神经副肿瘤神经综合征.ppt

神神经经系系统统副副肿肿瘤瘤综综合征合征 1.一一 概述概述 副副肿瘤瘤综合合征征是是指指全全身身性性或或系系统性性恶性性肿瘤瘤在在患患者者体体内内未未发生生转移移的的情情况况下下即即已已引引起起的的自自身身远隔隔器器官官功功能能的的病病理理变化化，导致致神神经、消消化化、造造血血、内内分分泌泌、骨骨和和关关节、泌泌尿尿系系等等发生生病病变。而而在在神神经系系统（包包括括中中枢枢神神经系系统、周周围神神经系系统、神神经肌肌肉肉接接头）产生生的的 病病 变，称称 为 神神 经 系系 统 副副 肿 瘤瘤 综 合合 症症（paraneoplastic neurological syndromes,PNS）.2.概述l 约1%的肿瘤患者出现过PNS，其中50%以上为肺癌所致，其临床表现多样。最多见的是小细胞肺癌，神经系统症状可早于肿瘤症状，潜伏期可达数周、数年，甚至5年以上。l PNS可以在其他系统肿瘤出现临床表现之前也可在出现之后，但其一般的临床表现要较肿瘤本身更早，并更为严重，之后出现者比较容易诊断，而之前出现者则容易误诊、漏诊，错过了最佳的治疗时期。3.二二 病因和病因和发发病机制病机制 1NPS的的发病机制尚不十分清楚。病机制尚不十分清楚。2近来研究近来研究认为此病与自身免疫有关。此病与自身免疫有关。Furenaux等等 于于 1990年年 报 道道 87%的的NPS病病人人中中枢枢神神经系系统中中有有特特异异性性神神经元元抗抗核核抗抗体体（Hu抗抗体体）合合成成。这是是由由于于肿瘤瘤细胞胞作作为始始动抗抗原原，诱发机机体体产生生高高度度特特异异性性的的Hu抗体参与机体的自身免疫反抗体参与机体的自身免疫反应。4.概述5.二二 病因和病因和发发病机制病机制 受受损的的神神经系系统部部位位最最常常见于于周周围神神经的的后后根根神神经节，同同时也也可可导致致大大脑、小小脑、脑干干、边缘叶叶、脊脊髓髓及及神神经肌肉接触点，其肌肉接触点，其远隔效隔效应是十分广泛的。是十分广泛的。6.3还有有人人认为恶性性肿瘤瘤常常引引起起自自身身免免疫疫机机制制低低下下而而继发慢慢病病毒毒感感染染，导致致神神经系系统疾疾病病，如如多多灶灶性性白白质脑病病(乳乳多多空病毒引起的空病毒引起的亚急性脱髓鞘急性脱髓鞘脑病）。病）。4引引起起高高血血钙、低低血血糖糖、低低血血钠和和抗抗利利尿尿激激素素增增加加，影影响响神神经系系统的的代代谢和和营养障碍。养障碍。7.副肿瘤综合症的中枢神经系统损害l 副肿瘤综合征的中枢神经系统损害临床表现根据不同部位分为大脑半球、边缘叶、小脑、脑干以及脊髓等，其临床表现各有特点。8.弥漫性灰质脑病l 弥漫性灰弥漫性灰质脑病病(diffused polioencephalopathy)常常见于支气管肺癌、于支气管肺癌、何杰金氏病等何杰金氏病等，据统计有大约40%的癌症晚期患者出现精神症状，其中一部分可能是由癌肿转移至脑部所致，但绝大部分属于此类。l临床表现：患者主要以进行性智能障碍为主，以痴呆痴呆为表现形式。开始时，患者出现近记忆力减退、情绪不稳、抑郁、焦虑、易激动，症状呈进行性加重，逐渐发展成痴呆。病程病程为520个月，一般不超个月，一般不超过2年。年。9.弥漫性灰质脑病l实验室检查发现患者脑脊液中细胞及蛋白的含量可轻度增高。细胞学检查没有转移的癌细胞发现。病理病理检查发现患者患者病病变主要在大主要在大脑皮皮质，特，特别是在灰是在灰质存存在有广泛的神在有广泛的神经元脱失。元脱失。此外，在大脑皮质的血管周围可见淋巴细胞浸润。10.（一）（一）进进行性行性/亚亚急性小急性小脑变脑变性性 1在在NPS中中比比较多多见。原原发肿瘤瘤以以肺肺癌癌、卵巢癌居多，乳腺癌、卵巢癌居多，乳腺癌、宫颈癌次之。癌次之。2病病理理改改变以以小小脑皮皮质发生生弥弥漫漫性性变性性，浦浦肯肯野野细胞胞大大量量脱脱失失及及血血管管周周围淋淋巴巴细胞浸胞浸润为特征。特征。11.副副肿肿瘤性瘤性边缘边缘系系统脑统脑炎炎l 在一些肿瘤如肺癌、卵巢癌肺癌、卵巢癌等可以出现的远隔效应，表现为中枢神经系统的灰质区域出现炎性和神经退行性变。当边缘系统主要受累时，临床上表现为遗忘忘综合征。合征。其病因目前尚不清楚，但在其他的副肿瘤神经综合征中发现有抗神经元自身抗体参与。12.副肿瘤性边缘系统脑炎l 副肿瘤性边缘系统脑炎所致的遗忘综合征的临床表现可以是静止的，进展的或反复发作的表现形式。患者的临床表现以近事近事记忆力力损害害严重，学重，学习新事物能力的明新事物能力的明显下降下降为特点特点。远事记忆力损害一般较轻，记录能力不受影响。虚构在某些病例中可有出现，焦虑和抑郁通常出现在综合征出现的早期，幻觉以及部分性或全身性癫痫发作叶可以出现。在许多的病例中，遗忘忘综合征呈合征呈进行性行性进展，直至展，直至发展展为痴呆。痴呆。13.副肿瘤性边缘系统脑炎l 实验室检查发现在脑脊液中少量的单核细胞增多，中等程度的蛋白升高。血清学检查有时可发现一种针对神神经元元Ma2蛋白抗体蛋白抗体。脑电图有时表现为弥漫性慢波或双颞叶慢波或棘波存在。MRI在中颞叶、海马、扣带回、岛叶、以及杏仁核等结构可见到异常的信号影像。14.副肿瘤性边缘系统脑炎l 副肿瘤性边缘系统脑炎最常伴有小细胞性肺癌的发生，其综合征的出现一般在肺部癌肿发现之前。组织学检查发现在大大脑皮皮层出出现神神经元元脱失、反脱失、反应性神性神经胶胶质增生、小胶增生、小胶质细胞增生胞增生以及周以及周围血管淋巴血管淋巴细胞呈套状聚集浸胞呈套状聚集浸润。在海。在海马、扣、扣带回、梨状皮回、梨状皮层、额下叶、下叶、岛叶以及杏叶以及杏仁核的灰仁核的灰质是最常是最常见的受的受损部位。部位。副肿瘤性边缘系统脑炎所致的遗忘综合征常常伴有其它部位的损害的症状，这取决于所影响的边缘系统以外神经系统部位，如小脑、延髓、锥体束以及周围神经等的损害。15.副肿瘤性边缘系统脑炎l目前还没有特效的治疗，所以对原发病的治疗就尤为重要。由于维生素生素B1缺乏缺乏所致的所致的Korsakoff综合征合征应当特当特别重重视，因为癌症患者常常伴有严重的营养缺乏，应用大量的维生素B1治疗可能改善遗忘综合征不断恶化的进程。16.（一）（一）进进行性行性/亚亚急性小急性小脑变脑变性性 3 脑脊脊液液多多数数正正常常，部部分分病病人人脑脊脊液液蛋蛋白和淋巴白和淋巴细胞可增高，胞可增高，颅压一般正常。一般正常。4 血血清清和和脑脊脊液液中中抗抗-Yo抗抗体体（特特异异性性抗蒲肯野抗蒲肯野细胞抗体胞抗体）和抗和抗-Hu抗体阳性。抗体阳性。5 头部部CT或或MRI晚期可晚期可发现小小脑萎萎缩。17.副副肿肿瘤性小瘤性小脑变脑变性性 l一些肿瘤的远隔症状常常出现小脑变性，特别是在患有小小细胞性肺癌、卵巢癌、胞性肺癌、卵巢癌、何杰金氏病以及乳腺癌何杰金氏病以及乳腺癌的患者中常见。l副副肿瘤性瘤性变性弥漫性的影响小性弥漫性的影响小脑的蚓部的蚓部和半球。和半球。其发病机制为患者体内出现对其肿瘤细胞以及小脑蒲肯野氏蒲肯野氏细胞胞起交叉反应的抗体。18.副副肿肿瘤性小瘤性小脑变脑变性性 l有报道某些妇科科肿瘤合并小瘤合并小脑变性的患者血清和性的患者血清和CSF中存在自身抗体，称中存在自身抗体，称为抗抗-Yo抗体。抗体。抗-Yo抗体为多克隆IgG抗体，在补体的参与下特异性的与小脑皮质中蒲肯野氏细胞浆内的小脑变性相关抗原（CDR）发生免疫反应，同时也和肿瘤细胞内的（CDR）其反应。其CDR有两种，一种的分子量为34kDa,另一种的分子量为62kDa。其他其他肿瘤合并小瘤合并小脑变性的患者体内一般无性的患者体内一般无抗抗-Yo抗体存在，抗体存在，但仅有一报道在非何杰金氏淋巴瘤合并小脑变性视出现抗-Yo抗体阳性。在乳腺癌、卵巢癌在乳腺癌、卵巢癌等无小等无小脑变性存在性存在时，不出，不出现这种抗体。无种抗体。无肿瘤存在瘤存在的小的小脑变性也不存在性也不存在这种抗体。种抗体。因此，如如亚急性小急性小脑变性的患者体内性的患者体内检测到抗到抗-Yo抗体提示有抗体提示有妇科癌科癌肿的存的存在。在。19.副副肿肿瘤性小瘤性小脑变脑变性性 l在小小细胞肺癌合并副胞肺癌合并副肿瘤瘤综合症的患者体内可以合症的患者体内可以检测到抗到抗-Hu抗体。抗体。因为抗-Hu抗体是在脑内合成的，此种抗体在CSF中的滴度要较血清中的滴度更高。抗。抗-Hu抗抗体特异性体特异性较抗抗-Yo抗体低，因抗体低，因为抗抗-Hu抗体除小抗体除小细胞肺胞肺癌外，尚有神癌外，尚有神经母母细胞瘤、乳腺癌、前列腺癌中也可胞瘤、乳腺癌、前列腺癌中也可发现抗抗-Hu抗体的存在。抗体的存在。另外，在副癌综合症的其他临床类型中，如脑脊髓炎、边缘性脑炎、脑干脑炎、脊髓炎、亚急性感觉性神经元病、前角细胞变性、Lambert-Eaton综合征等均可出现抗-Hu抗体阳性。因此，出现抗-Hu抗体时，尚需对其临床意义进行具体分析 20.副副肿肿瘤性小瘤性小脑变脑变性性 l小脑受损的症状可以出现在肿瘤症状之前或之后，并且在数月内呈进行性进展。虽然在通常的情况下，小脑受损的症状呈进行性加重的趋势，但是病程也可呈稳定状态，有报道称在对原发肿瘤进行治疗的情况下，小脑受损的症状呈现缓解。21.副副肿肿瘤性小瘤性小脑变脑变性性 l步步态及肢体的共及肢体的共济失失调是小是小脑受受损的特征性表的特征性表现，构音障碍在，构音障碍在许多病例中存在。肢体的共多病例中存在。肢体的共济失失调可以是不可以是不对称性的，眼球震称性的，眼球震颤较为少少见。副肿瘤损害如累及其他部位的神经系统还会产生语言困难、痴呆、记忆力障碍、锥体束症或其他神经病变。抗抗-浦肯野氏浦肯野氏细胞抗体如抗胞抗体如抗Yo抗体（卵巢和乳腺抗体（卵巢和乳腺肿瘤），或抗瘤），或抗Tr抗体（何杰抗体（何杰金氏病），抗核抗体如抗金氏病），抗核抗体如抗Hu（小（小细胞肺癌）胞肺癌）和抗和抗Ri（乳腺癌）有（乳腺癌）有时在血液中可以被在血液中可以被检测到。到。CSF中可有中等程度的淋巴细胞增多以及蛋白的升高。22.副副肿肿瘤性小瘤性小脑变脑变性性 l通常情况下，对副肿瘤性小脑变性的诊断在仅有神经系统受损的表现而无原发肿瘤的临床表现情况下非常困难。构音障碍和语言困难的反复出现帮助明确有酒精中毒或甲状腺机能低下所致的小脑损害。单纯的上肢共济失调提示不可能为酒精损害，Wernicke脑病的提示患者可能是由于癌肿导致的营养不良所致 23.副副肿肿瘤性斜瘤性斜视视性眼性眼阵挛阵挛 l此病的发病机制目前并不清楚，自身免疫机制起了一定的作用。在部分合并有乳腺癌的患者血清和乳腺癌的患者血清和脑脊液中存在抗脊液中存在抗-Ri抗体抗体，虽然此抗体在病中所起的作用尚不十分清楚，但当患者存在副肿瘤性斜视性眼阵挛及小脑性共济失调时，抗-Ri抗体的存在提示有乳腺癌的潜在可能。24.副副肿肿瘤性斜瘤性斜视视性眼性眼阵挛阵挛 l有人认为本病的本病的损害部位位于害部位位于脑桥的中央网状的中央网状结构内。构内。由于本病对皮质激素的反应良好，推测皮质激素可能抑制了抗体介导的对中枢神经系统起破坏作用的自身免疫反应。或修正、调节某些神经传递功能。l本病的病理改变与症状表现并不一致，有些患者的病理表现并不明显，但大多数患者的病理改变为小小脑的蒲肯野氏的蒲肯野氏细胞弥漫性脱失，下橄胞弥漫性脱失，下橄榄核神核神经元脱失，元脱失，有的病理资料显示脑内小血管周围炎性细胞浸润，单核细胞浸润为主，多发生在小脑、脑干、软脑膜等处。25.副副肿肿瘤性斜瘤性斜视视性眼性眼阵挛阵挛 l本病为一罕见的副肿瘤综合症，儿童及成人均儿童及成人均可可发病病。儿童常伴儿童常伴发有神有神经母母细胞瘤胞瘤；成年人可伴发多种肿瘤。临床症状眼球不自主、无眼球不自主、无节律、无固定方向的高波幅集合性律、无固定方向的高波幅集合性扫视运运动为主，主，同同时伴有眨眼伴有眨眼动作。当作。当闭眼或睡眠眼或睡眠时上述运上述运动仍然存在；仍然存在；当试图作眼球跟踪动作或固定眼球时，上述不自主运动反而加重。斜。斜视性眼性眼阵挛可以为单一的症状出现，也可以作为一特殊症状与其他的症状如共共济失失调、构音障碍、走路、构音障碍、走路不不稳等一同伴等一同伴发出出现。26.副副肿肿瘤性斜瘤性斜视视性眼性眼阵挛阵挛 l儿童的发病年龄平均为18个月，女性略多于男性，急性起病多见。患神经母细胞瘤的患者大约2%发生斜视性眼阵挛；而在患斜视性眼阵挛的儿童中有5%患有神经母细胞瘤。因此，早期确定斜早期确定斜视性眼性眼阵挛是提示神是提示神经母母细胞瘤存在的非常重要的胞瘤存在的非常重要的线索。索。成年患者发病年龄各异，其病多呈亚急性的，进展数周，也有病例呈急性起病或缓慢进展者。肿瘤合并斜视性眼阵挛者较为少见，大约20%的成年成年患者可能患有恶性肿瘤，最最常常见为肺癌，其次肺癌，其次为乳腺癌、子乳腺癌、子宫颈癌、卵巢癌、淋癌、卵巢癌、淋巴瘤、甲状腺癌或膀胱癌等。巴瘤、甲状腺癌或膀胱癌等。成人患者中其症状常与小脑性共济失调、构音障碍、肌阵挛、眩晕和脑实质病变合并发生。27.副副肿肿瘤性斜瘤性斜视视性眼性眼阵挛阵挛 lCT扫描常无异常发现，MRI检查有时可见脑干部位异常信号。CSF检查发现轻度的白细胞增高和轻度的蛋白含量增高。患者在血清和血清和脑脊液中可有抗脊液中可有抗-Yo抗体存在，同抗体存在，同时也有抗也有抗-Ri抗体的存在。抗体的存在。这种抗体可以对所有的中枢神经系统神经元的核蛋白起反应，对神经元细胞质中的蛋白不起反应。抗-Ri抗体对人神经元和神经核中分离出来的相对分子量为53kDa61kDa和79kDa84kDa的蛋白发生特异性反应。此点与抗-Hu抗体不同。抗抗-Ri抗体具有一抗体具有一定的特异性，非副癌性斜定的特异性，非副癌性斜视性眼性眼阵挛患者中不能患者中不能测出抗出抗-Ri抗体。抗体。有时在少数肿瘤中也不能测出抗-Ri抗体，而出现假阴性结果。抗抗-Ri抗体的存在可以作抗体的存在可以作为斜斜视性眼性眼阵挛并并发癌癌肿的指征，以及指的指征，以及指导预后的指征。后的指征。因为患者在进行肿瘤治疗或皮质激素治疗之后，其临床症状以及血液和CSF中的抗体滴度均能同时好转。28.副副肿肿瘤性斜瘤性斜视视性眼性眼阵挛阵挛 l切除原切除原发肿瘤以及瘤以及应用促皮用促皮质激素激素（ACTH）或皮）或皮质激素激素可以使临床症状好转，大约半数以上的患者眼阵挛症状或其他症状均可消失。有报道自然缓解者，但十分罕见。对症治疗可用氯硝安硝安定定。29.五、副五、副肿肿瘤性脊髓病瘤性脊髓病l由于肿瘤的远隔效应可以出现脊髓的损害。脊髓损害由于其不同的临床类型，表现形式也不尽相同。坏死性脊髓病、脊髓炎以及亚急性运动神经元病均可是副肿瘤综合症脊髓损害的临床表现形式。发病机制目前尚不清楚，但是普遍的认为仍与自身免疫有关。30.坏死性脊髓病坏死性脊髓病 l此病的原发肿瘤病无特定的类型，但易易发生在肺癌，其次生在肺癌，其次为淋巴淋巴瘤、前列腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、小腿巨瘤、前列腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、小腿巨细胞肉瘤、皮肤麟状胞肉瘤、皮肤麟状上皮癌以及上皮癌以及肾细胞癌。胞癌。虽然癌变的种类较多，但在临床表现上极为相似。病程为亚急性急性起病，逐渐的发展为完全性横完全性横贯性脊髓性脊髓损伤。患者首发的临床症状为不不对称的双下肢无力称的双下肢无力，随后临床症状可有截瘫、大小便失禁，感觉障碍、但无疼痛但无疼痛发生生。在病程中受损的平面可不断的上升，且在数日或数周内在数日或数周内因影响呼吸肌呼吸肌而死亡。神经系统检查可见有受损的感觉平面，胸段损伤较为常见，可见有四肢软瘫。临床症状的出现与肿瘤的病程并不一致，可在肿瘤被发现前或在肿瘤缓解期出现。CSF检查可发现有单核细胞和蛋白增高。脊髓造影或脊髓造影或MRI检查可可见病病变节段脊髓段脊髓肿胀。病理检查可见受损阶段呈现横贯性大片坏死，有人认为主要累及脊髓的灰质，髓鞘及轴突也受损害，炎性反应极少出现。也有人认为病变累及的脊髓白质要较灰质和血管更明显。31.坏死性脊髓病坏死性脊髓病l本病通常不出本病通常不出现背痛或脊柱的叩背痛或脊柱的叩击痛，痛，可与较常见的恶性肿瘤硬膜外转移所造成的脊髓压迫症相鉴别；又因又因为本病症本病症状状为对称性的，而且迅速上升，无放射称性的，而且迅速上升，无放射治治疗历史，因此可与放射性脊髓病相史，因此可与放射性脊髓病相鉴别。32.亚亚急性运急性运动动神神经经元病元病l此病的发病机制不明，有人认为可能是肿瘤患者长期应用免疫抑制剂，致使机体的免疫功能低下而发生病毒的继发感染，病变酷似“脊髓灰质炎”，但不能分离出脊灰病毒。由于本病与淋巴瘤关系密切，故认为是副肿瘤综合症的一种类型。33.亚亚急性运急性运动动神神经经元病元病 l本病起病较晚，多在40岁50岁以后发病，病程较长，进展缓慢，其病情进展与自身的肿瘤进展并不一致。多伴多伴发有何杰金氏病或其他有何杰金氏病或其他恶性淋巴瘤。性淋巴瘤。发病多在恶性肿瘤诊断之后，而且常常在肿瘤缓解期出现神经系统受损的症状。其主要的临床表现为亚急性急性进行性双行性双下肢无力，并不伴有疼痛，上肢受累一般下肢无力，并不伴有疼痛，上肢受累一般较轻。本病的症状仅限于下运动神经元受损的范围之内，无无脑神神经运运动神神经核受累的表核受累的表现。肌。肌电图表表现为失神失神经电位，位，运动、感觉传导速度基本正常。有患者可出现轻微的感觉异常。CSF检查可有轻度的蛋白-细胞分离，细胞数基本正常。对本病目前尚无特效治疗。34.亚亚急性运急性运动动神神经经元病元病 l本病的病理变化为脊髓前角脊髓前角细胞的脱失、胞的脱失、退行性退行性变，脊髓白，脊髓白质也可也可见到成片状的到成片状的脱髓鞘改脱髓鞘改变，脊髓的后索病，脊髓的后索病变更加明更加明显。脊髓内一般无炎性反应。脊髓的侧索也无病变 35.（二）（二）脑脑病和病和脑脑干干脑脑病病1脑病：病：临床床表表现：常常呈呈亚急急性性起起病病，逐逐渐进展展。临床床症症状状具具有有特特征征性性的的痴痴呆呆和和明明显的的记忆功功能能障障碍碍，特特别是是近近事事记忆障障碍碍，常常伴伴有有精精神神症症状状、癫痫发作作、肌肌阵挛、言言语障碍等。障碍等。36.脑脑病病 病病理理改改变：可可见大大脑半半球球内内广广泛泛的的神神经细胞胞脱脱失失，伴伴有有血血管管周周围淋淋巴巴细胞胞浸浸润，以以颞叶内叶内侧及丘及丘脑明明显。血清和血清和脑脊液中抗脊液中抗-Hu抗体阳性。抗体阳性。37.脑病 脑脊液：可脊液：可见免疫球蛋白和白免疫球蛋白和白细胞胞轻度增高。度增高。脑电图：可有异常改：可有异常改变。（因因在在有有些些部部位位如如后后根根神神经节等等处有有炎炎症症性性的的病病理理发现，有有学学者者认为是是一一种种病病毒毒感感染染，但但至至今今仍未找到任何生物学依据。）仍未找到任何生物学依据。）38.脑干干脑病病 其其余余基基本本同同上上，临床床表表现为眩眩晕、眼眼球球震震颤，核核间性性或或核核上上性性眼眼肌肌麻麻痹痹、吞吞咽咽困困难、舌舌肌肌震震颤，听听力力减减退退、共共济失失调、巴巴氏氏征征阳阳性性等等。病病理理改改变主要在延髓和主要在延髓和桥脑。39.视神经病变v 视神神经病病变和和视网膜网膜变性性 呈呈亚急急性性起起病病，逐逐渐加加重重的的视力力减减退退或或丧失，多失，多见肺癌。肺癌。（三）（三）40.（四）斜（四）斜视眼眼阵挛v 斜斜视眼眼阵挛（opsoclonus）也也是是一一种种最最具具特特征征性性的的副副肿瘤瘤综合合征征。急急性性起起病病，为一一种种快快速速的的、自自发性性的的、共共轭性性混混乱乱的的眼眼球球运运动，它它严重重损害害视觉定定位位。常常伴伴肌肌阵挛、共共济失失调、平衡功能障碍及平衡功能障碍及脑干干损害的症状体征等。害的症状体征等。41.斜视眼阵挛 还见于代于代谢性、中毒性性、中毒性脑病或病或脑炎。炎。脑脊脊液液中中抗抗-Yo抗抗体体、抗抗-Ri抗抗体体（抗抗神神经元元抗抗体体）阳阳性性，特特别是是后后者者对诊断有意断有意义。42.4/22/202443.斜视眼阵挛 儿儿童童期期患患者者，胸胸廓廓中中合合并并有有周周围的的神神经母母细胞胞瘤瘤者者超超过50%，大大都都较为良良性性，其其存存活活和和预后后远较没没有有眼眼肌肌阵挛的的神神经母母细胞胞瘤瘤要要好得多，激素治好得多，激素治疗有效。有效。成成人人多多见于于肺肺癌癌，乳乳腺腺癌癌和和卵卵巢巢癌癌，有有部部分病例分病例发现小小脑浦肯野浦肯野细胞胞变性。性。44.（五）脊髓病（五）脊髓病变 亚急急性性起起病病的的脊脊髓髓横横贯性性损害害。病病程程呈呈进展展性性，常常影影响响多多个个节段段，主主要要影影响响胸胸段段脊脊髓，可累及髓，可累及颈段。段。45.脊髓病变l病理改病理改变见灰灰质和白和白质有明有明显的坏死，的坏死，故又称故又称亚急性坏死性脊髓病。急性坏死性脊髓病。l脑脊液中常有白脊液中常有白细胞增多及蛋白增加。胞增多及蛋白增加。常常见于肺癌、淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等。于肺癌、淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等。l病例：病例：59岁男性，男性，亚急性起病，脊髓横急性起病，脊髓横贯性性损伤，伴有全身痛，胸骨，伴有全身痛，胸骨压痛，自痛，自起病后体重下降起病后体重下降15斤，后斤，后经骨穿和全身骨穿和全身骨骨扫描描证实为骨髓瘤。骨髓瘤。46.47.（六）前角（六）前角细胞病胞病 又又称称亚急急性性运运动神神经元元病病，本本病病可可自自发的的停停止止进展展而而处于于相相对稳定定状状态。其其伴伴发多多为何何杰杰金金氏氏病病或或淋淋巴巴瘤瘤，肺肺癌癌、乳乳腺腺癌癌较少。少。48.前角细胞病 临床床表表现为下下运运动单位位瘫痪，包包括括肌肌力力减减退退、肌肌肉肉萎萎缩、腱腱反反射射消消失失、肌肌束束震震颤。MR和和脑脊脊液液正正常常，肌肌电图示示失失神神经表表现，且且可可有有肌肌束束震震颤波波，而而运运动传导速速度正常。度正常。49.前角细胞病 病理改病理改变有明有明显的前角的前角细胞胞变性。性。一般无上运一般无上运动神神经元受元受损的体征；的体征；但但有有本本病病和和肌肌萎萎缩侧束束硬硬化化合合并并存存在在的的报道。道。50.（七）周（七）周围神神经病病变 1亚急急性性感感觉性性神神经病病 病病人人常常有有严重重的的深深浅浅感感觉消消失失，有有时可可累累及及面面部部和和舌舌部部。感感觉性性共共济失失调可可造造成成病病人人无无法法起起床床自自理理生生活活，感感觉障障碍碍较难恢恢复复，但但可可保保持持在在稳定定状状态。肌力。肌力则相相对正常。正常。51.亚急性感觉神经病 本本病病主主要要由由小小细胞胞性性肺肺癌癌所所导致致。可可与与其其它它一一些些NPS共共同同存存在在，如如肌肌病病、脑病、小病、小脑变性等。性等。血清和血清和脑脊液中抗脊液中抗-Hu抗体阳性。抗体阳性。肌肌电图表表现感感觉传导速度减慢。速度减慢。52.亚急性感觉神经病主要病理主要病理变化化为后根神后根神经节细胞和后根胞和后根有明有明显的退行性改的退行性改变，后角可有相，后角可有相应的的继发性改性改变。神神经纤维变性和髓鞘脱失性和髓鞘脱失，血管周血管周围淋巴淋巴细胞浸胞浸润。53.亚急性感觉神经病l病例：69岁女性患者，亚急性起病，面舌麻木，行走不稳，严重时不能坐起，四肢烧灼感，体查：四肢末梢型感觉障碍，深感觉减退，四肢肌力肌张力正常，Romberg闭目时不稳。肌电图示感觉传导速度减慢，脑脊液蛋白高。当时诊断有争论:GBS?亚急性感觉神经病?。54.感感觉觉运运动动神神经经病病2感感觉运运动神神经病病 呈呈亚急急性性或或慢慢性性起起病病，表表现为四四肢肢远端端无无力力，肌肌萎萎缩，腱腱反反射射减减弱弱或或消消失失，末末梢梢型型感感觉障障碍碍。常常见于于多多发性性骨骨髓髓瘤瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤等。胞瘤、淋巴瘤等。55.感觉运动神经病电生理 感觉、运动传导速度均减慢。脑脊液 白细胞增多，蛋白含量增高。病理改变 周围神经轴索变性和脱髓鞘。56.自主神经病临床表现为直立性低血压，瞳孔异常，出汗障碍，大小便潴留，阳萎等。主要见于肺癌。57.（八）肌肉疾病（八）肌肉疾病1Lambert-Eaton肌肌无无力力综合合征征，又又称称类重症肌无力重症肌无力综合征。合征。v是神经肌肉接头功能障碍性疾病。v是一组自身免疫性疾病。其自身抗体为抗钙离子通道抗体。而乙酰胆碱受体抗体阴性。58.（八）肌肉疾病（八）肌肉疾病临床表现 多见于中老年男性，四肢近端及躯干肌无力，下肢症状多重于上肢，眼外肌和延髓肌偶尔受累。伴有主观感觉障碍、消瘦等。腱反射减弱或消失。肌电图 高平电流刺激时神经动作电位反而增高。59.（八）肌肉疾病（八）肌肉疾病对抗乙酰胆碱酯酶药物反应不佳。多见于小细胞肺癌（SCLC）。60.（八）肌肉疾病（八）肌肉疾病2多多发性肌炎与皮肌炎性肌炎与皮肌炎 临床与多床与多发性肌炎于皮肌炎相似，性肌炎于皮肌炎相似，其其预后和后和转归不同。不同。例例1 10岁男孩，急起四肢肌肉疼痛男孩，急起四肢肌肉疼痛无力，无力，经EMG和肌和肌酶检查诊断断为PM，后因病情反复再次入院后因病情反复再次入院证实为白血病。白血病。61.（八）肌肉疾病（八）肌肉疾病l病例病例2 64岁男性，男性，亚急性起病，急性起病，临床床表表现为PM，但患者，但患者对激素反激素反应不好，症不好，症状逐状逐渐加重，肌肉逐加重，肌肉逐渐萎萎缩，体重下降，体重下降十余公斤考十余公斤考虑为NPS，但患者拒，但患者拒绝骨穿骨穿等等检查62.四四 诊诊断断1首首先先排排除除肿瘤瘤转移移引引起起的的神神经系系统疾疾病病，可行可行CT或或MRI腰穿等腰穿等检查鉴别。2中中年年以以上上的的患患者者；以以神神经系系统损害害为主主要要表表现，且且不不能能用用一一个个部部位位解解释，症症状状在短期内在短期内恶化。化。63.四四 诊诊断断l例：64岁女性，亚急性起病，表现为四肢麻木无力，EMG：周围神经损害。按GBS治疗效果欠佳，后上激素。渐出现锥体束征，感觉平面，提示脊髓损害，经全科讨论考虑为NPS，追踪观察。64.四 诊断3体内体内发现肿瘤或与瘤或与恶性性肿瘤相关的抗体。瘤相关的抗体。4不能用其他疾病解不能用其他疾病解释时。5排除放排除放疗、化、化疗的并的并发症。症。65.四 诊断l放疗后可引起放射性脑脊髓病、周围神经病等，放射性治疗的病史很重要。l化疗后较少可引起感觉性周围神经病。66.五五 治治疗疗 治治疗原原发肿瘤瘤 激素或血激素或血浆置置换治治疗可有一定可有一定疗效。效。67.NPS与抗体与抗体 周琳68.1PCD与抗-Yo抗体v 在2/3病例中，PCD的神经系统征象出现在癌肿之前，v脑脊液在发病初期即呈炎性改变（淋巴细胞及IgG增高）。v脑放射影像正常或于晚期见广泛小脑萎缩。v病检组织学特征为蒲肯野细胞大量消失而脑实质炎性细胞浸润不明显或缺如。69.1PCD与抗-Yo抗体v抗-Yo抗体（特异性抗蒲肯野细胞抗体）出现于合并PCD的乳腺癌、卵巢癌或子宫癌病。v免疫组化显示为蒲肯野细胞的一种颗粒性胞浆标记物（相当于内网质），vWestern-blot法（W-b）研究（用浦肯野细胞的蛋白提取物）发现34及62Kda两种已被克隆的抗原。70.1PCD与抗-Yo抗体v发现抗-Yo抗体即应深入查找妇科肿瘤，包括及时行乳房造影、盆腔CT扫描，卵巢CA-125抗原定量，以及择期作麻醉下盆腔检查、刮宫和反复乳房造影。一旦这些检查阴性，可酌情行剖腹探查71.1PCD与抗-Yo抗体vPCD无抗-Yo抗体者有两种可能：发现另一种抗体 有抗-Hu、抗-Ri抗体的神经损害可能为小脑受损的开始。何杰金病的PCD病人中约2/3免疫组化证实有一标志蒲肯野细胞胞浆的抗体。LEMS伴有PCD时常出现抗钙通道（anti-calcic chanmel）抗体。未发现抗任何抗体 可见于何杰金病或小细胞肺癌（SCLC）合并纯PCD病例，此时已知病人患有肿瘤，PCD不太严重且进展慢。72.2PEM或SSN与抗-Hu抗体lSSN（累及周围神经的亚急性感觉神经元病）为所有感觉均严重受损，一般自肢端开始随后累及全身，导致严重的感觉性共济失调而卧床不起，也有进展良性的病例，电生理研究的典型发现为远端感觉电位消失而无运动电位受损。73.2PEM或SSN与抗-Hu抗体lPEM（副肿瘤性脑脊髓炎）可伴不同程度的SSN，小脑征、边缘叶脑炎或植物性障碍，前角或脑干受损。PEM或SSN的组织学损害以神经元丧失及炎性浸润为主，脊神经节最明显，也可以累及小脑、脑干、脊髓、海马。l脑脊液呈炎性改变，MRI有时可见颞区T2高信号或晚期见小脑萎缩。74.2PEM或SSN与抗-Hu抗体抗Hu-抗体（抗神经元抗体）又称为抗神经元抗体型（ANNA-1），常出现于SSN或PEM合并SCLC患者（此时可称为抗-Hu综合征）。免疫组化标记物为全神经元性（中枢及周围神经），属核性优势，核仁未累及。抗原同样出现在SCLC中。抗Hu-抗体的出现说明需要仔细并反复查找SCLC。75.2PEM或SSN与抗-Hu抗体罕见情况下其他癌肿如前列腺癌也可以有抗-Hu综合征。15%病例抗-Hu抗体可能出现于无PEM或SSN的SCLC病人，但浓度很低。PEM或SSN合并SCLC以外的另一种癌时，大多不伴有可查见的任何抗体。76.2PEM或SSN与抗-Hu抗体但严格处于单个病灶期的SCLC过程中，中枢性副肿瘤性损害如边缘叶性脑炎或纯PCD通常不伴有抗-Hu抗体。77.3POM与抗-Ri抗体POM（副肿瘤性斜视性眼阵挛肌阵挛）的特征为亚急性起病的眼球粗大急跳，非随意及非协同性，无节律及多方向性，有时伴广泛性肌阵挛，常伴有小脑综合征及脑干广泛损害。POM的病理学基础未明。脑脊液有时为炎症性改变，MRI可见脑干的T2加权像高信号。78.3POM与抗-Ri抗体抗-Ri抗体（抗神经元骨架蛋白抗体）又名ANNA-2有时出现于病人血及脑脊液中，尤其年轻妇女患POM合并乳腺癌或其他癌时。免疫组化显示一类似抗-Hu的标记物，常见于中枢神经系统，也见于肿瘤中。也有无抗-Ri抗体的POM，常伴一种脑病，肿瘤通常起源于肺。79.4LEMS及抗-钙通道抗体v约60%癌症病例伴有LEMS，特别是SCLC。vLEMS可见于其他自身免疫病如系统性红斑狼疮，Sjogren综合征等。v肌电图见神经肌肉接头阻滞。v常发现针对突触前电压依赖性钙通道的抗体。80.4LEMS及抗-钙通道抗体v动物注射这类抗体后可复制出部分LEMS症状。发现针对钙通道的P亚型抗体有助于LEMS的诊断，因85%的病例中出现此亚型抗体且极具特异性。但这类抗体的出现并不能肯定有隐匿性恶性病变的存在。81.5 结论上述抗体参与PNS的发病机制还未明。但能为早期诊断提供线索。帮助理解PNS可能为一自身免疫性疾病。为PNS的特异性治疗提供依据。82.谢谢谢谢！83.4/22/202484.