尿路感染(肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎).ppt

尿路感染 Urinary tract infection病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现实验室及其它检查实验室及其它检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗概述概述预后预后目录学习目标【掌握】【掌握】掌握尿路感染掌握尿路感染的临床表现、的临床表现、诊断及治疗诊断及治疗【熟悉】【熟悉】熟悉尿路感熟悉尿路感染的病因和染的病因和发病机制发病机制【了解】【了解】了解尿路感了解尿路感染的病理改染的病理改变及并发症变及并发症上上尿尿路路下下尿尿路路细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染，包括肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。概述p性别性别p好发人群好发人群概述概述男：女男：女=1=1：8-108-10育龄女性育龄女性老年人老年人免疫功能低下免疫功能低下伴有泌尿系统其他疾病者伴有泌尿系统其他疾病者一、致病菌二、细菌入侵途径三、机体易感因素病因和发病机制病因和发病机制-致病菌 革兰阴性杆菌多见（其中大肠杆菌最多见）多为一种细菌，少见混合感染高倍显微镜下高倍显微镜下粪链球菌粪链球菌变形杆菌变形杆菌克雷白杆菌克雷白杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（一）上行感染（二）血行感染（三）淋巴道感染（四）直接感染病因和发病机制病因和发病机制-细菌入侵途径细菌入侵途径最常见；最常见；正常在尿道的远端有细菌生长，细菌由尿正常在尿道的远端有细菌生长，细菌由尿道外口沿膀胱、输尿管上行到达肾盂。道外口沿膀胱、输尿管上行到达肾盂。当机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤时，细当机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤时，细菌粘附于尿道粘膜上行而致病。菌粘附于尿道粘膜上行而致病。致病菌多为大肠杆菌。致病菌多为大肠杆菌。少见；少见；致病菌多为金葡菌等。致病菌多为金葡菌等。细菌通过淋巴道进入肾脏细菌通过淋巴道进入肾脏外伤或邻近肾脏的脏器有感外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏。染时，细菌直接侵入肾脏。尿液的冲刷作用；尿路粘膜分泌的有机酸、免疫球蛋白有直接抗菌的作用；尿液pH值低；尿液的高渗。机体的防御能力机体的防御能力病因和发病机制病因和发病机制-机体易感因素机体易感因素尿液尿液pHpH：5-65-6（酸性环境（酸性环境不利于细菌生长）。不利于细菌生长）。病因和发病机制病因和发病机制-机体易感因素机体易感因素（一）（一）尿路梗阻尿路梗阻（二）（二）膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流（三）（三）肾发育不良肾发育不良（四）（四）机体抵抗力下降机体抵抗力下降（五）（五）其他易感染因素其他易感染因素最主要的易感因素；最主要的易感因素；梗阻的病因：梗阻的病因：结石、肿瘤、尿结石、肿瘤、尿道狭窄、前列腺增生等。道狭窄、前列腺增生等。多囊肾多囊肾马蹄肾马蹄肾海绵肾等海绵肾等糖尿病糖尿病重症肝病重症肝病慢性肾实质的疾病慢性肾实质的疾病晚期癌症患者等晚期癌症患者等性别性别妊娠妊娠分娩分娩 医源性因素医源性因素病理p急性肾盂肾炎p慢性肾盂肾炎p膀胱炎肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等。内有脓肿分泌物等。瘢痕形成，肾间质纤维瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾。后形成固缩肾。充血、水肿、白充血、水肿、白细胞浸润。细胞浸润。一、急性肾盂肾炎二、慢性肾盂肾炎三、膀胱炎和尿道炎临床表现临床表现临床表现临床表现-急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎p全身症状p泌尿系统症状p尿液变化突发畏寒、发热、头痛、全身酸痛、突发畏寒、发热、头痛、全身酸痛、食欲不振及恶心、呕吐等。食欲不振及恶心、呕吐等。膀胱刺激征；膀胱刺激征；腰痛；腰痛；肋脊角及输尿管点压痛、肋脊角及输尿管点压痛、肾区叩击痛等。肾区叩击痛等。混浊、脓尿或血尿混浊、脓尿或血尿临床表现-慢性肾盂肾炎p大多由急性肾盂肾炎未彻底治疗反复发作病程超大多由急性肾盂肾炎未彻底治疗反复发作病程超过半年所致。过半年所致。p后期出现肾小管浓缩功能障碍的表现。后期出现肾小管浓缩功能障碍的表现。非典型表现形式非典型表现形式临床表现-慢性肾盂肾炎（一）无症状性细菌尿（一）无症状性细菌尿 （二）继发性高血压（二）继发性高血压（三）发作性血尿（三）发作性血尿 （四）长期低热（四）长期低热一般无尿路刺激症状，一般无尿路刺激症状，但有细菌尿。但有细菌尿。无明确尿路感染病史；无明确尿路感染病史；有高血压的症状；有高血压的症状；血压中度升高；血压中度升高；尿菌检查阳性。尿菌检查阳性。以肉眼或镜下血尿为主要表现，以肉眼或镜下血尿为主要表现，常伴腰痛及尿路刺激征，常伴腰痛及尿路刺激征，血尿可自行缓解，但尿细菌持血尿可自行缓解，但尿细菌持续存在。续存在。长期低热、乏力、体重下长期低热、乏力、体重下降，缺乏尿路刺激症状降，缺乏尿路刺激症状有脓尿、细菌尿有脓尿、细菌尿p存在易感因素；p肾内疤痕形成,致病菌潜伏；p致病菌产生耐药性；p原浆型(L型)菌株的存在。临床表现-慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎易反复发作的原因慢性肾盂肾炎易反复发作的原因原浆菌株又称原浆菌株又称L L型菌株，细菌在一些影响细胞壁合型菌株，细菌在一些影响细胞壁合成的抗生素、抗体等作用下，脱去细胞壁，以原成的抗生素、抗体等作用下，脱去细胞壁，以原浆形式存在，在肾髓质高渗环境下重新生长出细浆形式存在，在肾髓质高渗环境下重新生长出细胞壁存活繁殖而致病。胞壁存活繁殖而致病。临床表现-膀胱炎和尿道炎尿频、尿急、尿痛、排尿尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感和下腹部不适。不尽感和下腹部不适。多无畏寒、发热、肌肉关多无畏寒、发热、肌肉关节疼痛和消化道症状。节疼痛和消化道症状。尿路刺激征重全身中毒症状轻并发症急性或慢性肾衰竭肾乳头坏死肾盂积水或积脓肾周围脓肿败血症原有症状加重原有症状加重,高热高热,剧烈腰痛剧烈腰痛,血尿；血尿；当有坏死物质从尿中排出阻塞输尿管时当有坏死物质从尿中排出阻塞输尿管时可发生肾绞痛；可发生肾绞痛；IVPIVP示肾乳头区有示肾乳头区有“环形征环形征”；控制感染控制感染,解除梗阻解除梗阻,畸形。畸形。好发于糖尿病，尿路梗阻者；好发于糖尿病，尿路梗阻者；表现为原有症状加重，单侧腰表现为原有症状加重，单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧；痛，向健侧弯腰时疼痛加剧；超声，超声，X X线等有助于诊断；线等有助于诊断；全身抗生素，局部切开引流。全身抗生素，局部切开引流。实验室检查 尿常规尿常规尿常规尿常规 尿细菌检尿细菌检尿细菌检尿细菌检查查查查 尿化学检查尿化学检查尿化学检查尿化学检查 尿白细胞尿白细胞尿白细胞尿白细胞排泄率排泄率排泄率排泄率 其他检查其他检查其他检查其他检查p白细胞尿白细胞尿p白细胞白细胞管型管型p血尿血尿p蛋白尿蛋白尿p肾小管功能损害肾小管功能损害指清洁尿标本沉渣指清洁尿标本沉渣镜检镜检WBC5WBC5个个HPHP实验室检查-尿常规提示上尿路感染提示上尿路感染多为镜下血尿多为镜下血尿尿蛋白尿蛋白2.0g/d,0.1ug/ml时，加入试剂呈红色反应为阳性，阳性率为85%。球菌感染时阴性，可用作尿细菌筛选试验。实验室检查实验室检查-尿化学检查尿化学检查p准确收集患者2或3小时尿液，作白细胞计数计算出1小时尿白细胞排泄率，白细胞30万/h为阳性。实验室检查实验室检查-尿白细胞排泄率尿白细胞排泄率（一）血常规（二）肾功能检查（三）X线和超声检查实验室检查实验室检查-其他检查其他检查急性期白细胞升高；急性期白细胞升高；重者中性粒细胞核左移；重者中性粒细胞核左移；慢性期可出现贫血。慢性期可出现贫血。急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：肾浓缩功能轻度肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。障碍，治疗后恢复。慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎：早期肾小管浓缩早期肾小管浓缩功能障碍，晚期慢性肾衰竭。功能障碍，晚期慢性肾衰竭。X X线静脉肾盂造影（线静脉肾盂造影（IVPIVP）B B超超寻找易感因素；寻找易感因素；慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏变形、缩窄，外形凹凸不变形、缩窄，外形凹凸不平，两肾大小不等。平，两肾大小不等。可确定肾周积液、肾大小可确定肾周积液、肾大小以及肾实质的细节诊断准以及肾实质的细节诊断准确率可达确率可达91%91%。诊断感染中毒症状尿路刺激症状尿常规及尿细菌学检查诊断全身感染中毒表现；全身感染中毒表现；免疫荧光检查；免疫荧光检查；尿尿2 2-MG-MG测定；测定；治疗治疗6 6周再次复发或单剂抗感染治疗无效。周再次复发或单剂抗感染治疗无效。血中血中2-MG经肾小球滤过后，经肾小球滤过后，完全被近端肾小管重吸收后降完全被近端肾小管重吸收后降解，故同时测血、尿解，故同时测血、尿2-MG含含量，可了解近端肾小管功能有量，可了解近端肾小管功能有无损害，从而区别上、下尿感无损害，从而区别上、下尿感尿感定位诊断尿感定位诊断肾盂肾炎时机体可肾盂肾炎时机体可产生抗体将细菌包产生抗体将细菌包裹，故本实验阳性裹，故本实验阳性诊断一、急性肾盂肾炎二、慢性肾盂肾炎三、膀胱炎和尿道炎急起发热；急起发热；膀胱刺激征、腰痛、肾区叩击痛；膀胱刺激征、腰痛、肾区叩击痛；尿尿WBCWBC增多和增多和WBCWBC管型、真性细菌尿。管型、真性细菌尿。急性肾盂肾炎病史半年；急性肾盂肾炎病史半年；发热、腰痛、肾区叩击痛、膀胱刺激征、发热、腰痛、肾区叩击痛、膀胱刺激征、肾小管功能不全的表现；肾小管功能不全的表现；尿尿WBCWBC增多和增多和WBCWBC管型、真性细菌尿；管型、真性细菌尿；影像学检查异常：肾盂肾盏变形。影像学检查异常：肾盂肾盏变形。提示提示尿路感染的诊断依据是尿细菌学检查结果尿路感染的诊断依据是尿细菌学检查结果膀胱刺激征重而全身中毒症状轻；膀胱刺激征重而全身中毒症状轻；尿尿WBCWBC增多和真性细菌尿。增多和真性细菌尿。（一）肾结核（二）慢性肾小球肾炎并尿路感染（三）前列腺炎（四）尿道综合征鉴别诊断鉴别诊断p膀胱刺激征明显；膀胱刺激征明显；p持久抗酸杆菌持久抗酸杆菌(+),PPD(+),PPD试验试验(+)(+)；p一般抗菌无效；一般抗菌无效；pX X线：线：鉴别诊断鉴别诊断-肾结核肾结核肾实质虫蚀样缺损；肾实质虫蚀样缺损；输尿管串珠状改变。输尿管串珠状改变。p又称无菌性尿频排尿困难综合征，又称无菌性尿频排尿困难综合征，p多发生于青壮年女性，多发生于青壮年女性，p有尿路刺激症状，无全身中毒症状；有尿路刺激症状，无全身中毒症状；p尿细菌培养阴性；尿细菌培养阴性；p尿常规检查白细胞可轻度增加。尿常规检查白细胞可轻度增加。p其发生原因其发生原因鉴别诊断鉴别诊断-尿道综合征尿道综合征可能与尿路局部损伤、刺激或过敏可能与尿路局部损伤、刺激或过敏以及尿路动力学功能异常等有关。以及尿路动力学功能异常等有关。部分患者系病毒、支原体感染。部分患者系病毒、支原体感染。治疗消灭病原体控制临床症状去除诱发因素防止复发治疗目的治疗目的一、急性肾盂肾炎的治疗二、慢性肾盂肾炎的治疗三、急性膀胱炎的治疗治疗 （一）一般治疗（一）一般治疗（二）抗菌药的应用（二）抗菌药的应用治疗-急性肾盂肾炎的治疗卧床休息；卧床休息；多饮水；多饮水；勤排尿。勤排尿。轻症口服抗生素，严重感染静脉或肌注；轻症口服抗生素，严重感染静脉或肌注；临床常用药物：青霉素类、氨基甙类、奎诺临床常用药物：青霉素类、氨基甙类、奎诺酮类、头孢菌素类、其他；酮类、头孢菌素类、其他；一般疗程一般疗程10101414天。天。l抗菌药用至症状消失、尿常规阴转和尿培养抗菌药用至症状消失、尿常规阴转和尿培养连续三次阴性后连续三次阴性后3-53-5天为止。天为止。l停药后连续停药后连续2 2周尿细菌检查阴性，周尿细菌检查阴性，6 6周后再周后再复查复查1 1次仍阴性，则为临床治愈。次仍阴性，则为临床治愈。（一）一般治疗（一）一般治疗（二）抗菌药的应用（二）抗菌药的应用治疗-慢性肾盂肾炎的治疗炎症活动期间治疗同急性肾盂肾炎；炎症活动期间治疗同急性肾盂肾炎；积极寻找和去除不利因素；积极寻找和去除不利因素；注意保护肾功能；注意保护肾功能；加强全身支持疗法；加强全身支持疗法；治疗并发症。治疗并发症。抗菌药同急性肾盂肾炎；抗菌药同急性肾盂肾炎；总疗程总疗程2-42-4个月；个月；抗菌药轮替使用。抗菌药轮替使用。p复发p重新感染治疗-慢性肾盂肾炎的治疗-再发性尿路感染治疗后症状消失，尿菌转阴后症状治疗后症状消失，尿菌转阴后症状在在6 6周内再现，尿检查为真性细菌尿，周内再现，尿检查为真性细菌尿，且与上次同属一菌种。且与上次同属一菌种。频繁复发用长程抑菌疗法：每晚睡频繁复发用长程抑菌疗法：每晚睡前口服一种较大剂量的抗菌药，坚持前口服一种较大剂量的抗菌药，坚持半年至一年。半年至一年。治疗后症状消失，尿菌阴性，但治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药在停药6 6周后再次出现真性细菌尿，周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。菌株与上次不同。p抗菌药抗菌药3 37 7天短程治疗天短程治疗p单剂疗法单剂疗法p治疗后第治疗后第5 5天及天及2 26 6周复查尿（无复发为治愈；周复查尿（无复发为治愈；复发提示复杂性尿路感染或肾盂肾炎）复发提示复杂性尿路感染或肾盂肾炎）单次大剂量单次大剂量抗菌药治疗抗菌药治疗治疗-急性膀胱炎的治疗预防 多饮水、勤排尿；注意外阴部清洁；尽量避免使用尿路器械；去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药；膀胱-输尿管反流患者要养成“二次排尿”的习惯。