呼吸衰竭临床诊治.ppt

呼吸衰竭呼吸衰竭 梅河口市新华医院1.呼吸衰竭呼吸衰竭 定定义(definition)各种原因引起的肺通气和各种原因引起的肺通气和(或或)换气功能气功能严重障碍重障碍,以致在静息状以致在静息状态下亦不能下亦不能维持足持足够的气体交的气体交换,导致低氧血症伴致低氧血症伴(或不伴或不伴)高高碳酸血症碳酸血症,进而引起一系列病理生理改而引起一系列病理生理改变和和相相应临床表床表现的的综合症。称呼吸衰竭合症。称呼吸衰竭(简称称呼衰呼衰)。明确明确诊断有断有赖于血气分析。于血气分析。2.诊断呼衰的血气断呼衰的血气标准：准：在海平面、静息状在海平面、静息状态、吸入一个大气、吸入一个大气压空空气、排除心内解剖分流和原气、排除心内解剖分流和原发于心排血量降于心排血量降低等因素条件下低等因素条件下 动脉血氧分脉血氧分压 PaO260mmHg（6.65KPa3.呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因1.呼吸道阻塞性病呼吸道阻塞性病变2.肺肺组织病病变 3.肺血管疾病肺血管疾病 4.胸廓胸膜病胸廓胸膜病变5.神神经中枢及其中枢及其传导系系统和呼吸肌疾患和呼吸肌疾患4.呼吸衰竭的分呼吸衰竭的分类一、按病程分类急性：呼吸功能原来正常，由突发原因引起的通气或换气功能损害，在几小时或几天内迅速发生呼吸衰竭表现，机体失代偿很快发生，如溺水、电击、药物中毒、吸入毒气、ARDS（最常见）。慢性：COPD等慢性呼吸系统疾病，呼吸功能的损害逐渐加重，机体有一定代偿能力，在感染等条件下出现严重缺O2及CO2潴留的表现，失代偿性慢性呼衰5.6.二、病理生理改二、病理生理改变及及发生机理生机理 主要病理生理改主要病理生理改变缺缺O2和和CO2潴留潴留发生机制：生机制：1 肺泡通气不足肺泡通气不足 2 弥散障碍弥散障碍 3 通气通气/血流（血流（V/Q)比例失比例失调4 氧耗量增加氧耗量增加 5 肺内肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加7.（一）（一）肺泡通气不足肺泡通气不足 指指指指单单位位位位时间时间内内内内进进入肺泡的新入肺泡的新入肺泡的新入肺泡的新鲜鲜气体量减少气体量减少气体量减少气体量减少,导导致致致致体内体内体内体内COCO2 2潴留和低氧血症。可用以下两公式潴留和低氧血症。可用以下两公式潴留和低氧血症。可用以下两公式潴留和低氧血症。可用以下两公式说说明：明：明：明：P PAAOO2 20.863VCO0.863VCO2 2/V/VAA CO CO2 2产产量量量量(VCOVCO2 2 )是常数是常数是常数是常数,肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量(V VAA)与肺泡与肺泡与肺泡与肺泡COCO2 2分分分分压压(P PAAOO2 2)呈反比关系。呈反比关系。呈反比关系。呈反比关系。8.当当当当V VAA下降，下降，下降，下降，导导致致致致P Pa aCOCO2 2升高后，必然引起相升高后，必然引起相升高后，必然引起相升高后，必然引起相应应的的的的P Pa aOO2 2 下降以下降以下降以下降以下公式可下公式可下公式可下公式可说说明：明：明：明：注：注：PAO2 肺泡气氧分肺泡气氧分压 FiO2 吸入气氧吸入气氧浓 PB 大气大气压 PH2O 水蒸气水蒸气压 R 呼吸交呼吸交换比率比率9.肺泡通气不足肺泡通气不足发生机理生机理10.（二）弥散障碍（二）弥散障碍-主要影响氧的交主要影响氧的交换 弥散障碍主要影响氧的交弥散障碍主要影响氧的交换,因因为CO2弥散能力比弥散能力比O2大大20倍，且弥散倍，且弥散时间仅需需0.13s(0.25-0.3s)肺气肺气肿肺泡破坏肺泡破坏 弥散面弥散面积 广泛肺广泛肺组织破坏破坏纤维化化 间质肺水肺水肿肺泡渗出物增多肺泡渗出物增多肺泡膜厚度肺泡膜厚度 肺泡膜通透性肺泡膜通透性低氧血症低氧血症气体气体弥散弥散能力能力11.（三）通气（三）通气/血流（血流（V/Q)比例失比例失调 维持正常气体（持正常气体（O2、CO2)交交换，肺泡通气，肺泡通气和血流灌注比例（和血流灌注比例（V/Q)必必须协调12.正常肺泡通气正常肺泡通气 4升升/min 心排血量心排血量 5升升/min 保持保持V/Q 0.8比例比例,肺可肺可获得最大得最大换气效率气效率V/Q=0.8(4/5)13.COPD肺气肺气肿 V/Q失失调机理机理肺气肺气肿部分肺区部分肺区肺泡壁破坏、融合肺泡壁破坏、融合-血管床血管床 肺肺泡充气泡充气过度度-毛毛细血管受血管受压 毛毛细血管炎血管炎-管壁增厚、管壁增厚、闭塞塞气道阻塞气道阻塞 肺泡陷肺泡陷闭血流灌注不足血流灌注不足 V/Q0.8 无效通气（死腔通气无效通气（死腔通气)通气不足通气不足 V/Q0.8 相当于相当于A-V分流）分流）14.V/Q失失调主要影响主要影响O2 、无无CO2 原因原因 1.A.V.氧分氧分压差（差（59mmHg）比比CO2分分压差差（5.9mmHg）大大10倍倍.2.氧离曲氧离曲线S形已达平台，无法多形已达平台，无法多带O2，而而CO2解离曲解离曲线呈直呈直线.15.16.（四）肺内（四）肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加 肺肺动脉内的静脉血未脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，氧合直接流入肺静脉，导致致PaO2 分流量大分流量大时，高，高浓度吸氧治度吸氧治疗仍无效（仍无效（ARDS）实际上是通气血流比例失上是通气血流比例失调的特例的特例 17.（五）氧耗量（五）氧耗量氧耗量增加是呼吸功氧耗量增加是呼吸功能不全能不全时加重缺氧的原因之一加重缺氧的原因之一 缺氧缺氧缺氧缺氧 加重加重加重加重发热寒寒颤 抽搐抽搐 呼吸困呼吸困难机体耗氧量18.总结：各型呼衰的主要病理生理学基础型呼衰型呼衰 V/Q比例失比例失调(主要主要)右右 左肺内分流左肺内分流（ARDS）弥散障碍弥散障碍型呼衰型呼衰 有效肺泡通气不足有效肺泡通气不足(主要主要)V/Q比例失比例失调 19.缺缺O2和和CO2潴留潴留对机体器官功能的影响机体器官功能的影响1 1对中枢神中枢神经的影响的影响 2 2对心心脏.循循环的影响的影响 3 3对呼吸的影响呼吸的影响 4 4对肝肝肾和造血系和造血系统影响影响 5 5对酸碱平衡和酸碱平衡和电解解质的影响的影响20.（一）缺缺O2和和CO2潴留潴留对中枢神中枢神经的影响的影响早期早期轻度缺度缺O2 及及CO2潴留潴留 脑血管血管扩张、血流量、血流量 中枢中枢兴奋 21.晚期晚期重度缺重度缺O2及及CO2潴留并酸中毒潴留并酸中毒1)脑血管血管N麻痹、血管内皮麻痹、血管内皮损伤-血管通透性血管通透性 脑间质水水肿-颅内高内高压-血管受血管受压缺血缺缺血缺O2、脑疝形成疝形成(2)红细胞胞ATP生成生成 -Na+-K+泵障碍障碍-细胞内胞内Na+、H2O -脑细胞水胞水肿 (3)抑制性神抑制性神经递质(氨基丁酸氨基丁酸)生成生成 -神神经功能紊乱功能紊乱22.缺缺O2PaO260mmHg-注意力不集中、智力和注意力不集中、智力和视力力轻度减退度减退 PaO240-50mmHg-头痛、不安、定向痛、不安、定向与与记忆力障碍、精神力障碍、精神错乱、嗜睡乱、嗜睡PaO230mmHg-神智神智丧失失;昏迷昏迷 PaO220mmHg-不可逆不可逆转的的脑细胞胞损伤23.CO2潴留潴留轻度度-皮皮层下刺激加下刺激加强、中枢、中枢兴奋 重度重度-脑脊液脊液H+-影响影响脑细胞代胞代谢、兴奋、头痛、痛、晕、烦躁不安、言躁不安、言语不清、精神不清、精神错乱、扑翼震乱、扑翼震颤、嗜睡、昏迷、抽搐。、嗜睡、昏迷、抽搐。24.（二）缺（二）缺O2对心血管、循心血管、循环的影响的影响25.26.（四）（四）对肝肝肾和造血系和造血系统的影响的影响刺激刺激刺激刺激肾肾小球旁小球旁小球旁小球旁细细胞胞胞胞RBCRBC生成素生成素生成素生成素 骨髓造血骨髓造血骨髓造血骨髓造血RBCRBC缺氧缺氧缺氧缺氧肝肝肾功能降低功能降低转氨氨酶 氮氮质血症血症27.（五）（五）对酸碱平衡和酸碱平衡和电解解质的影响的影响缺氧、缺氧、缺氧、缺氧、CO CO 2 2潴留、感染、休克、潴留、感染、休克、潴留、感染、休克、潴留、感染、休克、肾肾功能下降、利尿功能下降、利尿功能下降、利尿功能下降、利尿剂应剂应用及其他治用及其他治用及其他治用及其他治疗疗措施措施措施措施应应用不当可致酸碱平衡紊乱。用不当可致酸碱平衡紊乱。用不当可致酸碱平衡紊乱。用不当可致酸碱平衡紊乱。酸碱失衡与酸碱失衡与酸碱失衡与酸碱失衡与电电解解解解质质代代代代谢谢密切相关密切相关密切相关密切相关,酸碱失衡出酸碱失衡出酸碱失衡出酸碱失衡出现现,必必必必然影响离子交然影响离子交然影响离子交然影响离子交换换、排泄及重吸收、排泄及重吸收、排泄及重吸收、排泄及重吸收过过程程程程,造成造成造成造成电电解解解解质质紊紊紊紊乱。乱。乱。乱。常常常常见见呼酸、呼酸呼酸、呼酸呼酸、呼酸呼酸、呼酸+代酸、呼酸代酸、呼酸代酸、呼酸代酸、呼酸+代碱、高代碱、高代碱、高代碱、高 k k+低低低低ClCl-。28.三、三、临床表床表现（一）呼吸困（一）呼吸困难(最主要最主要)呼吸不呼吸不畅、费劲、辅助呼吸肌参与呼助呼吸肌参与呼 吸吸,主主观点点头或抬肩呼吸、呼气延或抬肩呼吸、呼气延长 呼吸呼吸频率、率、节律、幅度改律、幅度改变,呼吸浅快、呼吸浅快、严重重者者变浅、慢出浅、慢出现潮式呼吸潮式呼吸间停或抽泣停或抽泣样呼吸呼吸29.三、三、临床表床表现（二）（二）发绀(最主要最主要)皮肤、粘膜紫皮肤、粘膜紫绀,以口唇、指甲明以口唇、指甲明显 血中血中还原血原血红蛋白蛋白5g%缺氧表缺氧表现,但缺氧不一定有紫但缺氧不一定有紫绀,紫紫绀不一定不一定缺氧缺氧30.三、三、临床表床表现（三）精神（三）精神 神神经症状症状 肺性肺性脑病病 （脑重重2%，消耗，消耗20-27%）早期早期 兴奋 头痛、痛、烦躁不安、易激躁不安、易激动、记忆力及力及 判判断力断力 白天嗜睡、夜白天嗜睡、夜间失眠失眠 后期后期 抑制抑制 表情淡漠、反表情淡漠、反应迟钝、神志恍惚、无意、神志恍惚、无意识动作、扑翼作、扑翼样震震颤、抽搐、昏睡、昏迷、抽搐、昏睡、昏迷 还可出可出现木僵、木僵、视力障碍、球力障碍、球结膜水膜水肿及及发绀31.三、三、临床表床表现（四）心（四）心血管症状血管症状早期早期 心血管中枢及交感心血管中枢及交感N兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 心率快、心心率快、心输出量出量 皮肤、内皮肤、内脏血管收血管收缩晚期晚期 心率心率、血、血压 末梢循末梢循环衰竭衰竭肺小肺小动脉脉痉挛 肺肺A压 肺心病肺心病 右心衰右心衰血血压 脉洪大脉洪大32.三、三、临床表床表现（五）消化道出血（五）消化道出血缺缺O2 CO2 皮皮质激素、茶碱激素、茶碱类药物刺激物刺激水水肿、糜、糜烂 胃游离酸胃游离酸 应激激溃疡出血出血33.三、三、临床表床表现（六）酸碱失衡及（六）酸碱失衡及电解解质紊乱紊乱1.酸碱失衡酸碱失衡发生率高生率高(高达高达78.6%95.4%)、表、表现类型多种多型多种多样、变化迅速、死亡率高化迅速、死亡率高 2.酸碱失衡酸碱失衡发生率依次生率依次为:呼酸、呼酸并代酸、呼呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代碱、酸并代碱、呼酸呼酸 CO2升高引起升高引起 3.高高钾、低、低钾、低、低氯、低、低钠、低低钙34.血气分析的几个有关概念血气分析的几个有关概念PH=7.4PH=7.4；PH=6.1+logHCOPH=6.1+log HCOHCO3 3-=24mmol/l=24mmol/lPCOPCO2 2=40mmHg=40mmHg（对对呼吸性酸碱失衡最有价呼吸性酸碱失衡最有价呼吸性酸碱失衡最有价呼吸性酸碱失衡最有价值值）SBSB，（对对代代代代谢谢性酸碱失衡最有价性酸碱失衡最有价性酸碱失衡最有价性酸碱失衡最有价值值）AG=NaAG=Na+-(Cl-(Cl-+HCO+HCO3 3-)，对对包含代酸的混合性酸碱包含代酸的混合性酸碱包含代酸的混合性酸碱包含代酸的混合性酸碱失衡的失衡的失衡的失衡的鉴别较鉴别较重要。重要。重要。重要。35.血气分析的几个有关概念血气分析的几个有关概念HCO3-=0.35PCO25.58HCO3-代代偿极限极限为42-45mmol/l，凡，凡实测【HCO3-】落在正常落在正常【HCO3-】+HCO3-代代偿范范围内者，内者，为慢性呼酸；大于高限者慢性呼酸；大于高限者为慢慢性呼酸合并代碱；小于低限者性呼酸合并代碱；小于低限者为慢性呼酸合并慢性呼酸合并代酸。代酸。36.血气分析的几个有关概念血气分析的几个有关概念【HH+】=24PCO=24PCO2 2/HCO/HCO3 3-首先要核首先要核首先要核首先要核实结实结果是否有果是否有果是否有果是否有误误差；差；差；差；原原原原发发失衡决定了失衡决定了失衡决定了失衡决定了PHPH值值是偏碱或偏酸；是偏碱或偏酸；是偏碱或偏酸；是偏碱或偏酸；HCOHCO3 3/PCO/PCO2 2呈相反呈相反呈相反呈相反变变化，必有混合酸碱失衡化，必有混合酸碱失衡化，必有混合酸碱失衡化，必有混合酸碱失衡存在；存在；存在；存在；HCOHCO3 3/PCO/PCO2 2明明明明显显异常同异常同异常同异常同时时伴伴伴伴PHPH正常，正常，正常，正常，应应考考考考虑虑有混合性酸碱失衡存在的可能。有混合性酸碱失衡存在的可能。有混合性酸碱失衡存在的可能。有混合性酸碱失衡存在的可能。37.38.呼酸合并代碱的原因呼酸合并代碱的原因使用排使用排钾利尿利尿剂通气功能改善通气功能改善过快快使用碱性使用碱性药物物过量量频繁呕吐繁呕吐39.三、三、临床表床表现（七）其它（七）其它 休克、休克、DIC 肝肝肾功能不正常功能不正常40.四、四、诊 断断 呼吸衰竭依据呼吸衰竭依据 1.病史病史 2.有缺有缺O2、CO2潴留潴留临床表床表现 3.血气改血气改变：PaO260mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCO250mmHg41.四、四、诊 断断肺性肺性脑病病诊断断 1.呼衰基呼衰基础上出上出现精神神精神神经症状症状 2.排除排除电解解质紊乱、酸碱失衡、紊乱、酸碱失衡、脑血管血管 意意外等外等42.五、治疗（原发病除外）（一）改善通气（一）改善通气 纠正缺氧及正缺氧及CO2潴留潴留（二）（二）纠正酸碱失衡及正酸碱失衡及电解解质紊乱紊乱(三三)控制感染控制感染使用敏感抗生素使用敏感抗生素(四四)并并发症症处理理(五五)营养支持养支持43.（一）改善通气（一）改善通气 纠正缺氧及正缺氧及CO2潴留潴留 1.1.消除气道阻塞消除气道阻塞消除气道阻塞消除气道阻塞 建立通建立通建立通建立通畅畅气道气道气道气道 解解解解痉痉平喘平喘平喘平喘 茶碱、茶碱、茶碱、茶碱、2 2激激激激动剂动剂（舒喘宁、博（舒喘宁、博（舒喘宁、博（舒喘宁、博 利康利康利康利康尼）、抗尼）、抗尼）、抗尼）、抗MM胆碱胆碱胆碱胆碱药药（异丙托溴（异丙托溴（异丙托溴（异丙托溴铵铵）排除气道分泌物排除气道分泌物排除气道分泌物排除气道分泌物 祛痰祛痰祛痰祛痰剂剂（NHNH4 4ClCl、必嗽平必嗽平必嗽平必嗽平 或或或或安溴索）湿化气道（安溴索）湿化气道（安溴索）湿化气道（安溴索）湿化气道（雾雾化吸入）、人工排化吸入）、人工排化吸入）、人工排化吸入）、人工排 痰（翻痰（翻痰（翻痰（翻身、拍背、体位引流、身、拍背、体位引流、身、拍背、体位引流、身、拍背、体位引流、导导管吸痰）管吸痰）管吸痰）管吸痰）人工气道人工气道人工气道人工气道 气管插管、气管切开抽吸痰液气管插管、气管切开抽吸痰液气管插管、气管切开抽吸痰液气管插管、气管切开抽吸痰液44.2 氧氧疗纠正缺氧正缺氧 可采用鼻可采用鼻导管、鼻塞、氧管、鼻塞、氧帐或面罩或面罩 慢性慢性型呼衰型呼衰 持持续低流量（低低流量（低浓度）度）给氧，氧，吸入氧吸入氧浓度在度在2430%之之间，高，高浓度吸氧解度吸氧解除了除了颈动脉脉窦的的兴奋性，反而性，反而导致呼吸抑制。致呼吸抑制。使使PO2在在60mmHg、SaO2在在90%以上。以上。鼻鼻导管管给氧氧浓度度=21+4氧流量氧流量(L/min)45.3 呼吸呼吸兴奋剂的的应用用 兴奋兴奋呼吸中枢呼吸中枢呼吸中枢呼吸中枢 呼吸加深加快呼吸加深加快呼吸加深加快呼吸加深加快 通气量通气量通气量通气量 促促促促进进病人清醒病人清醒病人清醒病人清醒 利于咳嗽、排痰利于咳嗽、排痰利于咳嗽、排痰利于咳嗽、排痰 适用于适用于适用于适用于严严重通气不足、神志不清、呼吸浅、慢重通气不足、神志不清、呼吸浅、慢重通气不足、神志不清、呼吸浅、慢重通气不足、神志不清、呼吸浅、慢者，配合者，配合者，配合者，配合给给氧（防止氧氧（防止氧氧（防止氧氧（防止氧疗疗造成呼吸抑制），造成呼吸抑制），造成呼吸抑制），造成呼吸抑制），如如如如慢性肺心病引起的呼吸衰竭慢性肺心病引起的呼吸衰竭慢性肺心病引起的呼吸衰竭慢性肺心病引起的呼吸衰竭 注意注意注意注意：1 1）必必必必须须保持气道通保持气道通保持气道通保持气道通畅畅 2 2）严严重限制性通气障碍或广泛肺病重限制性通气障碍或广泛肺病重限制性通气障碍或广泛肺病重限制性通气障碍或广泛肺病变变只增加只增加只增加只增加频频率，不增加潮气量，效果差率，不增加潮气量，效果差率，不增加潮气量，效果差率，不增加潮气量，效果差 3 3）过过度度度度应应用用用用 增加机体氧耗量增加机体氧耗量增加机体氧耗量增加机体氧耗量 缺氧加重缺氧加重缺氧加重缺氧加重46.4 机械通气机械通气 无无创机械通气机械通气持持续正正压通气通气 气管插管（气管插管（经口或鼻）口或鼻）气管切开气管切开人工气道人工气道47.无创正压通气（NIPPV）清醒能清醒能够合作合作血流血流动力学力学稳定定不需要气管插管保不需要气管插管保护无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩的面部面罩的面部创伤能能够耐受鼻耐受鼻/面罩面罩48.气管插管机械通气的适气管插管机械通气的适应症症意识障碍呼吸不规则气道分泌物多且有排痰障碍有较大的呕吐反吸的可能性，如球麻痹或腹胀呕吐者全身状态较差疲乏明显者PaO270mmHg合并多脏器功能衰竭者49.（二）二）纠正酸碱失衡及正酸碱失衡及电解解质紊乱紊乱1.呼酸呼酸 加加强通气，排出通气，排出CO2，不能常不能常规使使用碱性溶液用碱性溶液，当，当PH7.20危及生命，可酌情危及生命，可酌情使用少量碱性溶液使用少量碱性溶液 2.呼酸呼酸+代酸代酸 可适当用可适当用碱性溶液碱性溶液纠正代酸，正代酸，使使PH7.25即可即可,并配合加并配合加强通气措施通气措施50.呼酸呼酸呼酸呼酸+代碱或代酸代碱或代酸代碱或代酸代碱或代酸 低低低低K K+低低低低ClCl-者者者者用用用用KCl KCl 无低无低无低无低K K+者者者者亦可用亦可用亦可用亦可用KClKCl，增加增加增加增加ClCl-促使促使促使促使HCOHCO3 3-排出排出排出排出 严严重者重者重者重者(PHPH7.45)7.45)用用用用盐盐酸精氨酸酸精氨酸酸精氨酸酸精氨酸 或碳酸或碳酸或碳酸或碳酸酐酶酐酶抑制抑制抑制抑制剂剂(乙乙乙乙酰唑酰唑胺胺胺胺)酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 K K+为为代代代代谢谢所致所致所致所致,不必不必不必不必纠纠正正正正(除非心除非心除非心除非心电图电图改改改改变变)碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒 常有常有常有常有CaCa2+2+Mg Mg2+2+,可用可用可用可用MgSOMgSO4 4 CaClCaCl2 2 51.(三三)控制感染控制感染使用敏感抗生素使用敏感抗生素52.(四四)并并发症症处理理1.1.心衰心衰心衰心衰肺水肺水肺水肺水肿肿 强强心利尿、血管心利尿、血管心利尿、血管心利尿、血管扩张药扩张药 2.2.脑脑水水水水肿肿 颅压颅压 除加除加除加除加强强通气外，可适当用通气外，可适当用通气外，可适当用通气外，可适当用 脱水脱水脱水脱水剂剂20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇100100200200mlml静点静点静点静点 皮皮皮皮质质激素及其它利激素及其它利激素及其它利激素及其它利尿尿尿尿剂剂 3.3.消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血 用止血用止血用止血用止血剂剂，必要，必要，必要，必要时输时输血血血血 4.4.肺性肺性肺性肺性脑脑病病病病 改善通气改善通气改善通气改善通气,可适当脱水可适当脱水可适当脱水可适当脱水(甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇+激素激素激素激素)禁用禁用禁用禁用强镇强镇静静静静药药，特，特，特，特别别是抑制呼吸是抑制呼吸是抑制呼吸是抑制呼吸药药53.(五五)营养支持养支持54.（六）（六）预防防 主要早期主要早期预防原防原发病病55.谢谢观赏！56.4/18/202457.