1.1.1.发病急骤。发病急骤。发病急骤。发病急骤。2.2.2.2.常伴剧烈头痛、呕吐。常伴剧烈头痛、呕吐。常伴剧烈头痛、呕吐。常伴剧烈头痛、呕吐。3.3.3.3.一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。4.4.4.4.多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体体体体 征。征。征。征。5.5.5.5.腰穿脑脊液呈血性。腰穿脑脊液呈血性。腰穿脑脊液呈血性。腰穿脑脊液呈血性。6.CT 6.CT 6.CT 6.CT应作为首选检查。应作为首选检查。应作为首选检查。应作为首选检查。7.7.7.7.全脑血管造影可帮助明确病因。全脑血管造影可帮助明确病因。全脑血管造影可帮助明确病因。全脑血管造影可帮助明确病因。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 （SAHSAH）蛛膜下腔出血症蛛膜下腔出血症蛛膜下腔出血症蛛膜下腔出血症中年骤发头痛重中年骤发头痛重中年骤发头痛重中年骤发头痛重脑膜刺激颈项强脑膜刺激颈项强脑膜刺激颈项强脑膜刺激颈项强腰穿压高均血性腰穿压高均血性腰穿压高均血性腰穿压高均血性脑梗死诊断脑梗死诊断脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死（Cerebral InfarctionCerebral Infarction）是指脑部血液循环障碍，）是指脑部血液循环障碍，）是指脑部血液循环障碍，）是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化而言。（占脑卒中的生坏死软化而言。（占脑卒中的生坏死软化而言。（占脑卒中的生坏死软化而言。（占脑卒中的7575）临床常见的有：临床常见的有：临床常见的有：临床常见的有：脑血栓形成（脑血栓形成（脑血栓形成（脑血栓形成（ThrombosisThrombosis）脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞 （EmbolismEmbolism）分水岭梗死（分水岭梗死（分水岭梗死（分水岭梗死（Cerebral Watershed infarctionCerebral Watershed infarction）腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死（Lacunal InfarctionLacunal Infarction）出血性梗死（出血性梗死（出血性梗死（出血性梗死（Hemorrhagic Cerebral infarctionHemorrhagic Cerebral infarction）无症状脑梗死无症状脑梗死无症状脑梗死无症状脑梗死一、脑梗死的发病机理一、脑梗死的发病机理心脏病附壁血栓动脉粥样斑块心脏病附壁血栓动脉粥样斑块血管内膜粗糙管腔狭窄畸形血管内膜粗糙管腔狭窄畸形+诱因诱因血流慢血流慢血压低血压低心率慢心率慢粘度大粘度大凝血块凝血块休休息息 夜夜晚晚血管闭塞血管闭塞脑栓塞脑栓塞脑血栓形成脑血栓形成或或栓栓子子脱脱落落立立即即数数小小时时脑梗死脑梗死，水肿，水肿（溶解破裂）（沿管腔逆/顺发展）脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧变性、坏死变性、坏死代谢下降代谢下降脑软化脑软化脑机能障碍脑机能障碍定位体征定位体征二、脑梗死的诊断要点二、脑梗死的诊断要点1.1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（1 1）常于安静状态下发病。）常于安静状态下发病。）常于安静状态下发病。）常于安静状态下发病。（2 2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。）大多数发病时无明显头痛和呕吐。）大多数发病时无明显头痛和呕吐。）大多数发病时无明显头痛和呕吐。（3 3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。（4 4）一般发病后）一般发病后）一般发病后）一般发病后1 12d2d内意识清楚或轻度障碍。内意识清楚或轻度障碍。内意识清楚或轻度障碍。内意识清楚或轻度障碍。（5 5）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体征。征。征。征。（6 6）应作）应作）应作）应作CTCT或或或或MRIMRI检查。检查。检查。检查。（7 7）腰穿脑脊液一般不应含血。）腰穿脑脊液一般不应含血。）腰穿脑脊液一般不应含血。）腰穿脑脊液一般不应含血。2.2.2.2.脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞（1 1）多为急骤发病。）多为急骤发病。）多为急骤发病。）多为急骤发病。（2 2）多数无前驱症状。）多数无前驱症状。）多数无前驱症状。）多数无前驱症状。（3 3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。（4 4）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体征。征。征。征。（5 5）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。梗死。梗死。梗死。（6 6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。3.3.3.3.腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死（1 1）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。病。病。病。（2 2）多无意识障碍。）多无意识障碍。）多无意识障碍。）多无意识障碍。（3 3）应进行）应进行）应进行）应进行CTCT或或或或MRIMRI检查，以明确诊断。检查，以明确诊断。检查，以明确诊断。检查，以明确诊断。（4 4）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全手笨拙综合动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全手笨拙综合动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全手笨拙综合动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全手笨拙综合症或感觉运动性卒中等。症或感觉运动性卒中等。症或感觉运动性卒中等。症或感觉运动性卒中等。（5 5）腰穿脑脊液无红细胞。）腰穿脑脊液无红细胞。）腰穿脑脊液无红细胞。）腰穿脑脊液无红细胞。4.4.4.4.无症状性脑梗死无症状性脑梗死无症状性脑梗死无症状性脑梗死 为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。三、脑梗死的分型三、脑梗死的分型 必要性：必要性：必要性：必要性：为溶栓复流治疗：血栓栓塞为溶栓复流治疗：血栓栓塞为溶栓复流治疗：血栓栓塞为溶栓复流治疗：血栓栓塞血管闭塞血管闭塞血管闭塞血管闭塞3 36h6h（时间窗）内复流，梗塞灶的半暗带（时间窗）内复流，梗塞灶的半暗带（时间窗）内复流，梗塞灶的半暗带（时间窗）内复流，梗塞灶的半暗带（PenunnbraPenunnbra）可挽救。窗外复流致再灌流损伤，继可挽救。窗外复流致再灌流损伤，继可挽救。窗外复流致再灌流损伤，继可挽救。窗外复流致再灌流损伤，继发出血、水肿。脑保护是治疗成功的基本保证。为了发出血、水肿。脑保护是治疗成功的基本保证。为了发出血、水肿。脑保护是治疗成功的基本保证。为了发出血、水肿。脑保护是治疗成功的基本保证。为了药物临床评价，必须分出亚型。药物临床评价，必须分出亚型。药物临床评价，必须分出亚型。药物临床评价，必须分出亚型。（一）美国分型：（一）美国分型：（一）美国分型：（一）美国分型：1.1.发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 栓塞栓塞栓塞栓塞 血流动力学血流动力学血流动力学血流动力学2.2.2.2.病因病理：病因病理：病因病理：病因病理：动脉血栓性动脉血栓性动脉血栓性动脉血栓性 心源性心源性心源性心源性 腔隙性腔隙性腔隙性腔隙性3.3.3.3.临床综合症临床综合症临床综合症临床综合症（由闭塞血管位置决定）（由闭塞血管位置决定）（由闭塞血管位置决定）（由闭塞血管位置决定）颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉 MCA MCA MCA MCA 大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉 椎基底动脉系统：椎动脉、基底动脉、大脑后动脉椎基底动脉系统：椎动脉、基底动脉、大脑后动脉椎基底动脉系统：椎动脉、基底动脉、大脑后动脉椎基底动脉系统：椎动脉、基底动脉、大脑后动脉（二）（二）（二）（二）OCSPOCSPOCSPOCSP分型：分型：分型：分型：英英英英国国国国Bamford1991Bamford1991年年年年提提提提出出出出：最最最最大大大大优优优优点点点点是是是是不不不不依依依依赖赖赖赖辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查（无无无无CTCT基基基基层层层层或或或或CTCT、MRIMRI无无无无表表表表现现现现），只只只只根根根根据据据据临临临临床床床床表表表表现现现现（全全全全脑脑脑脑症症症症状或局灶脑损害症状）迅速分型。状或局灶脑损害症状）迅速分型。状或局灶脑损害症状）迅速分型。状或局灶脑损害症状）迅速分型。1.1.全全全全前前前前循循循循环环环环梗梗梗梗死死死死（TACITACI）：表表表表现现现现为为为为三三三三联联联联征征征征（完完完完全全全全大大大大脑脑脑脑中中中中动动动动脉脉脉脉综综综综合合合合 症症症症表表表表现现现现）：大大大大脑脑脑脑较较较较高高高高级级级级神神神神经经经经活活活活动动动动障障障障碍碍碍碍 同同同同向向向向偏偏偏偏盲盲盲盲 偏偏偏偏身身身身运运运运动动动动和和和和/或或或或感感感感觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍。多多多多为为为为MCAMCA主主主主干干干干，少少少少为为为为颈颈颈颈内内内内动动动动脉脉脉脉虹虹虹虹吸吸吸吸段段段段闭闭闭闭塞塞塞塞致大片脑梗死。致大片脑梗死。致大片脑梗死。致大片脑梗死。2.2.部部部部分分分分前前前前循循循循环环环环梗梗梗梗死死死死（PACIPACI）：TACITACI中中中中2 2个个个个或或或或只只只只有有有有高高高高级级级级神神神神经经经经活活活活动动动动障障障障碍碍碍碍，或或或或感感感感觉觉觉觉运运运运动动动动比比比比较较较较局局局局限限限限。（MCAMCA远远远远段段段段主主主主干干干干、各各各各分分分分支支支支，大大大大脑脑脑脑前动脉及分支梗塞致中小梗死）前动脉及分支梗塞致中小梗死）前动脉及分支梗塞致中小梗死）前动脉及分支梗塞致中小梗死）3.3.后后后后循循循循环环环环梗梗梗梗死死死死（POCIPOCI）：表表表表现现现现各各各各种种种种程程程程度度度度的的的的椎椎椎椎基基基基底底底底动动动动脉脉脉脉综综综综合合合合症症症症。可有椎基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。可有椎基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。可有椎基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。可有椎基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4.4.腔腔腔腔隙隙隙隙性性性性脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死（LACILACI）：表表表表现现现现为为为为腔腔腔腔隙隙隙隙综综综综合合合合症症症症。大大大大多多多多是是是是基基基基底底底底节节节节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。OCSPOCSPOCSPOCSP分型血管堵塞部位与梗死灶在分型血管堵塞部位与梗死灶在分型血管堵塞部位与梗死灶在分型血管堵塞部位与梗死灶在CTCTCTCT中的位置中的位置中的位置中的位置a 正常正常b PACI皮层梗死（部分前循环梗死）皮层梗死（部分前循环梗死）C TACI 大脑中动脉供血区完全梗死大脑中动脉供血区完全梗死d LACI 腔隙脑梗死腔隙脑梗死e PACI 基底节梗死基底节梗死（三）（三）（三）（三）CTCTCTCT分型（分型（分型（分型（解剖部位解剖部位解剖部位解剖部位）大脑梗死大脑梗死大脑梗死大脑梗死小脑梗死小脑梗死小脑梗死小脑梗死脑干梗死脑干梗死脑干梗死脑干梗死大梗死：超过一个脑叶，大梗死：超过一个脑叶，5cm以上以上中梗死：中梗死：3.15cm小梗死：小梗死：1.63.0cm腔隙性梗死：腔隙性梗死：1.5cm以下以下多发性梗死：多个中小及腔隙性梗死多发性梗死：多个中小及腔隙性梗死（四）脑梗死的临床分期（四）脑梗死的临床分期（四）脑梗死的临床分期（四）脑梗死的临床分期 典型的脑梗死主要是大、中梗死（典型的脑梗死主要是大、中梗死（典型的脑梗死主要是大、中梗死（典型的脑梗死主要是大、中梗死（TACITACI、部分、部分、部分、部分POCIPOCI、PAVIPAVI）分为三期：）分为三期：）分为三期：）分为三期：1.1.急性期：急性期：急性期：急性期：30 d 6 Months 6 Months脑卒中的鉴别诊断总结脑卒中的鉴别诊断总结续下表续下表脑血管病鉴别诊断要点脑血管病鉴别诊断要点脑出血脑出血年龄大，血压高白天二动病急发昏迷瘫痪高颅压面红多汗四增加主侧出血成哑巴腰穿血性为继发 脑梗死脑梗死脑梗死，起病缓发病经常在夜晚神志清楚伴偏瘫舌歪口斜唇沟浅腰穿无血CT暗老年A硬化最常见蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血症中年骤发头痛重脑膜刺激颈项硬腰穿压高均血性脑栓塞脑栓塞脑栓塞，病最急风心房颤为前提瘫痪抽搐伴昏迷发病多件青年人颅颅颅颅内内内内占占占占位位位位性性性性病病病病变变变变：颅颅内内肿肿瘤瘤、脓脓肿肿、硬硬膜膜下下血血肿肿均均有有局局灶灶性性脑脑损损害害，病病程程慢慢，有有感感染染、外外伤伤史史，有有助鉴别，而助鉴别，而CTCT、MRIMRI、脑脊液可明确鉴别。、脑脊液可明确鉴别。意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍昏昏昏昏迷迷迷迷的的的的鉴鉴鉴鉴别别别别：内内科科系系统统疾疾病病、糖糖尿尿病病酮酮症症、低低血血糖糖、肝肝昏昏迷迷、尿尿毒毒症症、药药物物中中毒毒、急急性性酒酒精精中中毒毒、一一氧氧化化碳碳中中毒毒。发发现现定定位位体体征征（共共同同凝凝视视、瞳瞳孔孔不不等等、一一侧侧面面部部船船帆帆征征、扬扬鞭鞭征征、肯肯尼尼迪迪征征等）应考虑脑出血。等）应考虑脑出血。