社区高血压综合管理的主要内容和措施.ppt

社区高血社区高血压综合管理的主合管理的主要内容和措施要内容和措施刘俊青刘俊青1.高血高血压控制状况控制状况美国美国NHANES I1976-80美国美国NHANES II1988-91中国中国高血高血压调查1991知知晓率率51%73%27%治治疗率率31%55%12%控制率控制率10%29%3%美国美国资料料为18-74岁人群，中国人群，中国资料料为15岁以上人群。以上人群。资料来源：料来源：JNC VI；陶寿淇陶寿淇等，中国高血等，中国高血压杂志志 1995。*:部部资料。料。中国中国高血高血压调查2002*30.2%24.7%6.1%高血压的合并症据据统计，我国每年死于高血，我国每年死于高血压并并发症的人数症的人数多达多达160160万万以上以上1 16 6成成以上的冠心病人、以上的冠心病人、8 8成成以上以上脑梗塞病人、梗塞病人、9 9成成脑出血病人均有高血出血病人均有高血压史史2 2资料来源：1.陈龙喜,杨军,黄海洋.职业与健康.2002年08期.2.高志扬.“慢四病”成为居民主要疾病.科技日报.2006-05-08.对靶器官的影响血血压长期不达期不达标容易容易导致心、致心、脑、肾等器官的等器官的损害。害。心脑肾眼 高血高血压可可导致心肌肥厚，致心肌肥厚，进一步一步发展造成心衰展造成心衰 高血高血压可使冠状血管粥可使冠状血管粥样硬化，硬化，还可可导致心致心绞痛、痛、心肌梗死、高血心肌梗死、高血压心心脏病病 一般一般5-10年后可出年后可出现肾小管功能小管功能损害害 最最终导致致肾衰，甚至尿毒症衰，甚至尿毒症心脏肾脏5.高血高血压引起引起脑动脉硬化，可以引起各种脉硬化，可以引起各种类型的中型的中 风，如，如脑梗塞、梗塞、脑出血，一出血，一过性性脑供血不足等供血不足等 高血高血压可可导致眼底致眼底视网膜网膜变化，眼底化，眼底动脉狭窄，脉狭窄，痉挛，渗出，渗出，严重重时出血出血6.全球及我国高血压现状全球有10亿高血压患者 中国近2亿全球有710万人由于高血压而过早死亡 中国就有150万高血压而过早死亡 中国每年有300万人死于心、脑血管病7.高血压的社会特性1、发病的公共性2、产生根源的复杂性3、对经济消耗的严重性4、防治措施的社会综合性8.社区高血压综合管理三种主要管理方式三种主要管理方式：主要包括协议(契约)管理；自我管理；家庭管理；9.一、一、协议管理定管理定义 对自愿参与“协议管理”的高血压病人，签订高血压规范化管理的协议（慢病管理）。管理的服务包括饮食、体育锻炼等生活行为方式的指导及血压的监测和药物治疗的指导。10.协议管理的服管理的服务内容主要有以下几个方面：内容主要有以下几个方面：建立高血压健康档案 健康体检：包括全年一次全面的体格检查，免费测量血压，健康教育4次，做心电图一次，测血糖一次，计算体重指数一次。非药物治疗指导：饮食指导、适宜有效运动、体重控制、控烟、限酒、心态平和11.建立高血建立高血压病人管病人管理档案理档案1.1.病人的一般情况（姓名、性病人的一般情况（姓名、性别、年、年龄、职业、受教育程度）和、受教育程度）和联系系电话。2.2.每次随每次随访的血的血压水平。水平。3.3.服用降服用降压药物的种物的种类和和剂量。量。档案中至少要包括以下内容：档案中至少要包括以下内容：13.档案中至少要包括以下内容：档案中至少要包括以下内容：4.4.身高和体重以及体重的身高和体重以及体重的变化情况。化情况。5.5.不良的生活方式如吸烟、酗酒、不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食食偏咸、缺乏运偏咸、缺乏运动等及其等及其变化。化。6.6.伴随的其它疾病及其伴随的其它疾病及其变化情况。化情况。14.二、二、自我管理的主要内容和措自我管理的主要内容和措施施指在社区责任医生协助下，病人承担一定的预防性或治疗性活动。这种疾病管理模式非常强调医患双方的共同参与和病人对自身健康的责任及潜能的提高。15.自我管理主要内容自我管理主要内容1.建立高血压患者健康专档。2.社区高血压自我管理教育培训（健康大课堂、高血压俱乐部）（1）高血压的危害；（2）高血压测量及提高患者自我监测血压和评估血压的能力；（3）高血压常见的危险因素；（4）患者对药物作用、副作用的简单了解；（5）患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；（6）患者寻求健康知识的技能；（7）患者就医的能力；（8）患者对高血压可防可治的信念和信心。16.医生对高血压病人自我管理的支持（1）帮助高血压患者制定高血压防治计划，包括临床评估、设立目标、制定行动计划等。（2）提供支持信息：社区卫生服务中心为患者自我管理提供连续的技术支持。主要是高血压防治的知识和技能、健康生活方式的教育等。（3）支持渠道：专家讲座、高血压俱乐部、热线电话、随访等。17.三、三、高血高血压家庭管理的主要内容和措施家庭管理的主要内容和措施 家庭管理的定家庭管理的定义 指在医务人员协助下，病人家属承担对家庭高血压病人生活方式、行为和用药情况的监督作用的一种管理模式。18.家庭管理的主要内容家庭管理的主要内容1.责任医生为患者建立高血压健康专档。2.家庭成员在社区医生的指导下帮助高血压病人制定切合家庭实际的、个体化的高血压管理计划。3.家庭成员帮助和督促病人按照计划开展高血压管理工作，帮助病人重新形成良好的生活方式和习惯。19.四、管理中注意的四、管理中注意的问题排除常排除常见继发性高血性高血压如下：如下：肾脏病病肾动脉狭窄脉狭窄库欣欣综合征合征原原发性性醛固固酮增多症增多症肢端肥大症肢端肥大症嗜嗜铬细胞瘤胞瘤大大动脉疾病脉疾病睡眠呼吸睡眠呼吸暂停低通气停低通气综合征合征药物引起的高血物引起的高血压20.2、双向、双向转诊：当当怀疑患者疑患者为继发性高血性高血压时，应及及时转上上级综合医院合医院进一步一步检查确确诊21.3、转诊原原则1、转专科医院科医院继发性高血性高血压难治性高血治性高血压伴伴严重并重并发症或病情不症或病情不稳定定需要需要协助完成特殊化助完成特殊化验检查的的其他其他2、转回社区回社区诊断明确断明确治治疗方案已确定方案已确定病情病情稳定定22.五、治五、治疗目目标 高高血血压治治疗主主要要目目标是是血血压达达标，以以便便最最大大限限度度地地降低心降低心脑血管病血管病发病率及死亡率；病率及死亡率；目目标血血压：在在治治疗高高血血压的的同同时，干干预患患者者检查出出来来的的所所有有危危险因素，并适当因素，并适当处理病人同理病人同时存在的各种存在的各种临床情况。床情况。23.1、血、血压管理目管理目标首要目首要目标：血：血压140/90mmHg糖尿病：糖尿病：血血压130/80mmHg 肾病：病：血血压130/80mmHg 尿蛋白尿蛋白1g/24h 血血压125/75mmHg老年人：收老年人：收缩压150mmHg（如能耐受，可（如能耐受，可进一步一步降低）降低）24.2、非、非药物治物治疗目目标控制体重：控制体重：BMI（kg/m2）24；腰腰围：男性：男性85cm；女性；女性80cm。合合理理膳膳食食：减减少少钠盐，每每人人每每日日食食盐量量逐逐步步降降至至5g；控控制制总热量量；减少膳食脂肪；多吃新减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。入。戒烟：限制戒烟：限制饮酒，白酒酒，白酒1两两/日，葡萄酒日，葡萄酒2两两/日，啤酒日，啤酒5两两/日。日。适量运适量运动：每周：每周35次，每次持次，每次持续30分分钟左右。左右。心理平衡：减心理平衡：减轻精神精神压力，保持平衡心理。力，保持平衡心理。25.3、改、改变不良生活方式的益不良生活方式的益处调调整整整整 平均平均平均平均SBP SBP SBP SBP 降低降低降低降低 （范（范（范（范围围）减重减重减重减重10 kg10 kg10 kg10 kg（BMI 18.5-24.9BMI 18.5-24.9BMI 18.5-24.9BMI 18.5-24.9）5-20mmHg5-20mmHg5-20mmHg5-20mmHg采采采采纳纳DASHDASHDASHDASH饮饮食方案食方案食方案食方案 8-14mmHg8-14mmHg8-14mmHg8-14mmHg减少减少减少减少钠盐摄钠盐摄入入入入 钠钠2.-4g 2-8mmHg2.-4g 2-8mmHg2.-4g 2-8mmHg2.-4g 2-8mmHg体育活体育活体育活体育活动动 30min/d 4-9mmHg30min/d 4-9mmHg30min/d 4-9mmHg30min/d 4-9mmHg控制酒精控制酒精控制酒精控制酒精摄摄入入入入 25g/d 2-4mmHg25g/d 2-4mmHg25g/d 2-4mmHg25g/d 2-4mmHg26.重点管理重点管理对象：象：能定期到社区站接受随能定期到社区站接受随访管理管理 目前血目前血压水平水平180/110mmHg180/110mmHg或或 血血压水平水平160-179/100-109 mmHg160-179/100-109 mmHg但危但危险分分层为高危或很高危或很 高危的病人高危的病人一般管理一般管理对象象 能定期到社区站接受随能定期到社区站接受随访管理管理 目前血目前血压水平水平140/90mmHg140/90mmHg的其他高血的其他高血压病人病人简单管理管理对象象 不能定期到社区站接受随不能定期到社区站接受随访管理或管理或 目前血目前血压水平水平140/90mmHg140/90mmHg的病人的病人 六、六、对病人病人进行分行分层管理管理27.其他其他其他其他CVDCVDCVDCVD危危危危险险因素和病史因素和病史因素和病史因素和病史血血血血压压（mmHgmmHgmmHgmmHg）1 1 1 1级级Sbp140-159Sbp140-159或或Dbp90-99Dbp90-992 2 2 2级级Sbp160-179Sbp160-179或或Dbp100-109Dbp100-1093 3 3 3级级Sbp180Sbp180或或Dbp110Dbp110无其它无其它无其它无其它CVDCVDCVDCVD危危危危险险因素因素因素因素低危低危低危低危非非非非药药物物物物疗疗法法法法观观察数月察数月察数月察数月中危中危中危中危非非非非药药物物物物（+药药物）物）物）物）高危高危高危高危药药物物物物+非非非非药药物物物物 1-2 1-2 1-2 1-2个个个个CVDCVDCVDCVD危危危危险险因素因素因素因素中危中危中危中危非非非非药药物物物物疗疗法法法法观观察数周察数周察数周察数周中危中危中危中危非非非非药药物物物物（+药药物）物）物）物）很高危很高危很高危很高危药药物物物物+非非非非药药物物物物 3 3 3 3个危个危个危个危险险因素或存在因素或存在因素或存在因素或存在 靶器官靶器官靶器官靶器官损损害或糖尿病害或糖尿病害或糖尿病害或糖尿病高危高危高危高危药药物物物物+非非非非药药物物物物高危高危高危高危药药物物物物+非非非非药药物物物物很高危很高危很高危很高危药药物物物物+非非非非药药物物物物 并存相关情况并存相关情况并存相关情况并存相关情况 很高危很高危很高危很高危药药物物物物+非非非非药药物物物物很高危很高危很高危很高危药药物物物物+非非非非药药物物物物很高危很高危很高危很高危药药物物物物+非非非非药药物物物物 高血高血压患者危患者危险分分层及及处理原理原则28.七、七、对药物治物治疗的管理的管理1）让病人了解血病人了解血压控制的重要性，了解控制的重要性，了解终生生 治治疗的必要性；的必要性；2）让病人按病人按时、按量服用降、按量服用降压药物，了解不物，了解不 规律服律服药的危害；的危害；3）让病人了解所服病人了解所服药物可能出物可能出现的副作用，的副作用，一旦出一旦出现应及早及早报告，并告，并让病人病人马上到医上到医 生生处就就诊；29.4）调药：告：告诉病人治病人治疗3个月后血个月后血压水水平依然在平依然在140/90mmHg以上，以上，应到医到医生生处调整所用整所用药物的种物的种类或或剂量。量。若治若治疗后无反后无反应，改用另一，改用另一类药物或加用小物或加用小剂量的另一量的另一类药物；物；若有部分反若有部分反应，可增大，可增大剂量或加量或加用一种另一用一种另一类药物或改用小物或改用小剂量合并量合并用用药。七、七、对药物治物治疗的管理的管理30.七、七、对药物治物治疗的管理的管理5）减减药：病人的血：病人的血压若若长期控制，可以期控制，可以建建议病人在医生的指病人在医生的指导下下试图小心、逐小心、逐步地减少服步地减少服药数或数或剂量；告戒病人在量；告戒病人在试行行这种逐步减种逐步减药时，应十分仔十分仔细地地监测血血压。31.高血高血压病人管理的初病人管理的初级目目标血血压水平达水平达标控制其它危控制其它危险因素因素改改变不良的生活方式不良的生活方式1 1血血压情况：目前的血情况：目前的血压水平、既往的水平、既往的血血压水平、最高血水平、最高血压水平和高血水平和高血压的的病程等。病程等。2.2.有无其它可改有无其它可改变的心血管病危的心血管病危险因素，因素，如吸烟、酗酒、缺乏体力活如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高、高盐和高脂肪和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、食、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖等。超重或肥胖等。3 3有无心有无心脏、脑和和肾等靶器官等靶器官损害和害和临床情况。床情况。八、八、评估病人估病人八、八、评估病人估病人4 4有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛痛风、肝、肝肾功能不全等。功能不全等。5.5.药物物应用情况用情况6.6.家庭和社会的支持度家庭和社会的支持度7.7.经济状况：治状况：治疗费用用34.1）设定具体目定具体目标；2）细化目化目标并列出达到目并列出达到目标的方法和途径；的方法和途径；3）执行行行行动计划；划；4）必要必要时进行行调整；整；5）对已已执行的行的计划划给以肯定。以肯定。目目标设定的具体步定的具体步骤 举例：例：林先生，林先生，42岁，公司，公司经理，身高理，身高172cm，体重，体重93kg，吸烟史，吸烟史20年，平年，平时运运动较少，上月两次血少，上月两次血155/95mmHg，此次血此次血压150/90mmHg，医生建，医生建议首先首先进行非行非药物治物治疗。林先生也非常渴望通。林先生也非常渴望通过生活方式的改善来降低血生活方式的改善来降低血压。第一步：第一步：设定目定目标 责任任医生医生为林先生林先生进行了行了诊断和断和评估估分分级，确定非，确定非药物治物治疗的指的指导，林先，林先生也意生也意识到自己平到自己平时运运动较少，希望少，希望将将“增加体育增加体育锻炼”作作为自己控制血自己控制血压的首要目的首要目标。37.第二步：分解目第二步：分解目标增加体育增加体育锻炼可通可通过以下几种方式：以下几种方式：1）快走（步行）快走（步行）30分分钟，每周，每周4-5次；次；2）爬楼梯）爬楼梯20分分钟，每周，每周3-4次；次；3）游泳或爬山）游泳或爬山1小小时，每周，每周2-3次。次。通通过交交谈，了解到林先生平，了解到林先生平时工作很忙，工作很忙，周末周末经常加班，自常加班，自驾车上下班，上下班，单位和家位和家的距离的距离约3公里。根据林先生的情况，决公里。根据林先生的情况，决定将定将周一至周五周一至周五“步行上班步行上班”作作为最近三最近三个月的目个月的目标。38.第三步：第三步：执行行行行动计划划 如果制定的行如果制定的行动计划切划切实可行，完成它通常非常容易。可行，完成它通常非常容易。往往需要得到家人和朋友的支持和帮助。要遵循循序往往需要得到家人和朋友的支持和帮助。要遵循循序渐进的原的原则。第一周先有。第一周先有1天步行上班，以后每周增天步行上班，以后每周增加加1次，在次，在4周内达到目周内达到目标（每周（每周4-5天步行上班）。天步行上班）。在在执行行行行动计划前，往往需要一些划前，往往需要一些辅助工具。助工具。39.第四、五步：第四、五步：调整整计划，肯定行划，肯定行为 计划划执行一段行一段时间后，如果没有困后，如果没有困难，就按照，就按照计划划执行。行。如果没有达到如果没有达到预期的目期的目标，就要，就要进行适当的行适当的调整。整。诱导病人去病人去发现自己行自己行为带来的益来的益处，这样病人才有可病人才有可能能坚持下去。比如林先生持下去。比如林先生锻炼了一段了一段时间后，可以后，可以让他仔他仔细回回顾一下和一下和锻炼前相比都有哪些改善，林先生可能感前相比都有哪些改善，林先生可能感觉精力更充沛，体重和血精力更充沛，体重和血压有下降有下降趋势，他就会肯定自己的，他就会肯定自己的行行为并持之以恒。并持之以恒。40.社区高血社区高血压病人分病人分级管理内容管理内容项项目目目目三三三三级级管理（高）管理（高）管理（高）管理（高）二二二二级级管理（中）管理（中）管理（中）管理（中）一一一一级级管理（低）管理（低）管理（低）管理（低）建立健康档案建立健康档案建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即管理管理管理管理间间隔隔隔隔1 1次次/月月1 1次次/季季1 1次次/年年管理方式管理方式管理方式管理方式电话电话和和见见面面电话电话发发放宣放宣传传材料材料指指指指导导非非非非药药物治物治物治物治疗疗每次就每次就诊诊和随和随访访交流交流每次就每次就诊诊和随和随访访交流交流每次就每次就诊诊和随和随访访交流交流药药物治物治物治物治疗疗随随随随访访每次就每次就诊诊和随和随访访交流交流每次就每次就诊诊和随和随访访交流交流每次就每次就诊诊和随和随访访交流交流血血血血压压每次就每次就诊诊每次就每次就诊诊每次就每次就诊诊家庭自家庭自家庭自家庭自测测血血血血压压每周每周1 1次次每每2 2周周1 1次次每每3 3周周1 1次次建建议议病人至少每年病人至少每年检查检查1 1次血脂、血糖、次血脂、血糖、肾肾功能、血常功能、血常规规、尿、尿常常规规，心，心电图电图可可选选做做41.高血压管理的评价指标一）基本指标1.高血高血压病人管理率病人管理率 管理的高血管理的高血压病人病人总数数/辖区高血区高血压病病人人总数数 100%2.高血高血压病人病人规范管理率（范管理率（实施分施分级规范管理的人数）范管理的人数）规范管理的高血范管理的高血压病人数病人数/年度管理的年度管理的高血高血压病人数病人数 100%42.高血压管理的评价指标3.管理人群血管理人群血压控制率：控制率：接受管理的高血接受管理的高血压患者达患者达标人数占管理高血人数占管理高血压患患者人数的比例。者人数的比例。（血（血压达达标人数）人数）/应管理高血管理高血压人数）人数）100%43.二）高血压防治“三率”指标1、高血压知晓率：辖区居民诊断为高血压的患者知晓自己患高血压的比例。2、高血压治疗率：高血压患者中近2周服药的人占辖区高血压患者总人数的比例 3、高血压控制率：血压达标的高血压患者人数占辖区高血压患者总人数的比例。44.谢 谢45.资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感感谢您的您的观看看