抗菌药物的临床应用指导原则[1].ppt

单击以编辑,母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Lu-XY,*,“抗菌药物临床应用指导原则”解读,浙江大学医学院附属第一医院,浙江省医院药事管理质控中心,卢晓阳,5/1/2026,Lu-XY,国内抗菌药物应用现状,抗菌药物的销售金额一直占据首位,呈现缓慢增长趋势；,抗菌药物品种多，商品名更繁多,-,内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的使用品种最多，量最大；,注射用抗菌药物用量逐年增长，口服用抗菌用量逐年下降,5/1/2026,Lu-XY,抗菌药是国内耗量最大的药物,1996,长江流域医院用药信息网资料分析,1998,全球抗感染药销售,400,亿美元,抗生素,250,260,亿,抗病毒药,55,亿,56,亿,抗真菌药,40,42,亿,国内药厂 抗菌药生产量,需求。,5/1/2026,Lu-XY,抗菌药物销售金额及应用比例,上海（,46,家）,重庆（,14,家）,广东（,40,家）,武汉（,15,家）,2000,2001,2000,2001,2000,2001,2000,2001,销售金额（万元）,71156,77786,13979,16232,63929,78292,21090,21835,百分率（,%,）,27.95,27.37,41.92,39.66,29.3,28.0,37.46,37.09,5/1/2026,Lu-XY,在中国有供货的抗菌药物品种超过,200,种,青霉素类,头孢菌素类,B,内酰胺类抗生素,+,酶抑制剂复合制剂,头霉素类及其它,B,内酰胺类,碳青霉烯类,大环内酯类,氟喹诺酮 类,氨基糖苷类,糖肽类,林可霉素类与克林霉素,氯霉素类与四环素类,等等,5/1/2026,Lu-XY,2001-2003,年长江流域,6,城市抗菌药使用金额,（,万元,/,所占百分比,),城市,2001,2002,2003,上海,77787/27.36%,77524/26.27%,91533/25.37%,杭州,28392/30.93%,36105/31.29%,42359/30.69%,南京,24773/31.03%,26976/29.77%,33955/30.69%,武汉,24442/37.77%,30206/38.67%,38869/39.76%,成都,16363/31.3%,19987/31.97%,24911/31.33%,重庆,17912/39.81%,18824/38.82%,22643/37.01%,合计,189669/30.7%,209622/30.37%,254271/30.0%,5/1/2026,Lu-XY,我国销量前,15,位的药品中，有,10,种是抗菌药物,国际著名的,IMS,公司统计结果,2002,年,7,月,2003,年,6,月,上海、北京、广州、杭州、南京、武汉 市医院,针剂抗生素销售额,为：,37,亿元,全国,针剂,抗生素销售额每年,117,亿美元,5/1/2026,Lu-XY,2003,年度上海与国际药品销售比较,抗菌药物所占全部药物份额,上海：超过总量的,1/4,（,25.38,）,其中抗生素占,3/4,以上，头孢菌素近一半。,世界：以调脂药、抗精神失常药占多数,头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占,2,销售额前,10,位药物,上海：,有,4,种抗生素（多头孢类抗生素）,且排名第一、二、四、五位,世界：没有抗菌药,5/1/2026,Lu-XY,不协调,药费增长,GDP,增长,抗菌药比例,28,40%,文明国家,新、贵品种居多,合理用药推荐,MIC,90,），,如手术超过,3,小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用至,4,8,小时，延长用药并不能进一步降低,SSI,发生率。,（,2,）预防用抗生素的选择：根据各种手术发生,SSI,的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。,5/1/2026,Lu-XY,外科围手术期抗菌药物的预防应用原则,3,、围术期抗菌药物预防性应用的注意事项,（,1,）必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。,（,2,）严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。,5/1/2026,Lu-XY,在,特殊病理、生理状况患者中的应用原则,老人 肝功能不全,儿童 肾功能不全,孕妇、授乳妇 免疫缺陷者,5/1/2026,Lu-XY,肝功能减退患者抗菌药物应用,1,、,主要经肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显肝毒性发生，故肝病患者仍可应用，但要谨慎，必要时减量。属此类情况者有,红霉素,（不包括红霉素酯化物）、,林可霉素、克林霉素,等。,2,、,主要经肝脏或有相当药物经肝脏清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时应避免应用。属此类情况抗菌药物有,氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、四环素类、两性霉素,B,、,磺胺药,等，抗真菌药,酮康唑、咪康唑,也属此类。,5/1/2026,Lu-XY,肝功能减退患者抗菌药物应用,3,、,经肝、肾两条途径排泄，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用。属此类者有,美洛西林、阿洛西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩,等。,4,、,主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。属此类者有,氨基糖苷类、青霉素、头孢唑林、头孢他定、万古霉素、多粘菌素,等。,5/1/2026,Lu-XY,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用,大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，,酯化物具肝毒性避免应用其酯化物,林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用,氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用,利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应,高胆红血症避免与异烟肼同用,异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用,两性,B,肝毒性、黄疸禁用,四，土严重肝脂肪变性避免使用,磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用,引起高胆红素血症,酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用,哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用,噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,5/1/2026,Lu-XY,肾功能减退时抗菌药物应用,1,、,主要由肝脏代谢或主要经肝胆系统排泄，肾功能减退时可维持原剂量或剂量略减。属此类情况者有大环内酯类、氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素以及,-,内酰胺类中氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松等，以及氟喹诺酮中环丙沙星、培氟沙星等。,2,、主要经肾排泄、肾功能减退时药物可在体内积聚、,1/2,延长，但本身无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，肾功能减退时需根据肾功能适当调整药物剂量。大多数,-,内酰胺类抗生素以及经肾排泄的氧氟沙星、依诺沙星等氟喹诺酮类抗菌药物属此类。,5/1/2026,Lu-XY,肾功能减退时抗菌药物应用,3,、主要经肾小管排泌，具有明显肾毒性，肾功能减退时必须根据肾功能损害程度调整用药方案，给药剂量需显著减少。,氨基糖苷类、糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素）、多粘菌素,等属此类,4,、主要经肾小球滤过排泄，肾功能减退时药物在体内积聚，产生严重毒性反应，在肾功能减退时不宜应用。属此类药物有,四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸,等。,5/1/2026,Lu-XY,肾功能损害程度分为,轻度,(,CCr,40,80ml/min),中度,(,CCr,10,40ml/min),重度,(,CCr,小于,10,ml/min),将每日剂量分别减为常规用量的,2/3,1/2,、,1/2,1/5,和,1/5,1/10,。尽量作血药浓度监测。,肾功能减退时药物剂量的调整,5/1/2026,Lu-XY,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量,红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、,苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素,B,、,异烟肼、,乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑,可选用，剂量需中等度减少者,青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、,头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、,氨曲南、亚胺培南、,SMZ+TMP*,避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用,庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等,氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶,不宜用者,四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,5/1/2026,Lu-XY,老人抗菌药药理,肾功能减退，半减期长，血浓度高,肝解毒功能降低,组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌,水量减少，药物在脂肪中浓度高,白蛋白减少，游离药物多,5/1/2026,Lu-XY,老人感染特点,易发生细菌感染,常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症,常见菌：,G-,杆、金葡、肺球、肠球、真菌,5/1/2026,Lu-XY,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂,避免肾毒性药物,有条件的做,TDM(,特别用肾毒性药物时,),不良反应多，且不易发现,肝肾清除减退、剂量低、分次,注意全身状态，心功能、水盐平衡,5/1/2026,Lu-XY,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高,肾发育不全，药物排泄减少,胞外溶液量大，药物消除慢,药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,5/1/2026,Lu-XY,小儿抗菌治疗,剂量宜低,避免应用毒性明显的药物：,氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、,喹诺酮,避免肌注,5/1/2026,Lu-XY,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大,剂量宜增，对药物毒性敏感,药物通过胎盘，影响胎儿,5/1/2026,Lu-XY,妊娠期抗菌药物的应用,妊娠期药物在体内的吸收、分布、代谢和消除过程均有改变，孕妇肝脏易受药物损伤，应避免使用四环素类和红霉素酯化物,下列药物易通过胎盘屏障影响胎儿发育，甚至致畸，妊娠早期应尽量避免使用：利福平、甲硝唑、氟喹诺酮类等，妊娠晚期避免应用氯霉素,-,内酰胺类、大环内酯类（酯化物除外）、磷霉素、林可霉素类等相对安全，孕妇必要时可选用。,5/1/2026,Lu-XY,抗菌药物对胎儿的影响,：,禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）,避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等,较安全的药物,：,-,内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素,5/1/2026,Lu-XY,乳妇抗菌治疗,授乳影响胎儿：,磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑,安全：,b,-,内酰胺类,5/1/2026,Lu-XY,第二部分针对不同病原菌抗菌药物选择,5/1/2026,Lu-XY,应该建立什么样的经验性用药,经验用药不是凭个人意志随意制订的用药方案,良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案,抗菌药物应用指南可以规范经验性用药,5/1/2026,Lu-XY,经验性抗菌药物选药依据,院内或院外感染，最可能的致病菌,本地区及所在医院细菌的耐药动态,所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效,抗菌药物,的,PK/PD,基本知识,是否已用过抗菌药物，无效的原因,是否存在免疫功能低下,有无肝、肾功能减退,5/1/2026,Lu-XY,细菌性感染经验治疗选药方案,经验治疗选药原则,1,、临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。,2,、经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。,3,、确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。,5/1/2026,Lu-XY,葡萄球菌感染治疗,葡萄,球菌,-,内酰胺,酶（,-,）,-,内酰胺,酶（,+,）,首选青霉素,G,（仅,5%,左右的菌株）,耐酶青霉素,mecA,基因：复合青霉素,（,-,）一代头孢,二代头孢,万古霉素、替考拉宁,去甲万古霉素,利福平、磷霉素,mecA,基因：氧氟沙星、环丙沙星,（,+,）阿米卡星、奈替米星,SMZco,、,米诺环素等,首选,首选,次选,5/1/2026,Lu-XY,肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。,耐青霉素肺炎球菌感染治疗,5/1/2026,Lu-XY,绿脓杆菌感染治疗,膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。,可单用或联合应用下述药物：,哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素,5/1/2026,Lu-XY,大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗,几乎,100%,产生,-,内酰胺酶：,产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。,头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。,广谱酶（,TEM-1,2,SHV-1),：,分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。,ESBLs,(,超广谱酶）：,能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。,喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。,5/1/2026,Lu-XY,沙门菌属感染治疗,对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到,5%,，氯霉素、复方,SMZ,、,氨苄西林敏感性恢复，耐药率不,到,10%,，氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎,100%,仍敏感。,治疗：首选氟喹诺酮类。,斯洛伐克,1998,年发现了产,ESBLs,的沙门氏菌。,5/1/2026,Lu-XY,嗜麦芽窄食单孢菌感染治疗,对泰能、美平天然耐药，可供选择的有,：,SMZco,、,阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌,酮,/,舒巴坦,。,5/1/2026,Lu-XY,ESBLs,菌株感染治疗原则,1.,碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；,2.,复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；,3.,头霉素也可应用，但,有,30%,的菌株无效；,4.,环丙,沙星,(80%R),、,阿米卡星应根据药敏结果进行选择。,5/1/2026,Lu-XY,AmpC,菌株感染治疗原则,可以用：,碳青酶烯类抗生素（,MEM,，,IMP,）,第,4,代头孢菌素,避免用：,青霉素类、,1-3,代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、,B-,内酰胺,/,酶抑制剂,5/1/2026,Lu-XY,碳,青霉烯类酶治疗原则,可以用：,AP-,氨基糖苷类,AP-,喹诺酮类,避免用：,青霉素类、头孢菌素和所有,B,内酰胺类,碳青酶烯类抗生素,、,B-,内酰胺,/,酶抑制剂,5/1/2026,Lu-XY,抗菌药物的,适应症,病原,微生物 首选药物 可选药物,流感,杆菌,氨苄西林、,氯霉素,大肠杆菌,哌拉西林、,庆大霉素,哌拉西林加氨基糖,甙,类,、氟喹诺,酮类,大肠杆菌,（尿路感染,）,诺,复沙星、头孢氨苄,复方,SMZ-TMP,、,其,他氟喹诺类,肠杆菌属,（产气、阴沟）,氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟,喹诺,变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟,喹诺酮类,5/1/2026,Lu-XY,选用杀菌药,;,易透过血脑屏障,;,鞘内给,药,;,疗程,:,流脑,5-7,天,;,肺炎球菌脑膜炎,14,天左右,;G,-,杆菌脑膜炎不少于,4,周,;,结脑,1.5-2,年,;,隐脑用两性霉素的总剂量,为,2-4g,疗程至少,3,个月。,目前主张,G,-,杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加,用,DXM,。,中枢神经系统感染中的抗菌药物选择的选择,5/1/2026,Lu-XY,抗菌药物在血脑屏障的通透性,5/1/2026,Lu-XY,第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项,临床常见抗菌药物,-,内酰胺类抗生素,氨基糖苷类,大环内酯类,喹诺酮类药物,糖肽类,林可霉素类与克林霉素,氯霉素类与四环素类,磺胺类,抗真菌药,其它抗菌药物,5/1/2026,Lu-XY,青霉素,G,青霉素类 耐酶,广,谱,复合青霉素,一代,:,头孢唑啉,-,内酰胺类 头孢菌素,二代,:,头孢呋辛,三代,:,头孢噻肟、曲松、他啶,四,代,:,头孢吡肟,头霉,素类,:,头孢西丁,非典型 碳青霉烯类,:,泰能,-,内酰胺类 单环,类,:,氨曲能,氧头孢烯类,5/1/2026,Lu-XY,青霉素,类,青霉素,G,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素,半合成广谱青霉素,复合青霉素,5/1/2026,Lu-XY,青霉素,G,主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种,-,内酰胺酶灭活青霉素,G),5/1/2026,Lu-XY,半合成青霉素,类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日,2-4g,。,甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌,（,MRSA,）,5/1/2026,Lu-XY,半,合成广谱青霉素：因对各种,-,内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少,氨苄西林,阿莫西林,哌拉西林,替卡西林,阿洛西林,美洛西,林,5/1/2026,Lu-XY,复合青霉素,一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫,西林,250mg+,双氯西,林,125mg,）,半合成广谱青霉素加上一种,-,内酰胺酶抑制剂,5/1/2026,Lu-XY,5/1/2026,Lu-XY,头孢菌素,一代头孢菌素：头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶,二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯,三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌,酮,+,舒巴坦、头孢曲松,+,舒巴坦、头孢克肟,四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟,5/1/2026,Lu-XY,一代头孢菌素,对,G,+,菌（除肠球菌、,MRSA,外）有良好作用，,G,-,菌作用差,对,-,内酰胺酶稳定性差,半衰期短，不易透过血脑屏障,有一定肾毒性,常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶、头孢氨苄、头孢,羟氨苄,5/1/2026,Lu-XY,二代头孢菌素,兼顾,G+,及,G-,菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌,、,MRSA,、,肠球菌等无效）,-,内酰胺酶稳定性增加,血半衰期较短，无显著肾毒性,常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢替,安,5/1/2026,Lu-XY,三代头孢菌,素,G,-,杆菌作用强,，,G,+,作用大多较差,大多数,-,内酰胺酶高度稳定,胆汁，脑脊液中浓度高,基本无肾毒性,常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢克肟、头孢他美酯,5/1/2026,Lu-XY,四代头孢,菌素,细胞膜的穿透性更强，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌作用优,-,内酰胺酶稳定更强，亲和力低,对,G+,球菌作用增强,常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,5/1/2026,Lu-XY,碳青霉烯类,抗生素,抗菌谱最广，抗菌作用最强,，对,-,内酰胺酶高度稳定，亲和力低,对,G+,球菌,、,G-,杆菌、厌氧菌有强大抗菌作用,对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔,德）、,MRSA,作用差。,常用品种：亚胺培南,/,西司他丁、美洛培南、帕尼培南,/,倍他米隆（克蓓宁）。,5/1/2026,Lu-XY,其它,-,内酰胺类抗生素,头霉素,类：,抗需氧菌作用与头孢菌素类似,；,对厌氧菌作用,强；,适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦,单环酰胺类：对,G,-,菌包括绿脓有强效，对,G,+,菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）,氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）,5/1/2026,Lu-XY,氨基糖苷,类,对,G,-,菌有强效,庆大、妥布、萘替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效,对部分,G,+,菌（葡萄球菌）有效,对厌氧菌无效,5/1/2026,Lu-XY,氨基糖苷类使用注意事项,碱性条件下抗菌作用强,耳、肾毒性。神经肌肉接头阻滞（不能静脉,推,）,门急诊中的上、下呼吸道感染，单纯性上、下尿路感染不宜选用,新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免,5/1/2026,Lu-XY,大环,内酯类,对,G,-,、,G,+,菌抗菌活性不强，是抑菌剂,主要使用,在,内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等,青霉素过敏患者的替代品种,5/1/2026,Lu-XY,5/1/2026,Lu-XY,喹诺酮类药物,是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌,的,DNA,旋转酶,。对,G,+,，,G,-,菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星,等,5/1/2026,Lu-XY,喹诺酮类药物注意事项,18,岁以下未成年患者避免使用,避免与制酸剂及含钙、镁、铝等金属离子的药物同用,妊娠期和哺乳期避免使用,偶可引起严重中枢神经系统不良反应，肾功能减退或有,CNS,基础疾病不宜使用,皮肤光敏反应,5/1/2026,Lu-XY,四环素类抗生素,是抑菌,剂，用于立克次体、支原体、衣原体感染和痤疮治疗,可产生牙齿黄染及牙釉质发育不全，,8,岁前儿童不可使用,妊娠期和哺乳期患者避免使用,可致肝损害。,常用药物：四环素、土霉素、金霉素、多西环素、米诺环素、美他环素,5/1/2026,Lu-XY,林可霉素和克林霉,素,用于,G+,球菌及,MSSA,，,克林对厌氧菌有效,注意假膜性肠炎的发生,有神经肌肉阻滞作用,前列腺增生患者会出现尿潴留,肝功能损害患者要减量,应缓慢滴注，不可静脉推注,5/1/2026,Lu-XY,可古霉素和去甲万古霉素,用于,MRSA,、,MRCNS,、,肠球菌、,PRSP,；,粒细胞缺乏症高度怀疑,G+,感染,三线用药，不宜用于预防用药、局部用药、,MRSA,带菌者,有肾、耳毒性,肾功能不全、老年人、新生儿根据肾功能调整剂量，监测血药浓度，疗程不超过,14,天,与麻醉药合用时，可能引起血压下降,注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。,替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（,27-37,h,），,一天一次给药，仅用于,G,+,菌感染。,5/1/2026,Lu-XY,磷霉素,磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量,180,，无抗原性，很少引起过敏。,与,内酰胺类、氨基糖苷类联合时呈协同作用,肾功能减退、老年患者要减量使用,0.32,g,钠,/,g,磷霉素钠，注意钠盐摄入量,4,g,磷霉素溶于至少,250,ml,液体中，缓慢滴注,5/1/2026,Lu-XY,硝基咪唑类抗,菌药,对厌氧菌、滴虫、阿米巴等有强大抗微生物活性,与其它抗菌药物联合，可用于某些盆腔、腹腔、肠道手术的预防用药,妊娠早期、哺乳期避免应用,肝功能减退患者要减量使用,禁止饮酒,可能引起粒细胞减少及周围神经炎,5/1/2026,Lu-XY,磺胺,类药,全身应用的磺胺药：,SMZco,治疗卡氏肺孢菌肺炎、星形奴卡氏菌病；,Sdco,作为脑膜炎的预防用药。,局部应用的磺胺药：,SD-Ag,用于预防或治疗烧伤继发创面细菌感染。,SA,用于治疗结膜炎、沙眼；,SASP,用于治疗溃疡性结肠炎,注意事项：过敏反应、血液系统毒性、肝损害、肾损害；多饮水，碱化尿液。,5/1/2026,Lu-XY,抗真菌药物,5/1/2026,Lu-XY,两性,霉素,B,两性霉,素,B,是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药,5/1/2026,Lu-XY,主要药动学特点,口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度,2-4%,蛋白结合,率,91,95%,t,1/2,为,24h,主要经肾缓慢排出,5/1/2026,Lu-XY,毒性,大,寒战、高热、头痛、恶心、呕吐,肝、肾损害以肾为主,低钾，心律紊乱,血小板减少,5/1/2026,Lu-XY,给药方,法,见光易分解 避光,逐渐增加剂量，开始,1-5mg,或,0.02,0.1mg/kg,，,逐渐,增至,0.6,0.7mg/kg,鞘内注射，开始,0.,05-0,.1mg/,次，逐渐增至,0.5mg/,次，最大不超过,1mg/,次,给药先用注射用水；再加入,5%,的葡萄糖，不用盐水，每次,静滴,6h,以上，静滴浓度不超过,10mg/100ml,有时,需加,1-5mgDXM,及,5%,碳酸氢,钠与,5ml,（,PH4.2,）,鞘内注射浓度不超过,25mg/100ml,并与,DXM,一起缓慢注射,局部用药（超声雾化等）每次,510mg,，,用蒸馏水，不能用生理盐水,5/1/2026,Lu-XY,制霉菌素,毒性大，口服不吸收，,主要用于肠道、阴道霉菌病,5/1/2026,Lu-XY,咪唑类,咪康唑,酮康唑,氟康唑,伊曲康唑,5/1/2026,Lu-XY,氟康唑,对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药,5/1/2026,Lu-XY,主要药动学特点,口服吸收,90%,以上,蛋白结合率,11%,脑脊液浓度为血浓度,的,60%,80%,经肾排泄,t,1/2,2737h,5/1/2026,Lu-XY,伊曲康,唑,对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好作用,5/1/2026,Lu-XY,主要药动学特点,口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高,脂溶性好，与食物同服增加吸收,蛋白结合,率,99%,t,1/2,1520h,，,一般每天给药,12,次（,200,400mg,）,5/1/2026,Lu-XY,5-,氟胞嘧啶,对念珠菌、隐球菌及球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，单用易产生耐药。,给药剂,量,100,150mg/kg,，,口服制剂,t,1/2,3,6h,，,肾功能不全可延长,t,1/2,有骨髓抑制及致畸作用,口服生物利用,度,80%,。,5/1/2026,Lu-XY,抗菌药物不良反应的种类,毒性反应：表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面。,变态反应：表现为皮疹、过敏性休克、药物热、血管神经性水肿、嗜酸粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎等。,二重感染：菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。表现为口腔感染、白念珠菌肠炎和肛门感染、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症等。,5/1/2026,Lu-XY,引起毒性反应的抗菌药物,肾毒性：主要有氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉,素,B,、,头孢菌素类、青霉素类、四环素类、磺胺药、利福平等。,神经系统毒性：,1,、中枢神经系统：青霉素类（青霉素脑病）、异烟肼、泰能、氟喹诺酮类、鞘内或脑室注入药物,2,、脑神经：氨基糖苷类（第二对、耳毒性）、氯霉素、,EMB,、,INH,、,链霉素、磺胺药、卡那霉素、新霉素有视神经毒性。,5/1/2026,Lu-XY,引起毒性反应的抗菌药物,3,、,神经肌肉接头：大剂量氨基糖苷类快速注射，多粘菌素、林可霉素、四环素类也可引起。,4,、周围神经：链霉素、庆大霉素、多粘菌素类、,INH,、,硝基呋喃类,、,EMB,可引起周围神经炎。,5,、精神症状：氯霉素、青霉素、环丝氨酸、,INH,等有时可引起精神症状如幻视幻听、定向力丧失、狂燥、失眠或表现为忧郁症，可有自杀企图。,5/1/2026,Lu-XY,引起毒性反应的抗菌药物,肝脏毒性：主要有四环素类、红霉素酯化物、磺胺药、抗结核药、呋喃唑酮等，其他尚,有,-,内酰胺类、两性,霉素,B,等。,血液系统毒性：,1,、贫血：氯霉素、两性,霉素,B,2,、,白细胞减少和血小板减少：氯霉素、磺胺药、,-,内酰胺类、大环内酯类、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、四环素类、灰黄霉素、两性霉素,B,等,3,、凝血机制异常,：,-,内酰胺类（拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多、头孢唑啉）。青霉素类（、青霉素,G,、,羧苄青霉素、替卡西林、甲氧西林、阿乐西林），与用量有关。,5/1/2026,Lu-XY,毒性反应的防治原则,应用任何抗菌药物前充分了解可能发生的反应和防治对策，剂量按生理和病理状况而确定。有条件应监测血药浓度。,慎用毒性较强的抗菌药物如氨基糖苷类、两性霉素,B,、,万古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤应注意。,轻度毒性采用对症治疗，中至重度应减量或停药。,除少数外，避免在鞘内、脑室内应用抗菌药物。在胸腹腔、关节腔内注入抗菌药物一般并无必要。,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、泰能等静滴速度宜慢。,5/1/2026,Lu-XY,引起毒性反应的抗菌药物,胃肠道毒性：多西环素、红霉素（碱）、较多。,局部毒性：青霉素钾肌注后局部疼痛、硬结。红霉素乳糖酸盐致血栓性静脉炎。,其他毒性反应：,1,、四环素引起牙齿色素沉着、牙釉质发育不全。,2,、氯霉素致灰婴综合症。,3,、四环素致新生儿颅内压增高。,4,、两性霉,素,B,致心脏损害,5,、内毒素引起的“治疗休克”。,5/1/2026,Lu-XY,抗菌药物进行,TDM,的指征,药物毒性大，治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖苷类、万古霉素。,新生儿期使用易发生严重毒性反应者，如氯霉素,肾功能减退时易发生毒性反应者，包括氟胞嘧啶、,SMZ,，,TMP,等,某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应的发生，如测定青霉素在脑脊液中的浓度。,5/1/2026,Lu-XY,引起变态反应的抗菌药物,过敏性休克：青霉素类、链霉素较多，磺胺药、四环素类、林可霉素、大环内酯类、氯霉素、利福平也偶可发生。,药物热：,皮疹：青霉素、链霉素、氨苄西林、磺胺药报道较多。,血管神经性水肿：青霉素较多、四环素类、氯霉素、红霉素、链霉素偶可引起。,接触性皮炎：链霉素、青霉素,光敏感反应：阿奇霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星、多西环素、琥乙红霉素、氟胞嘧啶、更昔洛韦、吡嗪酰胺、磺胺药等。,5/1/2026,Lu-XY,第四部分抗菌药物临床应用的管理,如何控制甚至减少,耐药菌的产生？,5/1/2026,Lu-XY,细菌耐药防治策略,建立医院处方委员会，对一定时期内医院用药方针作出决策,提高病原学诊断水平，改善临床用药的针对性和选择性,有限药敏报告（实验室报告药敏从简单药物开始，仅报告,1,2,种，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）,制定抗菌药物治疗指南,停用高耐药抗生素或定期“开放”高新抗生素,为决策和管理部门提供咨询,抗生素处方附加申请表（包括病原学诊断和选药指征）,48h,医嘱自动停止（,48h,后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定）,研究和开发新药，包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物,临床医师分级处方权,开展耐药性监测，与临床密切结合，为临床服务并指导临床,对非医学领域的抗生素及其应用进行管理,普及和强化抗菌药物学及其相关教育,管理,学术和教育,5/1/2026,Lu-XY,医院抗生素政策,措施：抗生素应用指南的颁布,行政干预,技术支持,教育培训,审核反馈,效果：降低抗生素不合理使用,减少不必要药费支出,控制细菌耐药有益,提高医疗质量,提高医务人员技术水平,5/1/2026,Lu-XY,贯彻落实抗菌药物应用管理措施,医院组织结构,设立“合理使用抗菌药物专家小组”“抗菌药物管理专家委员会”,“,专家小组”人员组成：,主管业务院长、感染管理科、医务科、临床抗感染专家、临床微生物医师、临床药师,5/1/2026,Lu-XY,贯彻落实抗菌药物应用管理措施,医院组织结构,功能：制定、修订抗生素应用指南,抗生素应用教育,抗生素应用检查,医院抗生素药物准备,医院抗生素政策,抗生素制药公司交流,5/1/2026,Lu-XY,贯彻落实抗菌药物应用管理措施,监视与督查,药房定期监视：,抗菌药物使用总量及增长趋势,主要品种异常增长情况,主要品种使用集中度（前五位科室使用构成比）,院感科和医务科定期监测：,抗菌药物使用率,使用合理性分析,病原学送检,5/1/2026,Lu-XY,贯彻落实抗菌药物应用管理措施,教育和培训,药品生产、销售、使用链的所有人员：,企业生产、管理人员,药品推销人员,药店拥有、管理与药师,医院人员（医师、护士与辅助人员）,药品的最终使用人员：,患者与社会,5/1/2026,Lu-XY,贯彻落实抗菌药物应用管理措施,强制性培训,培训对象：各地市卫生局管理人员、医院相关管理人员、所有拥有处方权的医务人员、药剂科,培训方法：地区性、全院性、专业学科授课；结合相关知识的考试；学术会议、制药公司组织的会议；资料散发；网络媒体,5/1/2026,Lu-XY,贯彻落实抗菌药物应用管理措施,强制性培训,培训内容：,抗生素专业知识,抗生素合理应用的原则,细菌耐药情况,感染性疾病诊断治疗,新型抗生素知识,抗生素管理相关法规、制度,尤其是抗菌药物滥用的严峻态势、细菌耐药的现状以及管理的具体措施等。使受培训者充分认识到严格管理抗菌药物临床应用的必要性和紧迫性，从而使得,指导方案,得以顺利贯彻落实,5/1/2026,Lu-XY,贯彻落实抗菌药物应用管理措施,制订抗菌药物应用指南（实施细则）,由,临床各科根据本科疾病病种、耐药状况，制订本科主要病种抗菌药物合理应用指南,指南包括经验用药、预防用药,院抗菌药物管理专家委员会审核各科指南,正式发布,根据指南来检查各科抗菌药物使用情况，看其与指南的符合率。,5/1/2026,Lu-XY,指导原则,VS,应用指南,由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异，要求这些医院都用统一的“指南”来指导临床用药是不现实的，也是不合理的,如果只有原则而没有细则（“指南”），即对某种感染性疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导临床用药的作用,不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收治的病人的病种和病情，制定实施细则,抗菌药物临床应用指导原则实施细则,抗菌药物临床应用指南,5/1/2026,Lu-XY,外科抗生素预防性应用,全国临床应用指南,5/1/2026,Lu-XY,5/1/2026,Lu-XY,Community-Acquired Pneumonia（CAP）,的有关诊治指南,加拿大感染性疾病学会和胸科学会,CIDS,和,CTS,1993,2000,Candian,Guidelines for the Initial Management of CAP,美国胸科学会,ATS 1993,2001,Guidelines for management of Adults with CAP,美国感染性疾病学会,IDSA,1998,2000,2003,Practice Guidelines for the Management of CAP in Adults,美国,American Health Consultants:ASCAP Panel 2002,CAP Y