看高血压-发现心血管病.ppt

贵州省高血州省高血压诊疗中心主任中心主任贵州医科大学附属医院高血州医科大学附属医院高血压科主任科主任余振球余振球2017年年7月月28日日 看高血看高血压发现心血管疾病心血管疾病1.高血压是心血管疾病的主要危险因素，血压越高心血管疾病越严重。而控制高血压就能预防心血管疾病的发生和发展。防治高血压的目的是预防心血管疾病，保护人民健康。而诊断高血压时必须查清楚心血管疾病的有无和严重程度。因来县医院就诊的高血压患者病情重又复杂，县医院医生必须注重发现和明确诊断心血管疾病。2.三十年三十年死亡死亡总负担担：高血：高血压始始终是是首位危首位危险因素因素1980年，全球因三大疾病年，全球因三大疾病导致致1060万人死亡，其中万人死亡，其中归因因于四种危于四种危险因素的因素的710万人，万人，约占占67%。2010年，全球因三大疾病年，全球因三大疾病导致致1760万人死亡，其中万人死亡，其中归因因于四种危于四种危险因素的因素的1080万人，万人，约占占63%Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration.Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-473.血压水平与冠心病的关系冠冠心心病病10年年发生生率率(%)血血压（SBP/DBP mmHg)120-129/80-84130-139/85-89140-159/90-99160/1004.血压水平与脑卒中的关系血血压（SBP/DBP mmHg)5.收收缩压：105195 105 195 105 195 105 195 105 195胆固醇胆固醇:185335335335335葡萄糖耐量葡萄糖耐量:00+吸烟吸烟:000+ECG-LVH:0000+010020030040050060070080046210459708326每每千千人人8年年发病病可可能能性性 多重危多重危险因素与心血管危因素与心血管危险6.心血管疾病的危心血管疾病的危险因素因素(欧洲指南欧洲指南)用于危用于危险性分性分层的危的危险因素因素l收收缩压和舒和舒张压的水平的水平(1-3级)l男性男性55岁 女性女性65岁 l吸烟吸烟l总胆固醇胆固醇220mg/dl（TC250mg/dl或或LDH150mg/dl或或HDL40-48mg/dl）l糖尿病糖尿病l早早发心血管疾病家族史心血管疾病家族史(发病年病年龄男男55岁,女女 60 1.00 1.00 1.00 60 1.00 1.00 1.0045-59 1.2(1.1-1.2)1.4(1.4-1.5)1.1 45-59 1.2(1.1-1.2)1.4(1.4-1.5)1.1(1.1-1.1)(1.1-1.1)30-44 1.8(1.7-1.9)2.0(1.9-2.1)1.5 30-44 1.8(1.7-1.9)2.0(1.9-2.1)1.5(1.5-1.5)(1.5-1.5)15-29 3.2(3.1-3.4)2.8(2.6-2.9)2.1 15-29 3.2(3.1-3.4)2.8(2.6-2.9)2.1(2.0-2.2)(2.0-2.2)15 5.9(5.4-6.5)3.4(3.1-3.8)3.1 38mm或Cornell2440mm.ms超声心动图LVMI：男125g/m2，女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s踝/臂血压指数ABI0.9eGFR降低（55岁、女性65岁、吸烟、高血压、高密度脂蛋白40mg/dl、55岁男性或65岁女性一级亲属中发生冠心病史者”。随着研究的深入，高同型半胱氨酸血症等新的其他心血管病危险因素也被认为参与脑卒中及冠心病的发生发展。50.血压变化与心血管疾病的关系一.血压波动大的高血压二.顽固性高血压51.早期心血管疾病的发现与诊断早期心血管疾病的概念早期心血管疾病是针对高血压合并多种心血管疾病危险因素和（或）合并靶器官损害而无明显症状的高风险心血管病人群提出的概念。提出它的意义在于提高人们正确的健康意识和预防观念，在致命性临床心血管事件发生前，我们应该尽早干预和治疗。在此，具有多危险因素的高血压患者在没有典型心血管疾病临床表现或者没有找到客观心血管病证据时，我们命名为“早期心血管疾病”（阶段）。希望引起县医院医生对有发生致命性心血管临床事件的高危人群的重视，以采取早期干预措施。52.高血压是动脉粥样硬化的原因众所周知，动脉粥样硬化是目前心血管疾病最常见原因。目前研究发现高血压在动脉粥样硬化的发病机制中扮演着重要角色，包括增加血管内皮的通透性，延长脂蛋白与血管壁的接触时间，使内皮依赖的血管舒张性降低等。当高血压合并血脂异常、高血糖、吸烟和肥胖等心血管疾病危险因素时，会加速动脉粥样硬化的发生和发展。高血压是人群心血管疾病的第1位危险因素，特别是脑卒中高发的重要独立的危险原因。因此针对高血压患者预防心血管病意义、责任重大。53.高血压是心血管疾病发作的诱因研究证明，在斑块破裂或斑块糜烂基础上形成的叠层血栓往往导致致命性临床心血管事件发生（如急性冠脉综合征、脑卒中等）。当血压过高特别是清晨血压升高时斑块容易破裂所以出现心血管病的晨峰时间。54.高血压的变化是心血管疾病发作的表现当心血管疾病发作时，稳定的血压会出现不稳定，这是由于心血管疾病发作致心血管活性物质活性改变致血压的波动变化，往往先于传统的临床症状。如有的短暂性脑缺血发作（TIA）先有血压波动变化，后有神经系统体征。当心血管疾病发作时，血压还表现为难于控制，如肾动脉狭窄时激活肾素血管紧张素系统，血压难以控制。因此，控制血压可预防心血管疾病发生，关注血压变化就能及时发现心血管疾病的重要线索。55.早期心血管疾病的诊断以冠状动脉病变和心绞痛的关系为例阐述早期心血管疾病的诊断。正常情况下冠状动脉储备非常充足，当冠状动脉管腔狭窄至以上才会影响心肌供血当这种狭窄至100%时就出现心肌梗死若管腔狭窄至也会出现与活动量相关的不适感觉而临床中管腔狭窄的冠状动脉粥样硬化患者，平时不会表现出任何不适。但由于基础病变动脉粥样硬化的存在，当出现斑块破裂、新的血栓形成可阻塞冠状动脉致急性心肌梗死发作。56.早期心血管疾病的诊断一般来说，早期心血管疾病不是属于目前公认的（经典的）心血管疾病，更不是急性心肌梗死、脑卒中等急症。因此临床中患者往往没有特殊症状或体征，需明确上述提及的所合并的危险因素、靶器官受损情况来诊断。对早期心血管病的诊断实际上是分析危险因素，高血压患者危险因素越多，心血管病风险越高。临床中，患者在没有典型症状出现前，我们应该结合危险因素进行分析，而心血管常见危险因素中以吸烟影响最为严重。其次高血压合并糖尿病患者应该予重视。57.冠状冠状动脉脉CTA：见图冠心病，主要累及前降支，建冠心病，主要累及前降支，建议进一一步步检查。患者男，患者男，47岁，原，原发性高性高血血压3级（极高危人群）（极高危人群）冠心病、冠心病、劳累性心累性心绞痛、痛、糖耐量异常、血脂异常、糖耐量异常、血脂异常、肾功受功受损 58.患者患者24小小时动态血血压监测图2008-7-16 2008-7-16 口服硝苯口服硝苯口服硝苯口服硝苯地平控地平控地平控地平控释释片片片片30mg 130mg 1次次次次/日，平均血日，平均血日，平均血日，平均血压压173/117mmHg173/117mmHg，平，平，平，平均心率均心率均心率均心率9595次次次次/分；分；分；分；2008-7-302008-7-30口服硝苯地口服硝苯地口服硝苯地口服硝苯地平控平控平控平控释释片片片片30mg 130mg 1次次次次/日，日，日，日，氯氯沙坦沙坦沙坦沙坦钾氢氯噻嗪钾氢氯噻嗪片片片片50mg 150mg 1次次次次/日，比索洛日，比索洛日，比索洛日，比索洛尔尔2.5mg 12.5mg 1次次次次/日，平日，平日，平日，平均血均血均血均血压压127/87mmHg127/87mmHg，平均心率，平均心率，平均心率，平均心率6969次次次次/分；分；分；分；2008-8-252008-8-25服服服服药药不不不不变变平平平平均血均血均血均血压压114/72mmHg114/72mmHg，平均心率，平均心率，平均心率，平均心率7272次次次次/分；分；分；分；59.患者女，患者女，66岁，原，原发性高血性高血压3级（极高危人群），急性（极高危人群），急性脑梗塞，一直服用氨梗塞，一直服用氨氯地平、厄地平、厄贝沙坦沙坦,血血压平平稳。突然出。突然出现血血压波波动160190/80100mmHg，伴心慌，伴心慌头晕，在心内科做冠状在心内科做冠状动脉造影未脉造影未见异常异常转入高血入高血压科科诊治。治。患者患者头颅MRI所所见：双：双侧基底基底节区，双区，双侧放射冠区，右放射冠区，右额叶，左叶，左顶叶皮叶皮层下多下多发腔隙性腔隙性脑梗塞，其中右梗塞，其中右侧基底基底节区区为软化灶。化灶。60.急性急性脑梗死血梗死血压波波动大大症状症状发作作时血血压波波动大，平均血大，平均血压138/71mmHg脑梗塞恢复期平均血梗塞恢复期平均血压114/58mmHg，心率心率59次次/分分 患者患者 女女 66岁 高血高血压10余年余年 61.4/21/202462.