甲状腺癌治疗中的若干问题.ppt

概概 述述占占头颈部部恶性性肿瘤的瘤的5.1%90%以上以上为分化型甲状腺癌。分化型甲状腺癌。TNM分期（一）分期（一）T分期（乳分期（乳头状癌、状癌、滤泡状癌和髓泡状癌和髓样癌）癌）T1：最大直径不超：最大直径不超过2cm，局限于甲状腺内。，局限于甲状腺内。T2：最大直径大于：最大直径大于2cm，但不超，但不超过4cm，局限于，局限于甲甲状腺内。状腺内。T3：最大直径大于：最大直径大于4cm，局限于甲状腺内；或不，局限于甲状腺内；或不论肿瘤大小，但突破甲状腺被膜达胸骨甲状瘤大小，但突破甲状腺被膜达胸骨甲状 肌或甲状腺前肌或甲状腺前软组织。T4a：肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构：构：皮下皮下软组织、喉、气管、食管和喉返神、喉、气管、食管和喉返神经。T4b：肿瘤侵及椎前筋膜、瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包隔血管或包饶颈总动膜膜TNM分期（二）分期（二）T分期（未分化癌）分期（未分化癌）T4a：不：不论肿瘤大小，局限于甲状腺内。瘤大小，局限于甲状腺内。T4b：不：不论肿瘤大小，突破甲状腺被膜。瘤大小，突破甲状腺被膜。N分期分期 N1：区域淋巴：区域淋巴结转移。移。N1a：VI区淋巴区淋巴结转移（气管前、气管旁移（气管前、气管旁 包括喉前淋巴包括喉前淋巴结）N1b：除：除VI区以外的其它区域淋巴区以外的其它区域淋巴结的的转 移包括移包括单侧、双、双侧或或对侧颈部或上部或上纵 隔淋巴隔淋巴结。无无N2和和N3TNM分期（三）分期（三）M分期：分期：M1：远地地转移。移。临床分期床分期45岁以下的乳以下的乳头状癌和状癌和滤泡状癌泡状癌I期：任何期：任何T、任何、任何N和和M0；II期：任何期：任何T、任何、任何N和和M1 45岁和和45岁以上的乳以上的乳头状癌和状癌和滤泡状癌及髓泡状癌及髓样癌癌I期：期：T1N0MO；II期：期：T2NOMO；III期：期：T3NOMO；T1T2T3N1aMO IV期期A：T1T2T3N1bMO；T4aNON1MO IV期期B：T4b任何任何NMO；IV期期C：任何：任何T任何任何NM1 未分化癌（所有病例均未分化癌（所有病例均为IV期）期）IV期期A：T4a任何任何NMO；IV期期B：T4b任何任何NMO IV期期C：任何：任何T任何任何NM1方法方法（1987,提出提出,Mayo Clinic）(age)年年龄:年年龄岁，；年，；年龄岁，0.05年年龄。(grade)组织学分学分级（分（分级）组织学分学分级1级,G=0;级，；，；级或或4级，。(extrathyroid)甲状腺包膜外侵犯甲状腺包膜外侵犯 无侵犯，；有侵犯，无侵犯，；有侵犯，；远处扩散，散，。(size)肿瘤大小瘤大小:肿瘤最大直径瘤最大直径0.2。总预后得分后得分(PS)，PS分分为低危低危组，PS分分为高危高危组。同同侧腺叶切除腺叶切除还是双是双侧腺叶切除？腺叶切除？低危低危组（AGES4）单侧腺叶切除腺叶切除 1%25年年肿瘤死亡率瘤死亡率 双双侧腺叶切除腺叶切除（次全）（次全）2%高危高危组（AGES4）单侧腺叶切除腺叶切除 65%25年年肿瘤死亡率瘤死亡率 双双侧腺叶切除腺叶切除（次全）（次全）35%AMES方法方法(1988,Cade提出提出,Lahey Clinic)AGES法低危法低危组仅函盖函盖62%病例，且死亡率病例，且死亡率为1%；而；而AMES法低危法低危组仅函盖函盖89.4%病例，且死亡率病例，且死亡率为1.8%。AMES法是基于年法是基于年龄、远地地转移、移、肿瘤的范瘤的范围和大小来和大小来评价。价。低危低危组、男性、男性41岁，女性，女性51岁 ，无，无远地地转移。移。、男性、男性41岁,女性女性51岁，乳，乳头状癌，或包膜微小浸状癌，或包膜微小浸润型型滤泡癌，泡癌，原原发肿瘤直径瘤直径，无，无远地地转移。移。高危高危组、有、有远地地转移。移。、男性、男性41岁,女性女性51岁，乳，乳头状癌甲状腺外侵犯，或包膜广泛状癌甲状腺外侵犯，或包膜广泛浸浸润型型滤泡癌；原泡癌；原发肿瘤直径瘤直径。方法方法（1993，Hay提出，提出，Mayo Clinic）由于病理医由于病理医师对分分级认识的差的差别，因此，因此Hay对AGES进行修改，从行修改，从转移、年移、年龄、切除的完整性、切除的完整性、肿瘤的侵瘤的侵袭和大小方面和大小方面进行行评价，价，删除除肿瘤的分瘤的分级部分，易于推广、普及。部分，易于推广、普及。预后后评分分 A=3.1（年（年龄40岁）或）或0.08年年龄（年（年龄40岁）；）；S=0.03肿瘤大小（最大直径）；若切除不完全瘤大小（最大直径）；若切除不完全 C=1；甲状腺外侵犯甲状腺外侵犯 I=1；远地地转移移 M=3。预后分数（后分数（PS）低于低于6分，分，20年生存率年生存率 99%6.0-6.9分，分，20年生存率年生存率 89%7.0-7.9分分,20年生存率年生存率 56%8分分,20年生存率年生存率 24%生物学行生物学行为分化型甲状腺癌和分化型甲状腺癌和髓髓样癌癌：生：生长较缓慢，生存期慢，生存期长，死亡率低；，死亡率低；尤其是尤其是青少年患者青少年患者，是人，是人类最最为良好的癌良好的癌。未分化癌：生未分化癌：生长快，侵快，侵袭性性强，生，生存期短，死亡率高，存期短，死亡率高，可能可能为人人类预后后最差的癌最差的癌。诊断措施断措施临床床查体：准确率体：准确率约为70%-80%。核素核素扫描：准确率描：准确率50%左右。左右。细胞学胞学检查：准确率：准确率50%-97%。超声超声检查：准确率：准确率90%-95%左右。左右。CT/MR扫描。描。手手术方式方式一一侧腺叶加峡部切除，喉返神腺叶加峡部切除，喉返神经解剖；解剖；（必要（必要时气管食管沟清气管食管沟清扫）：局限于一叶。：局限于一叶。甲状腺全切除甲状腺全切除：双叶、未分化癌和：双叶、未分化癌和远地地转移。移。甲状腺峡部及部分腺叶切除：局限于峡部甲状腺峡部及部分腺叶切除：局限于峡部和无法根除的和无法根除的肿瘤。瘤。主主张全甲状腺切除全甲状腺切除理理论依据依据多中心病灶学说。避免复发后二次手术。一劳永逸。反反对全甲状腺切除全甲状腺切除理理论依据依据多中心病灶多中心病灶为30%左右。左右。一一侧腺叶切除后腺叶切除后对侧复复发几率几率为5%-15%。一一侧腺叶切除后腺叶切除后对侧复复发不足不足6%。甲状腺旁腺功能低下。甲状腺旁腺功能低下。影响儿童及青少年的影响儿童及青少年的发育。育。结节剜除或部分腺体剜除或部分腺体切除的理切除的理论基基础误认为甲状腺手甲状腺手术较为简单。担心喉返神担心喉返神经损伤（喉返神喉返神经损伤的的发生率生率为12.5%）。）。良性多良性多见。结节剜除或部分腺体剜除或部分腺体切除后再手切除后再手术的的结果果（中山）肿瘤残留率瘤残留率为67.6%。并并发症症发生率生率为2.7%。喉返神喉返神经损伤率率为0.9%。结节剜除或部分腺体剜除或部分腺体切除后再手切除后再手术的的结果果肿瘤残存率瘤残存率为52.5%。其中原其中原发部位残癌率部位残癌率为42.5%。患患侧VI区淋巴区淋巴结转移率移率为28.1%。患患侧颈部有部有肿大淋巴大淋巴结者的者的转移移癌癌发生率生率为35.4%。腺叶切除的要求腺叶切除的要求术前正确前正确评价。价。术中冰中冰冻监视。头颈外科的正外科的正规训练。颈部淋巴部淋巴结的的处理理 不主不主张预防性防性颈淋巴淋巴结清清扫淋巴淋巴结转移后再手移后再手术对预后无影响。后无影响。预防性防性颈清清扫和治和治疗性性颈清清扫比比较，1010年、年、1515年生存率无明年生存率无明显差差别。颈淋巴淋巴结清清扫适适应证临床床检查颈部可触及部可触及肿大淋巴大淋巴结者。者。临床床检查为阴性，而阴性，而CT或超声或超声发现有有颈部淋巴部淋巴结肿大者。大者。均需均需针吸吸细胞学、活胞学、活检病理或病理或术中冰中冰冻病理病理证实颈清清扫的的类型型根治性根治性颈清清扫（少）。功能性功能性颈清清扫。颈清清扫的范的范围一般一般II-V区淋巴区淋巴结清清扫。必要必要时附加附加VI区和区和VII区淋巴区淋巴结清清扫。对单纯VI区淋巴区淋巴结转移的患者，移的患者，颈清清扫？上上纵隔隔转移淋巴移淋巴结发生率生率为6%-12%。上上纵隔淋巴隔淋巴结清清扫是主要的治是主要的治疗方式。方式。必要必要时可放射治可放射治疗。上上纵隔淋巴隔淋巴结清清扫类型型经颈上上纵隔淋巴清隔淋巴清扫。适。适应于于转移淋巴移淋巴结2cm以下以下，无被膜外侵犯，位于主，无被膜外侵犯，位于主动脉弓以脉弓以上。上。部分胸骨劈开行上部分胸骨劈开行上纵隔淋巴清隔淋巴清扫：适：适应于于转移淋巴移淋巴结超超过2cm，或伴有被膜外侵犯，或伴有被膜外侵犯，但均位于主但均位于主动脉弓上，脉弓上，全胸骨劈开上全胸骨劈开上纵隔淋巴清隔淋巴清扫：适：适应于于转移淋巴移淋巴结位于主位于主动脉弓下。脉弓下。周周围受累受累组织器官的器官的处理理 分化型甲状腺癌和髓分化型甲状腺癌和髓样癌癌 气管和喉。气管和喉。食管。食管。颈总动脉。脉。肌肉和皮肤肌肉和皮肤尽可能保留器官的功能，必要尽可能保留器官的功能，必要时给予修复予修复或或术后外放射治后外放射治疗。放射治放射治疗适适应症症分化型甲状腺癌侵及周分化型甲状腺癌侵及周围的的组织器官，器官，为保留受侵器官的功能，手保留受侵器官的功能，手术仅达到肉限达到肉限切除干切除干净或少或少许残留，但无足残留，但无足够的安全界。的安全界。分化差的甲状腺癌或未分化癌。分化差的甲状腺癌或未分化癌。核素治核素治疗的适的适应症症 远地地转移：移：肺肺转移有效率移有效率为60%-70%，骨，骨转移移30%-40%。广泛的淋巴广泛的淋巴结转移。移。甲状腺素替代治甲状腺素替代治疗 提高血液中甲状腺素的水平，反提高血液中甲状腺素的水平，反馈性性拟制制TSH分泌，使分泌，使TSH低于正常低于正常值。剂量量?(TSH0.02)时间？分子生物学研究分子生物学研究 RET基因突基因突变是甲状腺髓是甲状腺髓样癌的癌的致病基因。致病基因。