气管、支气管异物-慢性肺炎-间质性肺炎.ppt

气管、支气管异物（气管、支气管异物（Foreign body of trachea and bronchus）可发生于任何年龄，8090见于5岁以下的儿童。异物停留的部位依异物的大小、形态和气流情况不同：较大异物-多在喉或气管内；较小异物-多进入支气管内。下叶较上叶多见，右侧较左侧多见。（两侧主支气管与气管长轴的角度不同，右侧为（两侧主支气管与气管长轴的角度不同，右侧为20203030；左侧为；左侧为30304545）异物分类异物分类一般可分为以下三种：1.植物性异物植物性异物：如花生、瓜籽、谷粒和豆类等。此类异物在支气管内潮湿后膨胀，使阻塞加重。由于花生、豆类等含有游离脂肪酸，刺激呼吸道粘膜，使之发生炎症反应而充血、肿胀，分泌物增多，从而加重梗阻。2.动物性异物动物性异物：如牙齿、骨块、鱼刺等，支气管粘膜反应较轻。3.矿物性异物矿物性异物：如金属制品、石子、玻璃等。此类异物气道粘膜所受刺激及反应最轻。异物停留在气道的位置与其形态、大小有关。较大及有锐利钓角的异物易停留在喉部，较小、光滑的异物可进入下部气道。由于右主支气管比左侧更接近于垂直走行，故异物易进入右侧。症状症状一般分四期：异物进入期、安静期、炎症期、并发症期。1.异物进入期异物进入期：吸气性呼吸困难、失音甚至窒息-嵌在喉头 剧烈咳嗽、哮鸣、呕吐以及因异物随呼吸上下移动而致的撞击感或拍击声，并可引起呼气性呼吸困难-进入气管内者 咳嗽及喘鸣-进入一侧支气管，相对气管内异物轻2.安静期安静期:若异物较小,刺激性不大,或异物经气管进入支气管内,则可在一段时间内,表现为咳嗽和憋气的症状很轻微,甚至消失.而出现或长或短的无症状期,故使诊断易于疏忽。3.刺激或炎症期刺激或炎症期:植物类气管异物,因含游离酸,故对气管粘膜有明显的刺激作用。豆类气管异物,吸水后膨胀,因此容易发生气道阻塞。异物在气道内存留越久,反应也就越重。初起为刺激性咳嗽,继而因气管内分泌物增多,气管粘膜肿胀,而出现持续性咳嗽、肺不张或肺气肿的症状。患者此期可出现体温升高。4.并发症期并发症期:异物可嵌顿在一侧支气管内,久之,被肉芽或纤维组织包裹,造成支气管阻塞、易引起继发感染。长时间的气管异物,有类似化脓性气管炎的临床表现:咳痰带血、肺不张或肺气肿,引起呼吸困难和缺氧。病理改变病理改变一、机械性阻塞机械性阻塞，可分为以下4型1.双向通气2.呼气性活瓣梗阻（常见，异物固定）-阻塞性肺气肿 3.吸气性活瓣梗阻（异物不固定）-阻塞性肺不张。4.完全梗阻：异物将气道完全阻塞，引起肺不张。上述改变不仅取决于异物大小及所在部位，而且与气道粘膜的炎性反应有关。异物吸入1248小时可发生较重的炎性反应二、刺激性损伤刺激性损伤机械性或化学性刺激-可出现局部支气管粘膜充血，炎性浸润以及不同程度的水肿等。1.损伤如无继发感染，上述反应可逐渐消退。2.异物如不能及时咳出或取出，较长时间停留在支气管内，则其周围可产生肉芽组织增生，引起管腔部分狭窄或完全阻塞。三、继发感染继发感染异物阻塞或肉芽组织所致之支气管狭窄，可使阻塞部分以下支气管发生阻塞性肺炎、支气管扩张或肺脓肿等并发症，特别是见于植物性异物。X 线表现线表现 一、直接征象直接征象不透光X线异物，如金属、石块、牙齿等可透视或摄片时直接显示其大小、形状及部位。胸部正侧位片定位 二、间接征象二、间接征象 1.气管内异物；多变现为多变现为呼气性活瓣阻塞呼气性活瓣阻塞呼气性活瓣阻塞呼气性活瓣阻塞：发生阻塞性肺气肿。使两肺含气：发生阻塞性肺气肿。使两肺含气量增多。量增多。吸气时吸气时-进入肺内气体比正常时少，胸腔负压加大，引起回进入肺内气体比正常时少，胸腔负压加大，引起回心血量增多，故心脏阴影增大，同时隔肌上升。心血量增多，故心脏阴影增大，同时隔肌上升。呼气时呼气时-因气体不能排出，胸内压力增高，使心影变小，隔因气体不能排出，胸内压力增高，使心影变小，隔下降。下降。这些改变与正常时吸气心影变小、隔下降，呼气心影变大、这些改变与正常时吸气心影变小、隔下降，呼气心影变大、脂上升的情况相反。脂上升的情况相反。2.支气管异物（1）纵隔摆动纵隔摆动呼气性活瓣阻塞-呼气时纵隔向健侧移动吸气性活瓣阻塞-吸气时纵隔向患侧移动（2）阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿常与纵隔摆动同时存在,表现为相应部位肺透光度增高，肺纹理稀少，呼气时表现明显。肺气肿范围对异物定位具有重要价值。一侧性肺气肿说明异物位于患侧主支气管或其分叉处。如为肺叶性肺气肿，可根据气肿范围确定异物位置。（3）肺不张肺不张当支气管异物完全阻塞支气管腔时，相应的肺组织出现肺不张。表现为一侧肺或某个肺叶、肺段的密度增高及体积缩小。（4）肺部感染肺部感染如异物存留时间较久，相应肺叶可发生肺炎，表现为密度不均匀的片絮状模糊影，甚至发生肺脓肿，出现含有液面的空洞。（5 5）其他表现其他表现其他表现其他表现：肺泡因剧烈咳嗽时内压增高而破裂，肺：肺泡因剧烈咳嗽时内压增高而破裂，肺间质内有气体进入发生间质内有气体进入发生间质性肺气肿间质性肺气肿间质性肺气肿间质性肺气肿。气体沿间质间隙进。气体沿间质间隙进入纵隔而发生入纵隔而发生纵隔气肿纵隔气肿纵隔气肿纵隔气肿，表现为纵隔旁带状低密度阴影。，表现为纵隔旁带状低密度阴影。继之发生颈部气肿，面、头、胸部继之发生颈部气肿，面、头、胸部皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿。气体从纵隔。气体从纵隔破入胸腔发生破入胸腔发生气胸气胸气胸气胸。鉴别诊断鉴别诊断 病人有吸入异物病史及相应症状，临床诊断可确立。病人有吸入异物病史及相应症状，临床诊断可确立。X X线检查的作用在于确诊及定位。线检查的作用在于确诊及定位。x x线片不能直接显示的线片不能直接显示的异物，根据气道阴影截断及间接征象判断。异物，根据气道阴影截断及间接征象判断。气管内金属异物有时需与气管内金属异物有时需与食道异物食道异物食道异物食道异物区别。区别。在侧位胸片、气管异物位于气道的透明阴影内，而食管在侧位胸片、气管异物位于气道的透明阴影内，而食管异物偏后。异物偏后。气管内异物如为不透气管内异物如为不透X X线片状或扁形时，气管内扁形异线片状或扁形时，气管内扁形异物由于需经过较窄的声门进入气管，故异物的窄面常与物由于需经过较窄的声门进入气管，故异物的窄面常与声门裂方向一致，在后前位上显示为纵形条状影，侧位声门裂方向一致，在后前位上显示为纵形条状影，侧位则显示异物宽面。而食管为前后径小，横径宽的管腔，则显示异物宽面。而食管为前后径小，横径宽的管腔，扁形异物进入后，后前位可显示异物宽面，而侧位时显扁形异物进入后，后前位可显示异物宽面，而侧位时显示其窄面，恰与气管异物相反。示其窄面，恰与气管异物相反。间质性肺炎（interstitial pneumonia）定义定义间质性肺炎，系肺间质的炎症，可由细菌或病毒感染所致，以病毒感染所致多见。多见于小儿，常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病。临床表现临床表现 临床上除原发急性传染病的症状外，常同时出现气急、紫绀、临床上除原发急性传染病的症状外，常同时出现气急、紫绀、临床上除原发急性传染病的症状外，常同时出现气急、紫绀、临床上除原发急性传染病的症状外，常同时出现气急、紫绀、咳嗽、鼻翼扇动等，但体征较少咳嗽、鼻翼扇动等，但体征较少咳嗽、鼻翼扇动等，但体征较少咳嗽、鼻翼扇动等，但体征较少。时有呼吸困难，干咳。此后常因感冒、急性呼吸道感染而诱发时有呼吸困难，干咳。此后常因感冒、急性呼吸道感染而诱发和加重，且呈进行性加重。逐渐出现呼吸增快但无喘鸣，刺激和加重，且呈进行性加重。逐渐出现呼吸增快但无喘鸣，刺激性咳嗽或有咳痰，少数有发烧、咯血或胸痛。性咳嗽或有咳痰，少数有发烧、咯血或胸痛。严重后出现动则气喘，心慌出虚汗，全身乏力，体重减轻，唇严重后出现动则气喘，心慌出虚汗，全身乏力，体重减轻，唇甲紫绀及杵状指（趾）。作体检时在下肺野可听到湿罗音。在甲紫绀及杵状指（趾）。作体检时在下肺野可听到湿罗音。在并发肺原性心脏病时有肺动脉第二音亢进，颈静脉努张，肝肿并发肺原性心脏病时有肺动脉第二音亢进，颈静脉努张，肝肿大和下肢浮肿。大和下肢浮肿。间质性肺炎早期主要症状为咳嗽，不易发觉病因，因而易间质性肺炎早期主要症状为咳嗽，不易发觉病因，因而易被耽误，且此病只能稳定无法根治。中药调理有一定疗效。后被耽误，且此病只能稳定无法根治。中药调理有一定疗效。后期肺部纤维化，出现裂缝。从而导致呼吸困难。纤维化过程不期肺部纤维化，出现裂缝。从而导致呼吸困难。纤维化过程不可逆，晚期基本不治。国际上并未了解该病病因，亦不知确切可逆，晚期基本不治。国际上并未了解该病病因，亦不知确切治疗方法。治疗方法。病理病理 炎症主要累及支气管和血管周围、肺泡间隔、肺泡壁、小叶间隔等肺间质，而肺泡很少或不被累及。通常继发于支气管炎，炎症深入支气管壁并扩展到支气管周围的组织。肺间质内有水肿和淋巴细胞的浸润，同时炎症可沿间质的淋巴管蔓延，引起局限性淋巴管炎和淋巴结炎。由于支气管炎性阻塞，通常伴不不同程度的阻塞性肺气肿或肺不张，两者可单独或合并存在。病变常广泛累及两肺各叶。慢性者，除炎性浸润外多伴有不同程度的纤维结缔组织增生。X线表现线表现 病变分布较广泛，多累及两肺，以肺门区及中下肺野显著，病变分布较广泛，多累及两肺，以肺门区及中下肺野显著，病变分布较广泛，多累及两肺，以肺门区及中下肺野显著，病变分布较广泛，多累及两肺，以肺门区及中下肺野显著，但也可局限于一侧。但也可局限于一侧。但也可局限于一侧。但也可局限于一侧。病变累及支气管、血管周围的间质时，可见纤细条纹状密病变累及支气管、血管周围的间质时，可见纤细条纹状密度增高影，边缘清晰或略模糊，其走形僵直，可数条互相度增高影，边缘清晰或略模糊，其走形僵直，可数条互相交错或两条平行。交错或两条平行。病变累及终末支气管以下的肺间质时，病变显示为短条状，病变累及终末支气管以下的肺间质时，病变显示为短条状，交织成网状密度增高影，其内可见大小均匀、分布不均匀交织成网状密度增高影，其内可见大小均匀、分布不均匀的细小结节状影（间质增厚所构成）。的细小结节状影（间质增厚所构成）。由于肺门周围间质内炎性浸润及肺门淋巴结炎，而使肺门由于肺门周围间质内炎性浸润及肺门淋巴结炎，而使肺门轻度增大，轮廓模糊、密度增高、结构不清。轻度增大，轮廓模糊、密度增高、结构不清。由于细支气管的炎性分泌物引起部分阻塞，引起肺气肿和由于细支气管的炎性分泌物引起部分阻塞，引起肺气肿和肺不张。肺不张。间质性肺炎的吸收消散间质性肺炎的吸收消散较肺泡炎症缓慢，在消散过程中，肺内粟粒点状影首先吸收，然后紊乱的条纹影逐渐减少而消失，肺野恢复正常纹理。少数病例可导致慢性肺间质纤维化或并发支气管扩张。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断通常比肺泡渗出为主的肺炎诊断困难，由于间质性肺炎主要表现为肺纹理增强、网状及小结节影、肺气肿，且多呈对称性，如缺乏经验或胸片质量欠佳均可能造成漏诊。同时引起间质性炎症改变的病因很多（如结缔组织疾病、尘肺、结节病等），影像学表现可相似，应注意鉴别。胸片上间质结节所致的粟粒状阴影需要与粟粒性肺结核相鉴别。慢性肺炎 (chronic pneumonia)定义定义慢性肺炎(chronic pneumonia)系指慢性非特异性炎症。系指除结核、真菌病、寄生虫病、职业病、结缔组织病及并发症的先天性疾病以外的肺内慢性炎症性病变。慢性肺炎可有不同的病因、不同的发病机制、不同的病理解剖变化。慢性肺炎可分为原发性慢性肺炎原发性慢性肺炎与由急性急性肺炎演变而来的慢性肺炎肺炎演变而来的慢性肺炎。前者无急性发病过程，后者有急性肺炎转为慢性肺炎的病史。病理与临床病理与临床 慢性肺炎的基本病理变化包括变质、增生和渗出。一般渗出性病变较轻微。以纤维组织增生硬化为主的慢性肺炎，表现为成纤维细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生，并有支气管上皮和肺泡上皮增生。化脓破坏为主的慢性肺炎，除增生硬化以外，可见大小不同脓腔。慢性肺炎在大体形态上可分为弥漫型弥漫型与局局限型限型两种。弥漫型弥漫型病变弥漫分布于两肺各叶，主要累及支气管壁和支气管周围组织、肺小叶间隔和肺泡壁等肺间质结构，常为支气管炎或支气管扩张伴发病变，合并肺不张和肺气肿。局限型局限型病变局限于肺叶、肺段或部分肺段。主要累及肺实质，表现为肺叶、肺段的实变，也可表现为球形、不规则形炎性肿块。慢性肺炎男性较多见，尤以老年人常见。临床缺乏典型性和特征性，症状的有无和轻重取决于病变的类型、性质和范围。有的病人显著，有些病人症状很轻或无症状。弥漫型弥漫型慢性肺炎以咳、喘及咯痰为主要症状。局限型局限型慢性肺炎以咳嗽、咯血及胸痛为主要症状。病程长短不一，可以从几个月至几年，甚至几十年。多在三个月以上。X线诊断线诊断 1肺纹理增强肺纹理增强 支气管壁和支气管周围组织的细胞浸润和结缔组织增生以及小叶间隔的细胞浸润和结缔组织增生是肺纹理增强的病理基础。在胸片上前者表现为走行紊乱的不规则线条状阴影，可伴有血管的扭曲移位及全小叶肺气肿。2结节和斑片状阴影结节和斑片状阴影 气管周围的渗出与增生改变的轴位影像和腺泡病变表现为结节影。支气管的狭窄扭曲可导致小叶肺不张或盘状肺不张。小叶肺不张呈斑片状阴影，盘状肺不张呈条状阴影。3 3肺段、肺叶及团块阴影肺段、肺叶及团块阴影肺段、肺叶及团块阴影肺段、肺叶及团块阴影 慢性炎症限局于肺叶或肺段时慢性炎症限局于肺叶或肺段时则呈肺叶肺段阴影，肺叶肺段影可体积缩小。则呈肺叶肺段阴影，肺叶肺段影可体积缩小。由于合并支气管扩张、肺气肿、肺大泡或小脓肿、肺大泡或由于合并支气管扩张、肺气肿、肺大泡或小脓肿、肺大泡或小脓腔，肺叶或肺段阴影的小脓腔，肺叶或肺段阴影的密度可不均匀密度可不均匀密度可不均匀密度可不均匀。在支气管体层片在支气管体层片或支气管造影片上可见支气管扩张。但支气管狭窄或阻塞较或支气管造影片上可见支气管扩张。但支气管狭窄或阻塞较少见。少见。有时在肺叶肺段阴影内可见团块状阴影其病理基础为脓肿有时在肺叶肺段阴影内可见团块状阴影其病理基础为脓肿或炎性肿块。或炎性肿块。肺叶阴影多见于肺叶阴影多见于右中叶右中叶右中叶右中叶慢性炎症。其他肺叶较少见，肺段阴慢性炎症。其他肺叶较少见，肺段阴影较常见。影较常见。呈肿块阴影的慢性肺炎，其大小从不到呈肿块阴影的慢性肺炎，其大小从不到3cm3cm至大于至大于10cm10cm，肿，肿块边缘较清楚，周围可见不规则索条状阴影在团块内有时块边缘较清楚，周围可见不规则索条状阴影在团块内有时可见可见4646级支气管扩张。炎性肿块阴影在正侧位胸片上各径级支气管扩张。炎性肿块阴影在正侧位胸片上各径线差有时较大，例如在正位胸片上呈圆形，在侧位胸片上呈线差有时较大，例如在正位胸片上呈圆形，在侧位胸片上呈不规则形状或椭圆形，此点有利于与周围型肺癌鉴别。不规则形状或椭圆形，此点有利于与周围型肺癌鉴别。4 4蜂窝状及杆状阴影蜂窝状及杆状阴影蜂窝状及杆状阴影蜂窝状及杆状阴影 含空气的囊状支含空气的囊状支 气管扩张可呈蜂窝状阴影、含有粘液的支气管扩张可表现气管扩张可呈蜂窝状阴影、含有粘液的支气管扩张可表现为杵状阴影，其特点为与支气管走为杵状阴影，其特点为与支气管走 行方向一致。行方向一致。5 5肺气肿征象肺气肿征象肺气肿征象肺气肿征象 弥漫性慢性肺炎可合并弥漫性慢性肺炎可合并 两肺普遍性肺气肿。而限局性慢性肺炎常与瘢两肺普遍性肺气肿。而限局性慢性肺炎常与瘢 痕旁肺气肿并存，因此慢性肺炎区的密度不均痕旁肺气肿并存，因此慢性肺炎区的密度不均 匀。有时慢性肺炎还可与肺大泡并存。匀。有时慢性肺炎还可与肺大泡并存。6 6肺门团块状阴影肺门团块状阴影肺门团块状阴影肺门团块状阴影 肺门区炎性肺硬化肺门区炎性肺硬化 可表现为边缘不整齐、形态不规则类圆形团块可表现为边缘不整齐、形态不规则类圆形团块 状影，此时常需与肺癌鉴别。有时慢性肺炎还状影，此时常需与肺癌鉴别。有时慢性肺炎还 可伴有肺门淋巴结增大。但较少见。可伴有肺门淋巴结增大。但较少见。弥漫型弥漫型呈两肺纹理增强，走形紊乱，多发索条状及网状、蜂窝状阴影。弥漫性肺气肿变现。限局型限局型可表现为肺段、肺叶阴影和团块阴影，一般支气管无狭窄或梗阻，少数可见肺门淋巴结增大 分期分期根据慢性肺炎引起的支气管改变可分为三期：第一期第一期支气管仅有炎症性变化，而无支气管扩张，第二期第二期发生柱状支气管扩张，第三期第三期发生囊状支气管扩张。通过支气管造影可作出慢性肺炎的分期诊断。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 无论是从临床上或无论是从临床上或X X线影像上，均缺乏特异性。肺段、肺线影像上，均缺乏特异性。肺段、肺叶实变影内有小脓腔或可见空气支气管征者有助于局限型叶实变影内有小脓腔或可见空气支气管征者有助于局限型慢性肺炎的鉴别，慢性肺炎并发支气管扩张与支气管扩张慢性肺炎的鉴别，慢性肺炎并发支气管扩张与支气管扩张合并慢性肺炎的鉴别，前者以慢性肺炎病变为主，后者以合并慢性肺炎的鉴别，前者以慢性肺炎病变为主，后者以支气管扩张为主，动态观察有助于二者的鉴别。支气管扩张为主，动态观察有助于二者的鉴别。发生在发生在4545岁以上的病人误诊为岁以上的病人误诊为肺癌肺癌肺癌肺癌者不少见。局限型慢性者不少见。局限型慢性肺炎表现为团块者需与肺癌鉴别，前者病灶内可见脓腔和肺炎表现为团块者需与肺癌鉴别，前者病灶内可见脓腔和/或支气管扩张，边缘较清楚，周围可见不规则条索影，与或支气管扩张，边缘较清楚，周围可见不规则条索影，与胸膜可形成粘连带。在鉴别诊断时体层与支气管造影有价胸膜可形成粘连带。在鉴别诊断时体层与支气管造影有价值，体层片有助于观察段以上支气管有无狭窄或梗阻。中值，体层片有助于观察段以上支气管有无狭窄或梗阻。中心型肺癌常有支气管狭窄或梗阻。心型肺癌常有支气管狭窄或梗阻。局限性慢性肺炎尚与肺结核鉴别反复发生上、下呼吸道感染或传染病后肺部感染迁延不愈的历史，以及排出脓样痰等，多见于慢性肺炎。结核菌素试验和X线检查，肺门及气管旁淋巴结肿大，可协助诊断。谢谢大家!