急性胸痛诊治-.ppt

急性胸痛急性胸痛 武武汉大学人民医院急大学人民医院急诊科科 1.早期早期识别高危胸痛高危胸痛识别胸痛的危胸痛的危险程度程度：早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用疼痛中心：建立一系列胸痛诊疗程序2.胸痛中心胸痛中心急急诊室室传统的的处理决策理决策对胸痛患者的局限性胸痛患者的局限性1981年美国年美国st.agnes 医院医院目前目前胸痛中心胸痛中心院前教育（院前教育（10在在发病病1小小时来）来）强化化诊断治断治疗措施（措施（标准准诊断程序、断程序、评估、分估、分层）机构的机构的设置（独立的置（独立的诊室、室、护士站和士站和观察室、察室、抢救救设施）施）人人员组成（急成（急诊医医师和心内科医和心内科医师）3.急急诊常常见胸痛胸痛器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气4.急急诊常常见的高危胸痛的高危胸痛高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性冠脉急性冠脉综合征合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：主主动脉脉夹层、肺栓、肺栓塞、塞、张力性气胸力性气胸5.急性胸痛急性胸痛诊断思路断思路病史、体格病史、体格检查、辅助助检查（ECG、胸、胸片、片、酶学等）学等）区分胸痛系心源性（冠状区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心脉）或非心源性源性判断危判断危险度度6.P Q R S TP-provocative-palliativeQ-qualityR-regionS-severity:mild or severeT-timing7.inducing factors:exertion,emotion aggravating factors:respiratory movement,ingestion relieving factors:rest,nitroglycerinP-interfering factors8.Q-Character of pain herpes zoster neuritis reflux esophagitis pulmonary infarction tracheobronchitis myocardial ischemia9.R-location of painchest wall painpleurisymediastinal disorders10.T-Lasting period angina pectoris transient(110min)myocardial infarction long-lasting(20min)11.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 u胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致u胸痛常伴吞咽困胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的u胸痛常伴有咯血胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌u胸痛常伴有深吸气或打胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：嚏加重：胸椎病胸椎病变12.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压和和(或或)冠冠心心病病史史：心绞痛、心肌梗死u胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等u胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓解解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位13.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸痛伴起病急胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等u胸痛伴血流胸痛伴血流动力学异常力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）14.即往史即往史u有无有无类似胸痛似胸痛发作史作史u其他系其他系统病史病史15.胸痛的分类呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关16.急急诊常常见疾病的胸痛特点疾病的胸痛特点17.急性冠脉急性冠脉综合征合征u Acute Coronary Syndrome（ACS）是是冠冠性性病病心心肌肌缺缺血血发作作过程程中中的的一一个个类型，是一个型，是一个动态演演变过程程18.再灌注再灌注治治疗早期一早期一般治般治疗院前院前处理理挽救心肌挽救心肌溶栓治溶栓治疗介入治介入治疗外科手外科手术急性冠脉急性冠脉综合征救治流程合征救治流程19.主主动脉脉夹层动脉瘤脉瘤u指各种原因造成主指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂脉内血流从内膜撕裂处进入主入主动脉中脉中膜，使中膜分离，并沿主膜，使中膜分离，并沿主动脉脉长轴扩展，展，形成主形成主动脉壁的两脉壁的两层分离状分离状态u死亡率高死亡率高20.主主动脉壁炎症反脉壁炎症反应高血高血压动脉粥脉粥样硬化硬化创 伤遗传性疾病性疾病先天性主先天性主动脉畸形脉畸形特特发性主性主动脉脉中中层退性退性变病病 因因主主动脉脉 夹 层21.诊断断uX线见上上纵隔或主隔或主动脉影增脉影增宽。uUCG uCT、核磁（、核磁（MRI)u主主动脉造影脉造影诊断的准确率断的准确率22.肺栓塞u 体循体循环静脉或右心内血栓栓子脱落静脉或右心内血栓栓子脱落进入入肺循肺循环，堵塞肺，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。缺氧坏死者称肺梗死。u常有常有诱因：心因：心脏病、病、职业、长期卧床、期卧床、新近手新近手术或外或外伤23.u肺肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死休克而猝死u仅肺肺动脉一分支堵塞，脉一分支堵塞，则症状症状轻重随血重随血管堵塞的大小而不同，主要表管堵塞的大小而不同，主要表现为突突发性胸痛、呼吸困性胸痛、呼吸困难与紫与紫绀。疼痛可。疼痛可为刺刺痛、痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加随呼吸加剧，同，同时伴有伴有发热、咳嗽、咯、咳嗽、咯血，白血，白细胞增高与胞增高与转氨氨酶GOT升高。升高。检查病病变部位有部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音，并可听到胸膜摩擦音音24.自发性气胸 u胸痛的特点是：胸痛胸痛的特点是：胸痛骤然然发生；胸痛位生；胸痛位于患于患侧腋下、腋下、锁骨下等骨下等处，有，有时向同向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加加剧，常伴气促、干咳和，常伴气促、干咳和进行性呼吸困行性呼吸困难，严重者可重者可发绀和休克，但无全身中和休克，但无全身中毒症状毒症状u胸部胸部x线检查可确可确诊 25.颈椎病椎病u颈椎病性椎病性类冠心冠心综合征或合征或颈源假性心源假性心绞痛，疼痛是由于痛，疼痛是由于颈脊神脊神经后根受刺激所后根受刺激所致，无致，无ECG改改变，疼痛持，疼痛持续几分几分钟几小几小时，硝甘无效，硝甘无效，X线检查缺缺诊26.主动脉瓣病 u主主动脉脉瓣瓣狭狭窄窄和和(或或)关关闭不不全全均均可可引引起起心心绞痛痛样发作作u主主动脉脉瓣瓣狭狭窄窄患患者者于于轻度度体体力力活活动时即即可可。诱发疼疼痛痛，服服用用硝硝酸酸甘甘油油可可使使症症状状加重，偶可引起昏厥加重，偶可引起昏厥27.u主主动脉脉瓣瓣关关闭不不全全者者常常于于睡睡眠眠中中发作作胸胸痛痛，持，持续数分数分钟至至1小小时以上以上u发作作时多多伴伴收收缩压升升高高、窦性性心心动过速速及呼吸加快等及呼吸加快等u心心脏听听诊发现主主动脉脉瓣瓣区区有有收收缩期期和和(或或)舒舒张期期杂音音u超声心超声心动图有助于有助于诊断断28.2024/4/21 周日周日29.胆道疾病 u胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出出现类似心似心绞痛痛样发作（胆心作（胆心综合症）合症）u胆道疾病与冠心病均是常胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患病，不少患者两者兼有，并可因胆者两者兼有，并可因胆绞痛而痛而诱发心心绞痛痛30.心心脏神神经官能症官能症 u病人多病人多为青年及中年人，女性青年及中年人，女性较多多见u胸痛主要胸痛主要为短短暂的的(几秒几秒钟)刺痛或刺痛或较久的久的(数数小小时)隐痛。气痛。气闷或呼吸不或呼吸不畅，或，或叹息息u胸痛部位多在心尖、乳房下，常胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛、一点痛u疲疲劳后出后出现症状，症状，轻度体力活度体力活动后反感舒适后反感舒适u硝酸甘油无效，或在硝酸甘油无效，或在10多分多分钟才才见效效u患者易激患者易激动，可伴，可伴头痛、眩痛、眩晕、心悸、疲乏等、心悸、疲乏等u应在除外器在除外器质性胸痛的基性胸痛的基础上上诊断断31.食管疾病食管疾病 u如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管、食管肿瘤、食管憩室等瘤、食管憩室等u疼痛常位于胸骨后疼痛常位于胸骨后u疼痛多在吞咽疼痛多在吞咽时发作或使之加作或使之加剧u常伴有吞咽困常伴有吞咽困难u食管的胸痛和食管的胸痛和劳力无关力无关32.急性胸膜炎 u多由感染所致，多由感染所致，结核性常核性常见u尖尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋胸廓的腋前前线及腋中及腋中线附近，深呼吸或咳嗽附近，深呼吸或咳嗽时加加剧u渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明不明显，代之以胸腔，代之以胸腔积液体征液体征u膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁或腹部放射，可伴有腹壁紧张及及压痛而被痛而被误诊为腹部疾患腹部疾患33.急性腹痛急性腹痛 武武汉大学人民医院急大学人民医院急诊科科 李文李文强34.急性腹痛早识别/诊断的意义患者患者最最常常见的主的主诉医医师最最头痛的症状学痛的症状学处理不当理不当最最易易产生生纠纷起起病病急急,病病因因繁繁杂，病病情情多多变，涉涉及及学学科科广，广，诊断断处理不当，常可造成理不当，常可造成恶果果尽尽快快作作出出诊断断，防防误诊、漏漏诊及及误治治，从而改善从而改善预后后 35.发病机制病机制体性痛体性痛内内脏痛痛牵涉痛涉痛发病机制病机制36.急性腹痛常急性腹痛常规的的诊断流程断流程迅速、迅速、细致的致的询问病史、病史、详细的体格的体格检查（重重视病人的生命体征病人的生命体征BP、HR）选择作一些作一些辅助助检查综合全面的材料分析合全面的材料分析动态观察病情察病情变化，及化，及时扑捉新的信息扑捉新的信息37.起病情况起病情况u有无先有无先驱症状症状u内科急腹症先有内科急腹症先有发热、呕吐后出、呕吐后出现腹痛腹痛u外科急腹症外科急腹症则先有腹痛，先有腹痛，继之之发热38.临床特点床特点轻、中、重三种、中、重三种起始和最明起始和最明显处往往是病往往是病变所在部位所在部位持持续性性阵发性性持持续性伴有性伴有阵发性加重性加重某些急性腹痛某些急性腹痛有特征性的有特征性的转移痛与放射痛移痛与放射痛39.腹痛部位腹痛部位u腹痛起始和最明腹痛起始和最明显的部位的部位,病病变所在部位所在部位u有无有无转移痛移痛,放射痛放射痛u阑尾炎尾炎-转移性右下腹痛移性右下腹痛u网膜网膜回回肠-中上腹中上腹/脐周周u胆道病胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射u胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射u肾绞痛痛会阴放射会阴放射40.腹痛的性腹痛的性质u腹膜炎呈持腹膜炎呈持续性性锐痛痛u空腔空腔脏器梗阻或器梗阻或扩张为阵发性性绞痛痛u脏器扭器扭转或破裂或破裂强烈的烈的绞痛或持痛或持续性痛性痛u血管梗阻疼痛血管梗阻疼痛剧烈、持烈、持续u中毒与代中毒与代谢障碍腹痛障碍腹痛剧烈而无明确定位烈而无明确定位41.腹痛的特点腹痛的特点u持持续性腹痛多反映腹内炎症和出血性腹痛多反映腹内炎症和出血u阵发性腹痛多性腹痛多为空腔器官梗阻或空腔器官梗阻或痉挛u持持续性腹痛伴性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻性加重炎症和梗阻并存并存u初期呈初期呈进行性加重多行性加重多为急性炎症急性炎症42.诱发加加剧或或缓解腹痛的因素解腹痛的因素u急性腹膜炎静卧减急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加腹壁加压或改或改变体体位位时加加剧u肠绞痛痛时患者喜按患者喜按u胆胆绞痛痛时因脂肪餐因脂肪餐诱发u急性胃急性胃扩张常有爆食史常有爆食史u暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂43.腹痛腹痛时的体位的体位u辗转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为胃胃肠道道疾疾病病；拒按多拒按多为肝、胆系疾病肝、胆系疾病u活活动疼疼痛痛加加剧，蜷蜷曲曲侧卧卧痛痛减减轻多多为腹腹膜炎膜炎u前前倾坐位或膝胸位痛减坐位或膝胸位痛减轻多多为胰腺疾病胰腺疾病44.伴随情况伴随情况u恶心、呕吐腹痛后停止排便排气心、呕吐腹痛后停止排便排气机械机械肠梗阻梗阻u腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾炎或痢疾u腹痛伴血便腹痛伴血便u小儿果小儿果酱样便便肠套叠套叠u绞痛伴有尿痛伴有尿频尿及尿痛尿及尿痛泌尿系感染或泌尿系感染或结石石u伴有胸伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜胸膜炎炎肺部炎症肺部炎症心心绞痛痛肺栓塞肺栓塞45.伴随情况伴随情况u伴寒伴寒战高高热急性化急性化脓性胆道炎症性胆道炎症腹腔腹腔脏器器脓肿、大叶性肺炎等、大叶性肺炎等u伴黄疸急性肝胆疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴黄疸急性肝胆疾病、胰腺疾病、急性溶血等u伴休克急性腹腔出血、急性化伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、性胆道炎症、绞窄性窄性肠梗阻、消化性梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等急性心肌梗死等u伴血性腹水：腹腔内伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，或异位妊娠破裂，恶性性肿瘤腹腔内瘤腹腔内转移，腹膜移，腹膜恶性性肿瘤，少数瘤，少数结核性核性渗出性腹膜炎等渗出性腹膜炎等46.既往史既往史既往有否急性腹痛病史既往有否急性腹痛病史有无有无类似似发作史作史手手术史史月月经生生产史史外外伤史史有害物接触史有害物接触史47.做好做好诊断断鉴别诊断断判断是否全身疾病的腹部表判断是否全身疾病的腹部表现腹型腹型过敏性自癜、糖尿病敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等症酸中毒等判断判断原原发病在腹腔或腹外病在腹腔或腹外腹外可有急腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛痛原原发病在腹腔内病在腹腔内应区区别是内科是内科还是外科是外科内科急腹症常有内科急腹症常有发热或其他前或其他前驱症状，症状，而后出而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛腹痛，常不能准确定位，疼痛范范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按刺激征，喜按48.急急诊处理理 检查生命体征生命体征1 对症支持治症支持治疗2 慎用止痛慎用止痛剂、泻、泻药及灌及灌肠3 有指征及有指征及时剖腹探剖腹探查4急性腹痛的急性腹痛的处理流程理流程49.急性腹痛的分急性腹痛的分类及及诊治治脏器穿孔性腹痛器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛出血性腹痛 损伤性腹痛性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛急性腹痛的分的分的分的分类类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛缺血性腹痛50.炎症性腹痛炎症性腹痛急性急性阑尾炎尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性盆腔炎急性坏死性急性坏死性肠炎炎 腹痛腹痛 发热 压痛或腹肌痛或腹肌紧张51.临床基本特点床基本特点突突发持持续性腹痛性腹痛腹膜刺激征腹膜刺激征气腹气腹脏器穿孔性腹痛器穿孔性腹痛病种及病种及诊治治胃十二指胃十二指肠 溃疡穿孔穿孔伤寒寒肠穿孔穿孔52.梗阻性腹痛梗阻性腹痛痛、呕、痛、呕、胀、闭 胆胆绞痛痛胆道蛔虫病胆道蛔虫病 肠梗阻梗阻 嵌嵌顿性疝性疝 肾、输尿管尿管结石石肝内、外胆管肝内、外胆管结石石 肠套叠套叠53.出血性腹痛出血性腹痛腹痛腹痛隐性出性出血或血或显性出血性出血（呕血、便血（呕血、便血或血尿）失或血尿）失血性休克血性休克胆道出血胆道出血肝癌破裂出血肝癌破裂出血腹主腹主动脉瘤破脉瘤破裂出血裂出血异位妊娠破裂异位妊娠破裂临床床特点特点常常见病种病种54.临床基本特点床基本特点 持持续腹痛随腹痛随缺血坏死而出缺血坏死而出现的腹膜刺激的腹膜刺激征征缺血性腹痛缺血性腹痛常常见病及病及诊治治肠系膜系膜动脉脉 栓塞症栓塞症缺血性缺血性肠病病卵巢囊卵巢囊肿蒂扭蒂扭转55.困困难诊断断临床基本特点床基本特点：外外伤腹痛腹痛腹膜炎或内出腹膜炎或内出血症候群血症候群处理原理原则多多脏器受器受损多多发性性损伤判断内判断内脏损伤损伤性腹痛性腹痛损伤性性 腹腹 痛痛56.功能紊乱性或其功能紊乱性或其他疾病所致腹痛他疾病所致腹痛腹痛无腹痛无明确定位明确定位全身性全身性疾病史疾病史精神因素精神因素57.2024/4/21 周日周日58.