类风湿性关节炎的全科照顾.ppt

结缔组织结缔组织病和病和风风湿性疾病湿性疾病 类风类风湿关湿关节节炎炎（Rheumatoid ArthritisRheumatoid Arthritis，RA)RA)1.课时课时安排：安排：2 2节节教学教学课课型：理型：理论课论课教学目的要求：教学目的要求：掌掌握握:掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断和RA的治疗 熟悉熟悉:熟悉RA的病理改变和实验室检查2.教学重点与教学教学重点与教学难难点点 重重点点:RA的临床表现、诊断和鉴别诊断和RA的治疗 难难点点:RA的发病机制及病因教学方法：教学方法：课课堂堂讲讲授、授、结结合合临临床病案床病案讨论讨论教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学3.讲讲授主要内容授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗4.nRA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 n关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失概概 述述5.nRA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1%n60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor,RF）6.（一）感染因子：n改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达n活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子n分子模拟(molecular mimicry)病病 因因7.（二）遗传倾向 n流行病学调查显示有一定的遗传倾向n易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病8.n机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等发病机制9.炎症病变n抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎n滑膜细胞出现不正常凋亡过程10.n nRA的基本病理改变：滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润病 理11.慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏n n关节外病变的病理改变：血管炎（vasculitis）12.n n80%患者3550岁发病，女:男=3:1n n起病缓慢、隐匿，少数急剧，呈慢性病程、反复发作n n一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等n n关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎临床表现 13.关节表现 晨僵(morning stiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性14.n n关节肿胀(swelling)n n 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起n n 关节畸形(joint deformity)n n 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等15.梭形梭形肿胀肿胀天鹅颈样畸形尺尺侧侧偏斜偏斜峰谷畸形16.n n颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压n n肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀n n颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现17.关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限18.级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限19.1.类风湿结节(rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.类风湿血管炎 可出现在任何系统关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节20.3.肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现21.5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性22.7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少23.8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少n nFetly综合征（Fetly syndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少等24.n n干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征25.实验室和其他检查n n血常规(blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 n n红细胞沉降率(erythrocyte sedimentat-ionrate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标n nC反应蛋白(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标26.自身抗体检查n 类风湿因子（rheumatoid facter,RF）有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF 27.n n抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies,AKA)n n抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体n n抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)抗角蛋白抗体谱 28.n n抗环瓜氨酸肽抗体(anticyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断29.名称 阳性率（%）特异性（%）RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96RARA相关的自身抗体相关的自身抗体30.其他免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,IC)70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 31.n n关节滑液(synovial fluid)正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差其他其他辅辅助助检查检查 32.n n关节X线检查 关节病变的分期 I期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直影像学影像学检查检查33.n nCT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏n nMRI：可以显示关节软组织早期病变34.关节影像X线ECT35.n n 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准n n 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断标准36.RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；对称性关节肿，至少6周；37.有皮下结节；手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA38.鉴别诊断n n强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)n n银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)n n骨关节炎(osteoarthritis，OA)n n痛风(gout)39.n n结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）n n其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等40.治 疗n n目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复41.n n措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要n n早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键42.一般性治疗n n休息n n急性期关节制动n n恢复期关节功能锻炼n n心理康复治疗43.药物治疗(一)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)n n 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)n n 不能更改病程和预防关节破坏 44.n n不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等n n 注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs45.46.n DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。（二）改（二）改变变病情抗病情抗风风湿湿药药(DMARDsDMARDs)47.n nRA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs48.药药物物起效起效时时间间(个月个月)常用常用剂剂量量(mgmg)给药给药途径途径 毒性反毒性反应应甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1-2 2 7.57.5 1515 每周每周 口服口服 肌注肌注 静注静注 胃胃肠肠道症状、口腔炎、皮疹、道症状、口腔炎、皮疹、脱脱发发，偶有骨髓抑制、肝，偶有骨髓抑制、肝脏脏毒毒性，肺性，肺间质变间质变（罕（罕见见但但严严重，重，可能危及生命）可能危及生命）柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1-2 2 10001000 2323 次次/日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠肠道道不耐受。不耐受。对对磺胺磺胺过过敏者不宜服用敏者不宜服用 来氟米特来氟米特 1 1-2 2 10201020 1 1 次次/日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性腹泻、瘙痒、可逆性转转氨氨酶酶升升高，脱高，脱发发、皮疹、皮疹 氯喹氯喹2 2-4 4 250250 1 1 次次/日日 口服口服 头晕头晕、头头痛、皮疹、痛、皮疹、视视网膜毒网膜毒性、性、心肌心肌损损害，禁用于害，禁用于窦窦房房结结功能不全，功能不全，传导传导阻滞者阻滞者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs啶啶 49.常用于常用于 RARA 的的 DMARDsDMARDs 药药物物 起效起效时间时间(个月个月)常用常用剂剂量量(mgmg)给药给药 途径途径 毒性反毒性反应应 羟氯喹羟氯喹 2 2-4 4 200 200 1 12 2 次次/日日 口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有偶有皮疹、腹泻，罕有视视网网膜毒性，禁用于膜毒性，禁用于窦窦房房结结功能功能不全，不全，传导传导阻滞者阻滞者 金金诺诺芬芬 4 4-6 6 3 3 1 12 2 次次/日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，制、血小板减少、蛋白尿，但但发发生率低，腹泻常生率低，腹泻常见见。硫硫唑唑嘌嘌呤呤 2 2-3 3 5050150150 1 1 次次/日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感期流感样样症状（如症状（如发热发热、胃、胃肠肠道症状、肝功能异常）道症状、肝功能异常）青霉胺青霉胺 3 3-6 6 250250750750 1 1 次次/日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味皮疹、口腔炎、味觉觉障碍、障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有蛋白尿、骨髓抑制、偶有严严重自身免疫病重自身免疫病 50.常用于常用于 RARA 的的 DMARDsDMARDs 药药物物 起效起效时间时间(个月个月)常用常用剂剂量量(mgmg)给药给药 途径途径 毒性反毒性反应应 羟氯喹羟氯喹 2 2-4 4 200 200 1 12 2 次次/日日 口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有偶有皮疹、腹泻，罕有视视网网膜毒性，禁用于膜毒性，禁用于窦窦房房结结功能功能不全，不全，传导传导阻滞者阻滞者 金金诺诺芬芬 4 4-6 6 3 3 1 12 2 次次/日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，制、血小板减少、蛋白尿，但但发发生率低，腹泻常生率低，腹泻常见见。硫硫唑唑嘌嘌呤呤 2 2-3 3 5050150150 1 1 次次/日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感期流感样样症状（如症状（如发热发热、胃、胃肠肠道症状、肝功能异常）道症状、肝功能异常）青霉胺青霉胺 3 3-6 6 250250750750 1 1 次次/日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味皮疹、口腔炎、味觉觉障碍、障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有蛋白尿、骨髓抑制、偶有严严重自身免疫病重自身免疫病 51.n n 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用n n 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者（三）糖皮（三）糖皮质质激素激素(glucocorticoid,GC)(glucocorticoid,GC)52.n nGC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用n n 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等53.1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg,tid,饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙 白勺总甙 600mg，bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等（四）植物（四）植物药药54.1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF-）（1）infliximab 是TNF-的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-受体融合蛋白 2、自体外周血干细胞移植其他治其他治疗疗55.外科外科疗疗法法n 滑膜切除术n 人工关节置换术n 关节融合术n 其他软组织手术56.预 后n 多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高n 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差n 影响预后的因素疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性57.1、RA有哪些临床表现？2、如何诊断类风湿关节炎？3、试述RA的治疗。4、影响RA预后的因素有哪些？复习思考题58.