结肠癌-外科手术方法概述.ppt

结直肠的解剖一结肠结肠分为盲肠，升结肠，横结肠，降结肠和乙状结肠，长1.5M。直肠长15CM.大肠的血供：大肠的血供：肠系膜上动脉回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉 肠系膜下动脉左结肠动脉 乙状结肠动脉 直肠上动脉 髂内动脉直肠下动脉 骶正中动脉骶正中动脉结直肠的解剖二静脉：静脉：肠系膜上静脉 门静脉 肠系膜下静脉淋巴回流：淋巴回流：结肠：结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结 系膜根部淋巴结腹主动脉周围淋巴结直肠：直肠旁淋巴结直肠上动脉淋巴结肠系膜下动 脉淋巴结腹主动脉周围淋巴结 直肠旁淋巴结 直肠下动脉淋巴结 髂内淋巴结 直肠旁淋巴结肛管动脉、阴部内动脉淋巴结结直肠的解剖三神神经支配：支配：副交感神经：右半结肠迷走神经 左半结肠盆腔神经 直肠盆神经及盆腔神经丛(排尿、阴茎勃起）交感神经：右半结肠肠系膜上神经丛 左半结肠肠系膜下神经丛 直肠骶前（上腹下）神经丛（精囊、前列腺）盆（下腹下）神经丛结直直肠的功能的功能v吸收水分v吸收部分葡萄糖、电解质和胆汁酸v储存和转运粪便v分泌粘液助排便大肠癌概述结直肠癌(CRC)又称大肠癌，是恶性肿瘤中常见的，占所有恶性肿瘤的第3、4位.CRC发病率逐年增加，经济发达地区发病率较高北美,西欧,澳大利亚发病率最高,30-50/10万亚洲,非洲,拉丁美洲发病率最低10/10万.概 述美国CRC发病情况：1962年：56000人1990年：155000人1995年：138000人 2007年：112340人+41420人=153760人恶性肿瘤死因第二位我国CRC发病情况：上世纪80年代以前：10/10万90年代以来：21-22/10万概 述我国上海CRC发病情况：62年：8.7/10万 第7位79年：19.6/10万 第4位89年：28.2/10万 第3位95年：32.0/10万 第3位00年：40.7/10万 第3位我国大我国大肠癌的特点：癌的特点：直肠癌发生率较结肠癌高 低位直肠癌比例高 青年人大肠癌比例高 进展期大肠癌比例高病病因因环境境 地理因素:饮食因素:高动物脂肪及蛋白,少纤维素食物,精制的碳水化合物,与脂肪消耗呈正相关.少纤维素粪便量有害物质接触时间 菌群改变,厌氧菌7-脱羟酶作用于胆酸,胆固醇形成致癌的不饱和多环烃类物质病病因因高危因素高危因素:大肠腺瘤：60%-80%大肠炎性病变：溃疡性结肠炎(1%)Crohn氏病 结肠血吸虫病等 (10年:2%20年:12%30年:25%)大肠癌既往史：高3-4倍 放射线损害：病病因因遗传因素：因素：CRC的10与遗传有关.家族性息肉病（FAP）：1 遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）：6大大肠癌与分子生物学癌与分子生物学CRCCRC发生发展分子事件模式图发生发展分子事件模式图 腺瘤 腺瘤 腺瘤正常上皮 增生 早期中期 晚期癌浸润 基因基因 APC MCC k-ras DCC P53 nm23 CD44 MCC hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2 5q 12p 18q21 17p 1717q21-22q21-22 染色体改染色体改变 去甲基化去甲基化 突突变.缺失缺失 突突变 突突变.缺失缺失 突突变.缺失缺失 突突变.缺失缺失 相相 关关 基基 因因APC(adenomatous polyposis cola)基因:在家族性腺瘤病 (familial adenomatous polyposis,FAP)中发现,在散发性大肠肿瘤也起作用.MCC(mutated in colorectal carcinoma)基因:与散发性大肠肿瘤有关.DCC(deleted in colorectal carcinoma)基因:与大肠肿瘤发生的进展阶段有关.MMR(mismatch repair)基因:见HNPCC.CRC高危人群有肠道症状的人群 HNPCC家族家族性大肠腺瘤病 CRC高发区的人群溃疡性结肠炎患者 大肠腺瘤患者Crohns病患者 以前患过CRC者盆腔受过放射治疗者 CRC的家庭成员CRC的病理肿瘤分布情况瘤分布情况(CHINA)(CHINA)：直肠：66.9%乙状结肠：10.8%盲肠：6.5%升结肠：5.4%横结肠：3.5 降结肠：3.4 肝曲：2.7 脾曲：0.9 目前右侧结肠癌,约22.直乙结肠癌,约60%.CRC的病理多原多原发性大性大肠癌癌:所有癌肿同时或在个月以上获得诊断为同时癌，如在首发肿瘤发现后超过个月获得者为易时癌。同时癌必须不位于同段或邻近肠段，如位于同一肠段，必须是不同的病理类型或间隔以正常肠壁。易时癌必须距首发癌切除后距吻合口cmcm以上，且吻合口正常。多源发大肠癌在大肠癌病人中约占2%-9%，近来多源发大肠癌有上升趋势,可能原因为:病人寿命延长,形成多源发大肠癌的机会增加.诊断技术水平的提高（多源发大肠癌不包括家族性腺瘤病及溃疡性结肠炎患者).CRC的病理大体分型大体分型:早期：与胃癌相仿 进展期：肿块型：35.4%溃疡型：52.5%浸润型：12.1%（狭窄型）CRC的病理组织学分类:腺癌：乳头状腺癌 7.9%管状腺癌 67.2%粘液腺癌：18.3%印戒细胞癌：3.4%未分化癌：2.3%腺鳞癌：0.6%鳞癌：0.4%CRC的临床病理分期大大肠癌癌DukesDukes分期原分期原则:DukesDukes分分期期 病变范围A1A1肿瘤局限于肠壁粘膜肿瘤局限于肠壁粘膜,粘膜下层粘膜下层A2A2肿瘤局限于肠壁浅肌层肿瘤局限于肠壁浅肌层A3A3肿瘤局限于肠壁深肌层肿瘤局限于肠壁深肌层B1B1肿瘤穿透肌层肿瘤穿透肌层,未穿透浆膜未穿透浆膜,无淋巴结转移无淋巴结转移B2B2肿瘤穿透浆膜外肿瘤穿透浆膜外,能整块切除能整块切除,无淋巴结转移无淋巴结转移C1C1有区域淋巴结转移有区域淋巴结转移,但系膜根部淋巴结无转移但系膜根部淋巴结无转移C2C2系膜根部淋巴结有淋巴结转移系膜根部淋巴结有淋巴结转移,能根治性切除能根治性切除D D肿瘤有远处转移或局部广泛浸润肿瘤有远处转移或局部广泛浸润,不能根治性切除不能根治性切除CRC的临床病理分期大大肠癌癌TNMTNM分期原分期原则:原原原原发发瘤范瘤范瘤范瘤范围围(T)(T)(T)(T)区域淋巴区域淋巴区域淋巴区域淋巴结转结转移移移移(N)(N)(N)(N)远处转远处转移移移移(M)(M)(M)(M)T T1 1肿瘤未超过粘肿瘤未超过粘 膜下层膜下层N N0 0无转移无转移MM0 0无无远处转移远处转移T T2 2侵及固有肌层侵及固有肌层N N1 1 1 13 3个淋巴结转移个淋巴结转移 MM1 1有远处转移有远处转移T T3 3侵至浆膜下层侵至浆膜下层N N2 2 4 4个淋巴结转移个淋巴结转移期期期期:T:T:T:T1-21-21-21-2N N N N0 0 0 0M M M M0 0 0 0期期期期:T:T:T:T3-43-43-43-4N N N N0 0 0 0M M M M0 0 0 0 T T4 4穿透浆膜或浸穿透浆膜或浸入邻近组织入邻近组织期期期期:任何任何任何任何TNTNTNTN1-21-21-21-2M M M M0 0 0 0期期期期:任何任何任何任何T T T T任何任何任何任何NMNMNMNM1 1 1 1CRC的临床病理分期分期分期T TN NMMDukesDukes分期分期0 0TisTisN0N0M0M0-T1T1N0N0M0M0A AT2T2N0N0M0M0A AAAT3T3N0N0M0M0B BBBT4T4N0N0M0M0B BAAT1-T2T1-T2N1N1M0M0C CBBT3-T4T3-T4N1N1M0M0C CCC任何任何T TN2N2M0M0C C任何任何T T任何任何N NM1M1-大大肠癌的癌的扩散与散与转移移淋巴转移:主要途径.血运转移:肝,肺,骨,脑等直接浸润:肿瘤对周围组织的浸润种植转移:上段直肠癌较多.大大肠癌的癌的临床表床表现排便习惯改变:便次增多,里急后重,便秘等.血便:直肠癌多见.早期无症状腹痛及腹胀:部位不定,结肠癌多见60%-80%.腹部肿块:右半结肠癌多见,70%-80%.左半结肠癌2040.全身症状:贫血.乏力.消瘦.发热等.早期局限于粘膜内仅，有少量出血很难察觉，待癌肿增大伴有溃疡、感染时可出现:1、排便异常，直肠刺激征，可伴有腹胀、下腹不适等。2、粪便反常血便、粘液便、脓血便，粪形变细。3、梗阻症状若浸犯周围器官时，可出现相应器官病变的症状：1、浸犯肛管：局部剧痛2、浸犯肛门括约肌：肛门失禁3、浸犯泌尿系：尿频、尿痛、排尿困难4、浸犯骶前神经丛：会阴部剧痛向腰、腿放散晚期还可有消瘦、贫血、水肿、腹水、黄疸及恶病质。辅 助助 检 查大便隐血：癌胚抗原(CEA)测定:Ca199,Ca724,结肠癌抗原直肠指检:20%-50%的直肠癌可发现.肠镜检查:大肠癌病人都应检查.钡剂灌肠检查:影像学检查:CT,MRI,B超(包括腔内超声,术中超声),SPECT,PET,治治 疗手术治疗:结肠癌见P513-P515.直肠癌见P517-P519.综合治疗:化疗,放疗(术前,术后),免疫治疗,介入治疗,热疗,超声聚焦治疗,中医中药治疗等.大肠癌术中腹腔温热灌注化疗(Intraperitoneal hyperthermic perfusion,IPHP)外科治疗外科治疗 根治性手术为首选治疗方法。根治手术需要原位整块切除患癌结肠，两 边足够的切缘及区域引流的淋巴结。结肠切除的范围常取决于淋巴清扫的范围。区域引流淋巴结一般沿该结肠的供血血管分布，因此结扎切断血管的位置十分重要，它也是决定切除结肠范围的重要因素。术前评估术前评估 患者全面情况和肿瘤情况进行详细检查，以明确患者的手术耐受性和病期,以选择合适的治疗方法。女性应行盆腔检查，肛门指检以排除盆腔种植转移。实验室检查实验室检查:u血、尿的常规检查，肝、肾功能的血清学检查。uCEA为必检项目,以明确基本数值,有助于判断预后及随访。u胸部线和肝超声检查,有助于排除肝、肺转移。u肾盂静脉造影以排除输尿管受累，但不列为常规检查。术前准备术前准备 术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌数量,对降低术后感染有一定作用。肠道的机械清洗比肠道的抗菌准备更重要。采用清洗液:复方离子泻剂，在1h内饮入3-4L。口服甘露醇溶液，甘露醇可能在肠道细菌作用下产生可燃气体，影响术中使用电灼器。并发肠道梗阻的病人，不宜采用机械灌洗的肠道准备方法。肠道准备可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。结 肠 癌 手术方式1、盲肠、升结肠癌、结肠肝曲癌需行根治性右半结肠切除术。2、降结肠癌、结肠脾曲癌需行根治性左半结肠切除术。3、横结肠癌需行根治性横结肠切除术。4、乙状结肠癌需行根治性乙状结肠切除术。适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约1520cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。(1)(1)右半右半结肠切除切除术(2)横结肠切除术横结肠切除术 适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠，包括胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合。倘若因两端张力大而不能吻合，对偏左侧的横结肠癌，则可切除降结肠，行升结肠、乙状结肠吻合术。(3)左半结肠切除术左半结肠切除术 适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术。(4)乙状结肠癌的根治切除术乙状结肠癌的根治切除术 要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。(5)结肠癌并发急性肠梗阻的手术结肠癌并发急性肠梗阻的手术 胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌，可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。直 肠 癌 直肠癌是指齿状线以上至直肠乙状结肠交界处的肠段（全长1215CM）发生的癌肿，约2/3发生在腹膜反折以下（距肛门约68CM），与结肠癌同属于大肠癌，但又有其特点。是消化道最常是消化道最常见的的恶性性肿瘤之一。瘤之一。切除的范切除的范围包括癌包括癌肿、足、足够的两端的两端肠段、段、已侵犯的已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸近器官的全部或部分、四周可能被浸润的的组织及全直及全直肠系膜和淋巴系膜和淋巴结。一、病 理（一）病理分型与结肠癌大致相同以溃疡型为最多见，约占50%以上。（二）浸润特点：环行浸润，约半年可浸润肠管1/4周。浸润一周约需一年半到两年。沿肠管纵轴上下浸润慢，浸润距离较少超过肿瘤边缘学23CM。淋巴转移上组：直肠后或骶前淋巴结系膜根部或髂总血管旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结中组：侧韧带内淋巴结髂内淋巴结下组：穿过盆膈肌坐骨直肠窝淋巴结穿过括约肌腹股沟淋巴结距肛门8CM以上的直肠淋巴引流大部向上、中方向，但淋巴管被癌细胞堵塞时也可向下引流。手术方式 低位低位-距肛门距肛门5cm以内以内 中位中位-距肛门距肛门5cm10cm高位高位-距肛门距肛门10cm以上以上直肠癌直肠癌直肠癌直肠癌术式选择术式选择（1）局部切除）局部切除（2）腹会阴联合直肠癌根治术（）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）（4）经腹直肠切除、近端造口、远端）经腹直肠切除、近端造口、远端 封闭手术（封闭手术（Hartmann)（3）经腹直肠癌切除术（）经腹直肠癌切除术（Dixon）手手术方式和指征方式和指征Surgical Modality&Indications1.1.MileMile氏手氏手术(AbdominalPeritoniumResection,APR)(AbdominalPeritoniumResection,APR)：19081908年年milemile提出提出经腹腹会阴会阴术式切除直式切除直肠癌癌,多用于多用于肿瘤下瘤下缘距肛距肛缘6cm6cm者者腹会阴直腹会阴直肠癌根治癌根治术（MilesMiles）：适用于腹膜反折以下的直）：适用于腹膜反折以下的直肠癌。切除范癌。切除范围包括乙状包括乙状结肠下部及其系膜、直下部及其系膜、直肠全部、全部、肠系膜下系膜下动脉及旁淋巴脉及旁淋巴结、肛提肌、坐骨直、肛提肌、坐骨直肠窝内内组织（1 1）优点：点：彻底切除原底切除原发灶和区域淋巴灶和区域淋巴结（2 2）缺点：永久性腹壁人工肛）缺点：永久性腹壁人工肛门2.Dixon2.Dixon手手术(LowerAnteriorResection,(LowerAnteriorResection,AR)AR)：19391939年年DixonDixon提出骶前吻合保肛手提出骶前吻合保肛手术,经腹直肠癌切除术（Dixon）：适用于距肛门5cm以上的直肠上段癌 主要依据：主要依据：(1)(1)直直肠癌横向癌横向转移移较少少,特特别腹膜反折以腹膜反折以上区域上区域(2)(2)向下向下转移也移也较少少,故可故可选择性保留肛性保留肛门括括约肌肌3、经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann）：适用于年老体弱不能耐受获不宜行上述手术者Dixon与Miles1.足够的肿瘤原发灶切除2.合理的淋巴结清扫4.保留盆腔植物神经减少术后排尿及性功能障碍3.合理的直肠系膜全切除术四原则四原则预后：根治性切除后五年生存率为5060%，关键在早期发现。大大肠癌的癌的预后后切除率:7580%5年生存率:结肠癌-55%-60%,直肠癌-45%-55%.局部复发率:15%-30%.大大肠癌的癌的预后后 年龄:30岁差,5SR:40%部位:直肠癌差于结肠癌.合并症:有梗阻,穿孔者差.CEA水平：A期：27.5%B期：45.1%C期：74.6%D期：83.8%大大肠癌的癌的预后（后（NCCN）五年生存率 期 93.2%A期 84.7%B期 72.2%A期 83.4%B期 64.1%C期 44.3%期 8.1%大大肠癌癌术后局部复后局部复发的原因的原因原发肿瘤的特点：Ducks分期；肿瘤DNA倍体；肿瘤分化程度；肿瘤部位。手术因素：彻底性（淋巴结，切缘）；TME的运用。其它：吻合口瘘；梗阻；输血大大肠癌癌术后复后复发的的诊断断加强术后随访：CEA定期测定：吻合口复发：症状+体征+肠镜(超声)。T1-单光子发射计算体层摄影术(SPECT):CT/MRI:18F-FDG正电子发射断层照相术(PET):