尿崩症的诊治进展.ppt

尿崩症的诊治进展尿崩症的诊治进展中山大学附二院内分泌科定义和分类n下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性n肾脏对AVP反应缺陷:肾性 临床综合征 主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重 尿、低渗透压尿AVP的结构和合成n精氨酸血管加压素,9肽,分子量1084nAVP-NPII:信号肽、AVP序列、神经垂体素转 运蛋白II序列、残基多肽(39a)AVP的结构和合成下丘脑视上核,室旁核 AVP-NPII分泌颗粒 纤维束通路 垂体后叶贮存 血浆容量,血渗透压感受器 释放入血AVP受体nG蛋白偶联受体,加压素/催产素受体家族成员 V1aR:血管和肝脏 参与调节器节血管活性和肝糖原代谢 V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层 V2R:肾小管调节体内水代谢 基因突变致肾性尿崩症AVP的作用n调节体内水代谢，维持水平衡n促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉 失血和失水时n催产、排乳作用（微弱）n直接促进ACTH释放n其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解AVP的作用n调节体内水代谢,维持水平衡 AVP远曲小管和集合管AVPR结合 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表达水份重吸收AVP 分泌的调节n血浆渗透压感受器（主要）血钠浓度？血浆渗透压295mOsm,AVP分泌达最大值n容量感受器（血容量剧烈变化时）n化学感受器（颈动脉体）Po2,Pco2促进AVP释放中枢性尿崩症的病因和发病机理n血浆渗透压感受器敏感性受损n下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NP或异常n轴突通路或垂体后叶受损原发性：占1/21/3：神经元数目减少，AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP细胞抗体继发性：外伤(10%)、鞍区肿瘤、感染、浸润性 疾病、自身免疫性疾病遗传性：可能为渗透压感受器缺陷 20号染色体上编码AVP-NP基因突变 Wolfram综合征垂体手术后:半数出现尿崩,多一过性,3-7天恢复肾性尿崩症的病因和发病机理n肾脏对AVP反应的各环节损害 AVP受体缺陷(基因突变)酶或细胞膜钠泵的抑制 腺苷环化酶活性降低 靶细胞数目减少 钙在肾沉积遗传性：X 连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因突变(90%)常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质 紊乱妊娠期尿崩症n妊娠中期开始,分娩后终止n可能原因 肾小管对AVP敏感性下降 肾脏产生PG增加,拮抗AVP 胎盘产生AVP酶,AVP代谢廓清增加 未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症临床表现n多尿：2.520L/24hn烦渴，多饮：饮水量520L/24hn部份病人失水征，高钠血症 部份病人水中毒n原发病的临床表现n20y前发病多伴生长发育迟缓,不同程度垂体前叶功能辅助检查n尿比重：多1.005，部份达1.010n血渗透压正常或增高 尿渗透压降低:300mOsm/kgH2On高渗盐水试验:3%盐水0.1ml/kg/min滴注辅助检查n禁水加压素试验 原理:正常人:禁水血容量AVP分泌尿 量减少,尿渗透压,血渗透压无改变 中枢性尿崩:禁水血容量AVP分泌不 足尿量不明显减少,尿渗透压不,血渗透压可升高对加压素有反应辅助检查n禁水加压素试验肾性尿崩症:禁水血容量对AVP反应不 足尿量不明显减少,尿渗透压不,血渗透压可升高对加压素无反应辅助检查n禁水加压素试验 方法:先测3天尿量以估计禁水时间 禁水前测:体重,血压,尿比重,血尿渗透压 每12h检测体重,血压,尿比重,尿渗透压 1次,最长维持18h 至:血压明显,或体重3%,或有明显 精神症状,或至“平台期”检测所有指标后,加压素5U皮下注射,1h后 再测所有指标辅助检查n禁水加压素试验 注意事项:与病人充分沟通,取得病人配合 试验过程密切观察病人 不禁食 检测尿比重时,注意进行室温校正 明显高血压或有心脏病慎用加压素 怀孕或未排嗜铬瘤者禁用辅助检查n禁水加压素试验 结果分析:正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高,血渗 透压不变,可耐受18h,注射加压素后 尿渗透压不变 长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应 完全性中枢性尿崩症:血渗透压300mOsm/kgH2o 尿渗透压血渗透压 注射加压素后尿渗透压50%辅助检查n禁水加压素试验结果分析:部份性中枢性尿崩症:血渗透压300mOsm/kgH2o 尿渗透压/血渗透压1,1.5 注射加压素后尿渗透压950%肾性尿崩症:禁水反应与中枢性相同 注射加压素后尿渗透压9%辅助检查nDDAVP治疗试验 24ug,皮下注射,12h一次,共2d n无烦渴和多尿,且无水中毒9:1可能为中枢性n无多尿仍烦渴,且水中毒20:1可能精神性烦渴n无反应肾性尿崩症辅助检查n血AVP检测n影像学检查 蝶鞍X光检查 垂体CT或MRI(诊断价值更高)垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变n其它检查:电解质、肾功能、激素 眼底检查鉴别诊断n高渗性多尿:糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能营养时)、肾上腺皮质功能减退n低渗性多尿:肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、肾性尿崩症、精神性烦渴诊断思路 多尿 尿比重 高渗性多尿 低渗性多尿 糖尿病等 测尿量、禁水加压素试验 正常、中枢性、肾性 影像学检查(病因鉴别)治疗n中枢性尿崩症 病因治疗 替代治疗 垂体后叶素水剂:皮下，5-10U/次，bid 或tid，适用于暂时性 长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):5U/ml 从每次0.1ml起，深部肌注，约维持1 周 过量、感染治疗1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP)人工合成加压素类似物nN端半胱氨酸脱氨基抗氨基肽酶分解半衰期3倍n第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加压作用 抗利尿作用，几乎无加压作用治疗目前治疗中枢性尿崩症首选 口服剂型(弥凝):0.10.4mg/d 鼻喷雾剂:1020Ug/bid 肌注或静注:14Ug/bid 注意:监测出入量,每天有约2h稀释尿治疗n口服药物:用于部份性中枢性尿崩症 氢氯噻嗪:利钠利水，血容量刺激AVP分泌，肾小球滤过率减少 2550mg，bid 限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类 氯磺丙脲:增加远曲小管cAMP形成，促AVP释放 对肾性尿崩症无效 0.1250.25g、qdbid 低血糖、白细胞减少、肝损害、水中毒治疗 安妥明:刺激AVP释放，或延缓降解 0.50.75，tid 肝损害、肌炎、胃肠反应 卡马西平:刺激AVP 释放 0.1mg，tid 头痛、胃肠道反应、肝损害、白细胞减少治疗n肾性尿崩症 去除原因:停药，纠正电解质紊乱 药物:噻嗪类 消炎痛:减少肾血流量和近端小管对水和 电解质的重吸收，抑制PG合成酶 2550mg，tid 阿米托利:肾浓缩功能增强，减少尿量 1020mg/d，分次服 治疗n肾性尿崩症 吲哒帕胺:类似HCT 2.55mg，qdbid 监测血钾 锂盐所致肾性尿崩症:阿米托利+HCT 消炎痛+DDAVP 治疗n精神性烦渴:睡前少量DDAVPn妊娠期尿崩:DDAVPn基因疗法 动物实验证明对中枢性尿崩症有效n行为疗法 对下丘脑受损后尿崩症并渴感受损病人n部份中枢性病人:MRI有异常:垂体柄增粗、小结节等 但临床尚不能明确病因n儿童特发性中枢性尿崩症 定期随访谢谢!