上课-胃十二指肠疾病.ppt

内容l1.解剖、生理解剖、生理l2.十二指十二指肠溃疡l3.胃胃溃疡l4.胃十二指胃十二指肠溃疡穿孔穿孔l5.胃十二指胃十二指肠溃疡出血出血l6.胃癌胃癌1.胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指肠肠疾病疾病疾病疾病2.解解解解 剖剖剖剖AnatomyAnatomyAnatomyAnatomy形形形形态态、比、比、比、比邻邻血血血血 供供供供淋淋淋淋 巴巴巴巴神神神神 经经 支支支支 配配配配3.小弯小弯小弯小弯大弯大弯大弯大弯胃底胃底胃底胃底胃体胃体胃体胃体胃胃胃胃窦窦幽幽幽幽门门前静脉前静脉前静脉前静脉4.胃壁可分胃壁可分胃壁可分胃壁可分为为：粘膜：粘膜：粘膜：粘膜层层、粘膜下、粘膜下、粘膜下、粘膜下层层、肌、肌、肌、肌层层和和和和浆浆膜膜膜膜层层。肌肌肌肌层层有三有三有三有三层层肌肌肌肌纤维纤维，走向不同：内，走向不同：内，走向不同：内，走向不同：内层层斜行，中斜行，中斜行，中斜行，中层环层环形，形，形，形，外外外外层纵层纵行。行。行。行。环环形肌在幽形肌在幽形肌在幽形肌在幽门处门处肥厚，形成幽肥厚，形成幽肥厚，形成幽肥厚，形成幽门门括括括括约约肌。肌。肌。肌。粘膜下粘膜下粘膜下粘膜下层为层为疏松疏松疏松疏松结缔组织结缔组织和和和和弹弹力力力力纤维纤维所构成，内所构成，内所构成，内所构成，内有丰富的血管网和淋巴管网。有丰富的血管网和淋巴管网。有丰富的血管网和淋巴管网。有丰富的血管网和淋巴管网。胃粘膜胃粘膜胃粘膜胃粘膜层层形成很多不形成很多不形成很多不形成很多不规则规则的的的的皱皱襞，在胃小弯襞，在胃小弯襞，在胃小弯襞，在胃小弯处处有有有有4 4 4 45 5 5 5条条条条顺顺沿胃沿胃沿胃沿胃长轴长轴排列的排列的排列的排列的纵皱纵皱襞，襞，襞，襞，皱皱襞襞襞襞间间的的的的纵纵沟，称沟，称沟，称沟，称为为胃道，液体可直接胃道，液体可直接胃道，液体可直接胃道，液体可直接经经此流向幽此流向幽此流向幽此流向幽门门。解解解解 剖剖剖剖5.胃腺胃腺胃腺胃腺则则由各种不同功能的由各种不同功能的由各种不同功能的由各种不同功能的细细胞胞胞胞组组成：成：成：成：主主主主细细胞，分泌胃蛋白胞，分泌胃蛋白胞，分泌胃蛋白胞，分泌胃蛋白酶酶原和凝原和凝原和凝原和凝酶酶原。原。原。原。壁壁壁壁细细胞，分泌胞，分泌胞，分泌胞，分泌盐盐酸和抗酸和抗酸和抗酸和抗贫贫血因子。血因子。血因子。血因子。粘液粘液粘液粘液细细胞，分泌碱性粘液。胞，分泌碱性粘液。胞，分泌碱性粘液。胞，分泌碱性粘液。胃胃胃胃窦窦部有部有部有部有G G G G细细胞，分泌胃泌素。胞，分泌胃泌素。胞，分泌胃泌素。胞，分泌胃泌素。胃底部尚有功能不明的嗜胃底部尚有功能不明的嗜胃底部尚有功能不明的嗜胃底部尚有功能不明的嗜银细银细胞。胞。胞。胞。解解解解 剖剖剖剖6.上上上上连连食管的一端叫作食管的一端叫作食管的一端叫作食管的一端叫作贲门贲门，下接十二指，下接十二指，下接十二指，下接十二指肠肠的一的一的一的一端叫作幽端叫作幽端叫作幽端叫作幽门门。胃有前、后二壁，上下二。胃有前、后二壁，上下二。胃有前、后二壁，上下二。胃有前、后二壁，上下二缘缘。胃小弯；。胃小弯；。胃小弯；。胃小弯；胃大弯。角切迹（亦称幽胃大弯。角切迹（亦称幽胃大弯。角切迹（亦称幽胃大弯。角切迹（亦称幽门窦门窦切迹）。切迹）。切迹）。切迹）。胃底，位于胃底，位于胃底，位于胃底，位于贲门贲门左左左左侧侧，是高于，是高于，是高于，是高于贲门贲门水平的部分；水平的部分；水平的部分；水平的部分；胃胃胃胃窦窦（幽（幽（幽（幽门窦门窦），位于角切迹的右方；），位于角切迹的右方；），位于角切迹的右方；），位于角切迹的右方；胃体，介于胃底和胃胃体，介于胃底和胃胃体，介于胃底和胃胃体，介于胃底和胃窦窦之之之之间间，所占体，所占体，所占体，所占体积积最大。幽最大。幽最大。幽最大。幽 门门前壁有一前壁有一前壁有一前壁有一较较粗的幽粗的幽粗的幽粗的幽门门前静脉，可作前静脉，可作前静脉，可作前静脉，可作为为幽幽幽幽门门的的的的标标 志，也是胃与十二指志，也是胃与十二指志，也是胃与十二指志，也是胃与十二指肠肠的分界的分界的分界的分界线线。图图解解解解 剖剖剖剖7.胃的血管：胃的胃的血管：胃的胃的血管：胃的胃的血管：胃的动动脉脉脉脉组组成了二条成了二条成了二条成了二条动动脉弧，沿着脉弧，沿着脉弧，沿着脉弧，沿着胃小弯、胃大弯行走。胃小弯、胃大弯行走。胃小弯、胃大弯行走。胃小弯、胃大弯行走。胃底部尚有胃短胃底部尚有胃短胃底部尚有胃短胃底部尚有胃短动动脉。从胃网膜左、右脉。从胃网膜左、右脉。从胃网膜左、右脉。从胃网膜左、右动动脉所脉所脉所脉所组组成的弧，以相等的距离（成的弧，以相等的距离（成的弧，以相等的距离（成的弧，以相等的距离（2 2 2 22.5cm2.5cm2.5cm2.5cm）发发出垂直分出垂直分出垂直分出垂直分支到胃大弯；支到胃大弯；支到胃大弯；支到胃大弯；仅仅在胃网膜左、右在胃网膜左、右在胃网膜左、右在胃网膜左、右动动脉相接之脉相接之脉相接之脉相接之处处，其，其，其，其垂直分支的垂直分支的垂直分支的垂直分支的间间距明距明距明距明显显增增增增宽宽，此，此，此，此处处可作可作可作可作为为胃大部切除胃大部切除胃大部切除胃大部切除术时术时在大弯在大弯在大弯在大弯侧侧切除的切除的切除的切除的标标志。志。志。志。图图解解解解 剖剖剖剖8.9.胃的静脉和同名胃的静脉和同名胃的静脉和同名胃的静脉和同名动动脉伴行，最后脉伴行，最后脉伴行，最后脉伴行，最后汇汇集于集于集于集于门门静脉。静脉。静脉。静脉。冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过经过脾静脾静脾静脾静脉脉脉脉汇汇入入入入门门静脉；胃右静脉直接注入静脉；胃右静脉直接注入静脉；胃右静脉直接注入静脉；胃右静脉直接注入门门静脉。胃短静静脉。胃短静静脉。胃短静静脉。胃短静脉、胃网膜左静脉均流入脾静脉；胃网膜右静脉脉、胃网膜左静脉均流入脾静脉；胃网膜右静脉脉、胃网膜左静脉均流入脾静脉；胃网膜右静脉脉、胃网膜左静脉均流入脾静脉；胃网膜右静脉则则流入流入流入流入肠肠系膜上静脉。系膜上静脉。系膜上静脉。系膜上静脉。图图解解解解 剖剖剖剖10.11.胃的淋巴道：胃的淋巴道：胃的淋巴道：胃的淋巴道：对对胃癌胃癌胃癌胃癌转转移有重要移有重要移有重要移有重要临临床意床意床意床意义义。胃。胃。胃。胃的淋巴的淋巴的淋巴的淋巴结结可以分可以分可以分可以分为为四四四四组组：胃小弯上部淋巴液引流到胃左胃小弯上部淋巴液引流到胃左胃小弯上部淋巴液引流到胃左胃小弯上部淋巴液引流到胃左动动脉旁淋巴脉旁淋巴脉旁淋巴脉旁淋巴结结 （腹腔淋巴（腹腔淋巴（腹腔淋巴（腹腔淋巴结结群）；群）；群）；群）；胃小弯下部淋巴液引流到胃右胃小弯下部淋巴液引流到胃右胃小弯下部淋巴液引流到胃右胃小弯下部淋巴液引流到胃右动动脉旁淋巴脉旁淋巴脉旁淋巴脉旁淋巴结结 （幽（幽（幽（幽门门上淋巴上淋巴上淋巴上淋巴结结群）；群）；群）；群）；胃大弯右胃大弯右胃大弯右胃大弯右侧侧淋巴液注入到胃网膜右淋巴液注入到胃网膜右淋巴液注入到胃网膜右淋巴液注入到胃网膜右动动脉旁淋巴脉旁淋巴脉旁淋巴脉旁淋巴结结 （幽（幽（幽（幽门门下淋巴下淋巴下淋巴下淋巴结结群）；群）；群）；群）；胃大弯上部淋巴胃大弯上部淋巴胃大弯上部淋巴胃大弯上部淋巴结结引流至脾引流至脾引流至脾引流至脾门门淋巴淋巴淋巴淋巴结结 （胰脾淋巴（胰脾淋巴（胰脾淋巴（胰脾淋巴结结群）。群）。群）。群）。图图解解解解 剖剖剖剖12.13.胃的神胃的神胃的神胃的神经经：胃神：胃神：胃神：胃神经经包括交感神包括交感神包括交感神包括交感神经经与副交感神与副交感神与副交感神与副交感神经经，前者的作用是抑制，后者是促前者的作用是抑制，后者是促前者的作用是抑制，后者是促前者的作用是抑制，后者是促进进胃的分泌和运胃的分泌和运胃的分泌和运胃的分泌和运动动功功功功能。能。能。能。交感神交感神交感神交感神经经来自腹腔神来自腹腔神来自腹腔神来自腹腔神经丛经丛。副交感神。副交感神。副交感神。副交感神经经即即即即为为左、左、左、左、右迷走神右迷走神右迷走神右迷走神经经。迷走神。迷走神。迷走神。迷走神经经的胃前、后支都沿胃小弯行的胃前、后支都沿胃小弯行的胃前、后支都沿胃小弯行的胃前、后支都沿胃小弯行走，分走，分走，分走，分别发别发出分支和胃出分支和胃出分支和胃出分支和胃动动、静脉分支伴行，分、静脉分支伴行，分、静脉分支伴行，分、静脉分支伴行，分别进别进入胃前后壁。最后的入胃前后壁。最后的入胃前后壁。最后的入胃前后壁。最后的终终末支，在距幽末支，在距幽末支，在距幽末支，在距幽门约门约5 5 5 57cm7cm7cm7cm处处进进入入入入胃胃胃胃窦窦，形形形形似似似似“鸦鸦爪爪爪爪”，可可可可作作作作为为高高高高选选择择性性性性胃胃胃胃迷迷迷迷走走走走神神神神经经切断切断切断切断术术的的的的标标志。志。志。志。图图解解解解 剖剖剖剖14.15.胃的生理胃的生理胃的生理胃的生理 胃具有运胃具有运胃具有运胃具有运动动和分泌二大功能，是一个重要的消和分泌二大功能，是一个重要的消和分泌二大功能，是一个重要的消和分泌二大功能，是一个重要的消化器官。从生理化器官。从生理化器官。从生理化器官。从生理观观点，胃可以分点，胃可以分点，胃可以分点，胃可以分为为近端胃和近端胃和近端胃和近端胃和远远端胃。端胃。端胃。端胃。近端胃相当于胃的垂直部分，有着接近端胃相当于胃的垂直部分，有着接近端胃相当于胃的垂直部分，有着接近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳纳、储储藏食物藏食物藏食物藏食物和分泌胃酸的功能。和分泌胃酸的功能。和分泌胃酸的功能。和分泌胃酸的功能。远远端胃包括胃的水平部分，能端胃包括胃的水平部分，能端胃包括胃的水平部分，能端胃包括胃的水平部分，能分泌碱性胃液，同分泌碱性胃液，同分泌碱性胃液，同分泌碱性胃液，同时时将所将所将所将所进进食物磨碎，与胃液混各食物磨碎，与胃液混各食物磨碎，与胃液混各食物磨碎，与胃液混各搅搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽次地自幽次地自幽次地自幽门门排出到十二指排出到十二指排出到十二指排出到十二指肠肠。16.胃的运胃的运胃的运胃的运动动主要方式有二：主要方式有二：主要方式有二：主要方式有二：一一一一是是是是近近近近端端端端胃胃胃胃的的的的经经常常常常而而而而缓缓慢慢慢慢的的的的紧紧张张性性性性收收收收缩缩（简简称称称称“慢慢慢慢缩缩”）。）。）。）。二是胃的蠕二是胃的蠕二是胃的蠕二是胃的蠕动动。近端胃慢近端胃慢近端胃慢近端胃慢缩缩程度程度程度程度胃的排空是受胃的排空是受胃的排空是受胃的排空是受 远远端胃的蠕端胃的蠕端胃的蠕端胃的蠕动强动强度度度度 三者三者三者三者协调协调管理。管理。管理。管理。幽幽幽幽门门的活的活的活的活动动 胃的生理胃的生理胃的生理胃的生理17.胃的分泌胃的分泌胃的分泌胃的分泌 胃液由壁胃液由壁胃液由壁胃液由壁细细胞成分和非壁胞成分和非壁胞成分和非壁胞成分和非壁细细胞成分胞成分胞成分胞成分组组成。壁成。壁成。壁成。壁细细胞分泌胞分泌胞分泌胞分泌盐盐酸，而非壁酸，而非壁酸，而非壁酸，而非壁细细胞成分几乎相当胞成分几乎相当胞成分几乎相当胞成分几乎相当于于于于细细胞外注，胞外注，胞外注，胞外注，钠钠是主要离子，呈碱性。胃液的酸度是主要离子，呈碱性。胃液的酸度是主要离子，呈碱性。胃液的酸度是主要离子，呈碱性。胃液的酸度决定于上述二种成分的配合比例，并和分泌速度、决定于上述二种成分的配合比例，并和分泌速度、决定于上述二种成分的配合比例，并和分泌速度、决定于上述二种成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血流流速有关。胃粘膜血流流速有关。胃粘膜血流流速有关。胃粘膜血流流速有关。胃液分泌可以胃液分泌可以胃液分泌可以胃液分泌可以为为自然分泌和刺激性分泌。自然自然分泌和刺激性分泌。自然自然分泌和刺激性分泌。自然自然分泌和刺激性分泌。自然分泌是指不受食物刺激分泌是指不受食物刺激分泌是指不受食物刺激分泌是指不受食物刺激时时的基的基的基的基础础胃液分泌，刺激性胃液分泌，刺激性胃液分泌，刺激性胃液分泌，刺激性分泌分泌分泌分泌则则可以分可以分可以分可以分为为三期或叫三相：三期或叫三相：三期或叫三相：三期或叫三相：迷走相（迷走相（迷走相（迷走相（头头相）：相）：相）：相）：胃相：胃相：胃相：胃相：肠肠相：相：相：相：胃的生理胃的生理胃的生理胃的生理18.十二指十二指十二指十二指肠肠的解剖和生理的解剖和生理的解剖和生理的解剖和生理 十二指十二指十二指十二指肠肠位于幽位于幽位于幽位于幽门门和和和和TreitzTreitzTreitzTreitz韧带韧带之之之之间间，分四个，分四个，分四个，分四个部分：部分：部分：部分：上部：上部：上部：上部：降部：降部：降部：降部：水平部：水平部：水平部：水平部：升部：升部：升部：升部：十二指十二指十二指十二指肠动肠动脉血供来自胰十二指脉血供来自胰十二指脉血供来自胰十二指脉血供来自胰十二指肠肠上、下上、下上、下上、下动动脉。脉。脉。脉。胰十二指胰十二指胰十二指胰十二指肠肠上、下上、下上、下上、下动动脉之脉之脉之脉之间间相互吻合成相互吻合成相互吻合成相互吻合成环环。十二指十二指十二指十二指肠肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇汇集集集集处处，其本身粘膜内有，其本身粘膜内有，其本身粘膜内有，其本身粘膜内有BrunnerBrunnerBrunnerBrunner腺，能分泌碱性十二腺，能分泌碱性十二腺，能分泌碱性十二腺，能分泌碱性十二指指指指肠肠液，内含多种消化液，内含多种消化液，内含多种消化液，内含多种消化酶酶如如如如肠肠蛋白蛋白蛋白蛋白酶酶、乳糖、乳糖、乳糖、乳糖酶酶、蔗、蔗、蔗、蔗糖糖糖糖酶酶等。十二指等。十二指等。十二指等。十二指肠肠粘膜也有粘膜也有粘膜也有粘膜也有G G G G细细胞分泌胃泌素，此外，胞分泌胃泌素，此外，胞分泌胃泌素，此外，胞分泌胃泌素，此外，还还能分泌能分泌能分泌能分泌肠肠抑胃抑胃抑胃抑胃肽肽、胰泌素和、胰泌素和、胰泌素和、胰泌素和缩缩胆囊素、促胰素等。胆囊素、促胰素等。胆囊素、促胰素等。胆囊素、促胰素等。19.胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指肠溃疡肠溃疡病因病因病因病因临临床表床表床表床表现现诊诊断断断断治治治治疗疗并并并并发发症症症症预预后后后后20.病病病病 因因因因Disease causedDisease causedDisease causedDisease caused1 1 1 1幽幽幽幽门门螺杆菌感染螺杆菌感染螺杆菌感染螺杆菌感染2 2 2 2胃酸分泌胃酸分泌胃酸分泌胃酸分泌过过多多多多3 3 3 3非甾体抗炎非甾体抗炎非甾体抗炎非甾体抗炎药药与胃粘膜屏障与胃粘膜屏障与胃粘膜屏障与胃粘膜屏障损损害害害害4 4 4 4其他致病因素其他致病因素其他致病因素其他致病因素21.临临床表床表床表床表现现目目目目前前前前看看看看来来来来，外外外外科科科科治治治治疗疗在在在在下下下下列列列列几几几几个个个个方方方方面面面面都都都都有有有有其其其其适适适适应应证证：内科治内科治内科治内科治疗疗无效的十二指无效的十二指无效的十二指无效的十二指肠溃疡肠溃疡；各种情况的胃各种情况的胃各种情况的胃各种情况的胃溃疡溃疡和胃和胃和胃和胃溃疡恶变溃疡恶变；胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指肠溃疡肠溃疡急性穿孔；急性穿孔；急性穿孔；急性穿孔；胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指肠溃疡肠溃疡大出血；大出血；大出血；大出血；胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指肠溃疡肠溃疡瘢痕性幽瘢痕性幽瘢痕性幽瘢痕性幽门门梗阻；梗阻；梗阻；梗阻；应应激性激性激性激性溃疡溃疡；胰源性胰源性胰源性胰源性溃疡溃疡。22.十二指十二指十二指十二指肠溃疡肠溃疡23.l十二指十二指肠的急性的急性溃疡24.特点l1.好发年龄：2040岁；l2.餐前痛（空腹痛、夜间痛）l3.癌变机率低。25.十二指十二指肠溃疡见于任何年于任何年龄，但多，但多见于于3030岁左左右，男性右，男性较多。多。胃痛具有明胃痛具有明显的的节律性，与律性，与饮食关系密切，表食关系密切，表现为餐后延餐后延迟痛（餐后痛（餐后3 34 4小小时发作）、作）、饥饿痛和痛和夜夜间痛，与基痛，与基础胃酸分泌量胃酸分泌量过高有关，服抗酸高有关，服抗酸药物物能止痛。胃痛在能止痛。胃痛在进食后能逐食后能逐渐消失，多因胃酸被食消失，多因胃酸被食物所中和之故。疼痛多物所中和之故。疼痛多为烧灼痛或灼痛或钝痛、痛、锥痛，也痛，也可以可以为剧烈疼痛。烈疼痛。检查时，压痛点位在痛点位在脐部偏右上部偏右上方。方。临临床表床表床表床表现现26.十二指十二指十二指十二指肠溃疡肠溃疡疼痛具有周期性疼痛具有周期性疼痛具有周期性疼痛具有周期性发发作特点，一般作特点，一般作特点，一般作特点，一般秋至早春秋至早春秋至早春秋至早春为为好好好好发发季季季季节节。急性。急性。急性。急性剧剧痛持痛持痛持痛持续续数周后好数周后好数周后好数周后好转转，间间歇歇歇歇1 1 1 12 2 2 2月而再月而再月而再月而再发发。如病情演。如病情演。如病情演。如病情演进进，发发作期延作期延作期延作期延长长，疼，疼，疼，疼痛痛痛痛转剧转剧，间间歇期歇期歇期歇期则缩则缩短。短。短。短。临临临临床表床表床表床表现现现现C C C Clinical manifestation linical manifestation linical manifestation linical manifestation 27.治治治治疗疗 curecurecurecure 绝绝大多数的十二指大多数的十二指大多数的十二指大多数的十二指肠溃疡肠溃疡内科治内科治内科治内科治疗疗有效。外科有效。外科有效。外科有效。外科手手手手术术适适适适应证应证限于：限于：限于：限于：发发生生生生严严重重重重并并并并发发症症症症，如如如如急急急急性性性性穿穿穿穿孔孔孔孔、大大大大出出出出血血血血和和和和瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕性性性性幽幽幽幽门门梗阻；梗阻；梗阻；梗阻；经经正正正正规规内科治内科治内科治内科治疗疗无效，即无效，即无效，即无效，即顽顽固性固性固性固性溃疡溃疡；溃疡溃疡病病史漫病病史漫病病史漫病病史漫长长，有以下情况者：，有以下情况者：，有以下情况者：，有以下情况者：28.治治治治疗疗A A A A多年病史、多年病史、多年病史、多年病史、发发作作作作频频繁、症状繁、症状繁、症状繁、症状严严重；重；重；重；B B B B纤维纤维胃胃胃胃镜见溃疡镜见溃疡深大，底有血管或凝血深大，底有血管或凝血深大，底有血管或凝血深大，底有血管或凝血块块；C C C C经经X X X X线钡线钡餐餐餐餐检查证实检查证实，溃疡溃疡有有有有较较大大大大龛龛影、球部影、球部影、球部影、球部较较 严严重重重重变变形、有迹象表示穿透到十二指形、有迹象表示穿透到十二指形、有迹象表示穿透到十二指形、有迹象表示穿透到十二指肠肠壁外；壁外；壁外；壁外；D D D D过过去有去有去有去有过过穿孔史或反复多次大出血，而穿孔史或反复多次大出血，而穿孔史或反复多次大出血，而穿孔史或反复多次大出血，而溃疡溃疡仍呈仍呈仍呈仍呈 活活活活动动性。性。性。性。29.对顽对顽固十二指固十二指固十二指固十二指肠溃疡肠溃疡的手的手的手的手术术方法，在我国当前方法，在我国当前方法，在我国当前方法，在我国当前普遍采用的是胃大部切除普遍采用的是胃大部切除普遍采用的是胃大部切除普遍采用的是胃大部切除术术；而据国外文献；而据国外文献；而据国外文献；而据国外文献报报道，道，道，道，近年来更多地采用了迷走神近年来更多地采用了迷走神近年来更多地采用了迷走神近年来更多地采用了迷走神经经切断切断切断切断术术，二者都有良，二者都有良，二者都有良，二者都有良好效果好效果好效果好效果治治治治疗疗30.治治治治疗疗A A A A多年病史、多年病史、多年病史、多年病史、发发作作作作频频繁、症状繁、症状繁、症状繁、症状严严重；重；重；重；B B B B纤维纤维胃胃胃胃镜见溃疡镜见溃疡深大，底有血管或凝血深大，底有血管或凝血深大，底有血管或凝血深大，底有血管或凝血块块；C C C C经经X X X X线钡线钡餐餐餐餐检查证实检查证实，溃疡溃疡有有有有较较大大大大龛龛影、球部影、球部影、球部影、球部较较 严严重重重重变变形、有迹象表示穿透到十二指形、有迹象表示穿透到十二指形、有迹象表示穿透到十二指形、有迹象表示穿透到十二指肠肠壁外；壁外；壁外；壁外；D D D D过过去有去有去有去有过过穿孔史或反复多次大出血，而穿孔史或反复多次大出血，而穿孔史或反复多次大出血，而穿孔史或反复多次大出血，而溃疡溃疡仍呈仍呈仍呈仍呈 活活活活动动性。性。性。性。31.对顽对顽固十二指固十二指固十二指固十二指肠溃疡肠溃疡的手的手的手的手术术方法，在我国当前方法，在我国当前方法，在我国当前方法，在我国当前普遍采用的是胃大部切除普遍采用的是胃大部切除普遍采用的是胃大部切除普遍采用的是胃大部切除术术；而据国外文献；而据国外文献；而据国外文献；而据国外文献报报道，道，道，道，近年来更多地采用了迷走神近年来更多地采用了迷走神近年来更多地采用了迷走神近年来更多地采用了迷走神经经切断切断切断切断术术，二者都有良，二者都有良，二者都有良，二者都有良好效果好效果好效果好效果治治治治疗疗32.胃胃胃胃溃疡溃疡33.特点l1.好发年龄：4060岁；l2.餐后痛；l3.癌变机率高。34.临临床表床表床表床表现现 胃胃胃胃溃疡溃疡的胃痛的胃痛的胃痛的胃痛节节律性没有十二指律性没有十二指律性没有十二指律性没有十二指肠溃疡肠溃疡那那那那样样明明明明显显。进进餐后不能很好止痛，餐后餐后不能很好止痛，餐后餐后不能很好止痛，餐后餐后不能很好止痛，餐后1/21/21/21/21 1 1 1小小小小时时疼痛即疼痛即疼痛即疼痛即行开始，持行开始，持行开始，持行开始，持续续1 1 1 12 2 2 2小小小小时时；也有一；也有一；也有一；也有一进进食反而更痛的。食反而更痛的。食反而更痛的。食反而更痛的。35.压压痛点位于痛点位于痛点位于痛点位于剑剑突与突与突与突与脐间脐间的正中的正中的正中的正中线线或略偏左。或略偏左。或略偏左。或略偏左。临临床表床表床表床表现现36.胃胃胃胃溃疡溃疡可分可分可分可分为为：小弯小弯小弯小弯溃疡溃疡，多，多，多，多见见，约约占占占占总总数数数数过过半；半；半；半；高位高位高位高位溃疡溃疡，位于，位于，位于，位于贲门贲门附近；附近；附近；附近；后后后后壁壁壁壁溃溃疡疡，多多多多慢慢慢慢性性性性穿穿穿穿透透透透深深深深入入入入胰胰胰胰腺腺腺腺，形形形形成成成成以以以以胰胰胰胰组组织织为为底部的巨大底部的巨大底部的巨大底部的巨大溃疡溃疡；复合复合复合复合溃疡溃疡，同，同，同，同时时有十二指有十二指有十二指有十二指肠溃疡肠溃疡存在；存在；存在；存在；幽幽幽幽门门前前前前溃疡溃疡。临临床表床表床表床表现现37.治治治治 疗疗由于以下由于以下由于以下由于以下这这些特点：些特点：些特点：些特点：胃胃胃胃溃溃疡疡症症症症状状状状较较剧剧，对对内内内内科科科科治治治治疗疗疗疗效效效效较较差差差差，又又又又易易易易复复复复发发；胃胃胃胃溃溃疡疡病病病病人人人人多多多多属属属属老老老老年年年年或或或或接接接接近近近近老老老老年年年年，体体体体弱弱弱弱，发发生生生生大大大大出出出出血血血血、急急急急性性性性穿穿穿穿孔孔孔孔等等等等严严重重重重并并并并发发症症症症时时，手手手手术术危危危危险险性性性性较较大；大；大；大；胃胃胃胃溃溃疡疡可可可可以以以以恶恶变变，而而而而胃胃胃胃溃溃疡疡、溃溃疡疡恶恶变变和和和和早早早早期期期期胃胃胃胃癌癌癌癌鉴别诊鉴别诊断又十分不易；断又十分不易；断又十分不易；断又十分不易；38.胃胃胃胃溃疡溃疡溃疡溃疡的的的的临临临临床手床手床手床手术术术术大致大致大致大致标标标标准是：准是：准是：准是：胃胃胃胃溃溃溃溃疡疡疡疡经经经经过过过过短短短短期期期期（4 4 4 46 6 6 6周周周周）内内内内科科科科治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效或或或或愈愈愈愈合合合合后复后复后复后复发发发发，应应应应在第二次复在第二次复在第二次复在第二次复发发发发前手前手前手前手术术术术；年年年年龄龄龄龄已超已超已超已超过过过过45454545岁岁岁岁的胃的胃的胃的胃溃疡溃疡溃疡溃疡病人；病人；病人；病人；经经经经X X X X线线线线或胃或胃或胃或胃镜证实为较镜证实为较镜证实为较镜证实为较大大大大溃疡溃疡溃疡溃疡或高位或高位或高位或高位溃疡溃疡溃疡溃疡；不能排不能排不能排不能排除除除除或已或已或已或已证实证实证实证实有有有有恶变恶变恶变恶变者；者；者；者；以往有一次急性穿孔或大出血病史者。以往有一次急性穿孔或大出血病史者。以往有一次急性穿孔或大出血病史者。以往有一次急性穿孔或大出血病史者。治治治治 疗疗39.手手手手术术方法：方法：方法：方法：胃胃胃胃溃疡溃疡首首首首选选手手手手术术是胃大部切除是胃大部切除是胃大部切除是胃大部切除术术（以（以（以（以毕毕式式式式为为佳）。高位胃佳）。高位胃佳）。高位胃佳）。高位胃溃疡溃疡可作可作可作可作旷旷置式胃大部切除或迷走神置式胃大部切除或迷走神置式胃大部切除或迷走神置式胃大部切除或迷走神经经切断加幽切断加幽切断加幽切断加幽门门成形成形成形成形术术。溃疡溃疡已已已已恶变应恶变应按胃癌手按胃癌手按胃癌手按胃癌手术术要要要要求作根治性胃切除手求作根治性胃切除手求作根治性胃切除手求作根治性胃切除手术术。治治治治 疗疗40.胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指肠溃疡肠溃疡穿孔穿孔穿孔穿孔41.临临床表床表床表床表现现 多有多有多有多有较长较长的胃十二指的胃十二指的胃十二指的胃十二指肠溃疡肠溃疡病史，在穿孔前常病史，在穿孔前常病史，在穿孔前常病史，在穿孔前常自自自自觉溃疡觉溃疡症状加重；症状加重；症状加重；症状加重；约约有有有有10%10%10%10%病人没有病人没有病人没有病人没有溃疡溃疡病史，而病史，而病史，而病史，而是突然是突然是突然是突然发发生的。急性穿孔前常有暴食、生的。急性穿孔前常有暴食、生的。急性穿孔前常有暴食、生的。急性穿孔前常有暴食、进进刺激性食刺激性食刺激性食刺激性食物、情物、情物、情物、情绪绪激激激激动动、过过度疲度疲度疲度疲劳劳等作等作等作等作为诱发为诱发因素。因素。因素。因素。穿孔后，最主要的症状是：突然穿孔后，最主要的症状是：突然穿孔后，最主要的症状是：突然穿孔后，最主要的症状是：突然发发生腹痛，非生腹痛，非生腹痛，非生腹痛，非常常常常强强烈，呈刀割烈，呈刀割烈，呈刀割烈，呈刀割样样，从上腹开始，很快，从上腹开始，很快，从上腹开始，很快，从上腹开始，很快扩扩散到全腹。散到全腹。散到全腹。散到全腹。有有有有时时，消化液可沿升，消化液可沿升，消化液可沿升，消化液可沿升结肠结肠旁沟向下流至右下腹，引旁沟向下流至右下腹，引旁沟向下流至右下腹，引旁沟向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分起右下腹疼痛。由于腹痛十分起右下腹疼痛。由于腹痛十分起右下腹疼痛。由于腹痛十分强强烈，烈，烈，烈，难难以忍受。以忍受。以忍受。以忍受。42.体格体格体格体格检查时检查时，病人表情痛苦。取平卧姿，病人表情痛苦。取平卧姿，病人表情痛苦。取平卧姿，病人表情痛苦。取平卧姿态态、不、不、不、不敢翻敢翻敢翻敢翻动动，也不敢深呼吸。全腹有，也不敢深呼吸。全腹有，也不敢深呼吸。全腹有，也不敢深呼吸。全腹有压压痛和反跳痛，仍痛和反跳痛，仍痛和反跳痛，仍痛和反跳痛，仍以上腹最明以上腹最明以上腹最明以上腹最明显显，有，有，有，有时时右下腹也相当明右下腹也相当明右下腹也相当明右下腹也相当明显显，有十分明，有十分明，有十分明，有十分明显显的的的的腹腹腹腹肌肌肌肌紧紧张张，甚甚甚甚至至至至如如如如“木木木木板板板板样样”强强直直直直；肠肠鸣鸣音音音音一一一一开开开开始即消失。始即消失。始即消失。始即消失。临临床表床表床表床表现现43.胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指肠溃疡肠溃疡穿孔后，胃穿孔后，胃穿孔后，胃穿孔后，胃肠肠道的空气可道的空气可道的空气可道的空气可进进入入入入腹腔，腹腔，腹腔，腹腔，产产生气腹。在站立或半卧位生气腹。在站立或半卧位生气腹。在站立或半卧位生气腹。在站立或半卧位时时，气体上升，气体上升，气体上升，气体上升，积积存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地进进行叩行叩行叩行叩诊时诊时，约约有有有有75%75%75%75%病人可病人可病人可病人可发现发现肝肝肝肝浊浊音界音界音界音界缩缩小或消失。在站立位小或消失。在站立位小或消失。在站立位小或消失。在站立位作作作作X X X X线检查线检查，约约有有有有80%80%80%80%病人，可在膈下病人，可在膈下病人，可在膈下病人，可在膈下见见到半月形的到半月形的到半月形的到半月形的游离气体影，游离气体影，游离气体影，游离气体影，对诊对诊断帮助很大。断帮助很大。断帮助很大。断帮助很大。此外，此外，此外，此外，还还有有有有发热发热、脉率增速、白、脉率增速、白、脉率增速、白、脉率增速、白细细胞胞胞胞计计数增加数增加数增加数增加等征象，但一般都在穿孔后数小等征象，但一般都在穿孔后数小等征象，但一般都在穿孔后数小等征象，但一般都在穿孔后数小时时出出出出现现。到了晚期。到了晚期。到了晚期。到了晚期或穿孔或穿孔或穿孔或穿孔较较大者，可出大者，可出大者，可出大者，可出现现腹腹腹腹胀胀、肠肠麻痹。腹腔麻痹。腹腔麻痹。腹腔麻痹。腹腔积积液超液超液超液超过过500ml500ml500ml500ml时时，可叩出移，可叩出移，可叩出移，可叩出移动动性性性性浊浊音。病情音。病情音。病情音。病情严严重者可重者可重者可重者可发发生生生生脓脓毒血症。毒血症。毒血症。毒血症。临临床表床表床表床表现现44.临床特点l1.急急l2.重重l3.腹膜炎明腹膜炎明显45.诊诊断和断和断和断和鉴别诊鉴别诊断断断断 根据根据根据根据过过去的去的去的去的溃疡溃疡病史和病史和病史和病史和这这次次次次发发作作作作经过经过（突然（突然（突然（突然发发生的持生的持生的持生的持续续性上腹性上腹性上腹性上腹剧剧烈疼痛，很快烈疼痛，很快烈疼痛，很快烈疼痛，很快扩扩散到全腹，并有散到全腹，并有散到全腹，并有散到全腹，并有轻轻度休克症状，度休克症状，度休克症状，度休克症状，检查时检查时有明有明有明有明显显的腹膜刺激征），特的腹膜刺激征），特的腹膜刺激征），特的腹膜刺激征），特别别是肝是肝是肝是肝浊浊音界音界音界音界缩缩小或消失，以及小或消失，以及小或消失，以及小或消失，以及X X X X线检查线检查有膈下游离有膈下游离有膈下游离有膈下游离气体，即能确定气体，即能确定气体，即能确定气体，即能确定诊诊断。必要断。必要断。必要断。必要时时，可行腹腔穿刺。在，可行腹腔穿刺。在，可行腹腔穿刺。在，可行腹腔穿刺。在少数情况下，少数情况下，少数情况下，少数情况下，还还需与下列疾病相需与下列疾病相需与下列疾病相需与下列疾病相鉴别鉴别。1 1 1 1急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎2 2 2 2急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎3 3 3 3急性急性急性急性阑阑尾炎尾炎尾炎尾炎46.治治治治 疗疗根据具体病情，可根据具体病情，可根据具体病情，可根据具体病情，可选选用非手用非手用非手用非手术术治治治治疗疗或手或手或手或手术术治治治治疗疗。1 1 1 1非手非手非手非手术术治治治治疗疗 适适适适应证应证是：症状是：症状是：症状是：症状轻轻、一般情况好的、一般情况好的、一般情况好的、一般情况好的 单纯单纯性空腹性空腹性空腹性空腹较较小穿孔。如治小穿孔。如治小穿孔。如治小穿孔。如治疗疗6 6 6 68 8 8 8小小小小时时后，症状、后，症状、后，症状、后，症状、体征不体征不体征不体征不见见好好好好转转，反而加重者，反而加重者，反而加重者，反而加重者，应应立即改用手立即改用手立即改用手立即改用手术术治治治治 疗疗。2 2 2 2手手手手术术治治治治疗疗 凡不适合非手凡不适合非手凡不适合非手凡不适合非手术术治治治治疗疗的急性穿孔病例，的急性穿孔病例，的急性穿孔病例，的急性穿孔病例，应应及早及早及早及早进进行手行手行手行手术术治治治治疗疗。47.治治治治 疗疗根据具体病情，可根据具体病情，可根据具体病情，可根据具体病情，可选选用非手用非手用非手用非手术术治治治治疗疗或手或手或手或手术术治治治治疗疗。1 1 1 1非手非手非手非手术术治治治治疗疗 适适适适应证应证是：症状是：症状是：症状是：症状轻轻、一般情况好的、一般情况好的、一般情况好的、一般情况好的 单纯单纯性空腹性空腹性空腹性空腹较较小穿孔。如治小穿孔。如治小穿孔。如治小穿孔。如治疗疗6 6 6 68 8 8 8小小小小时时后，症状、后，症状、后，症状、后，症状、体征不体征不体征不体征不见见好好好好转转，反而加重者，反而加重者，反而加重者，反而加重者，应应立即改用手立即改用手立即改用手立即改用手术术治治治治 疗疗。2 2 2 2手手手手术术治治治治疗疗 凡不适合非手凡不适合非手凡不适合非手凡不适合非手术术治治治治疗疗的急性穿孔病例，的急性穿孔病例，的急性穿孔病例，的急性穿孔病例，应应及早及早及早及早进进行手行手行手行手术术治治治治疗疗。48.手手手手术术方法有二方法有二方法有二方法有二类类：单纯单纯穿孔穿孔穿孔穿孔缝缝合合合合术术 彻彻底的底的底的底的溃疡溃疡手手手手术术治治治治 疗疗49.手手术方式方式:1.1.单纯穿孔穿孔缝合合术2.2.彻底的底的溃疡手手术：胃大部分切除：胃大部分切除术一、胃十二指一、胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔50.51.外科常外科常见见胃十二指胃十二指肠肠疾病疾病n1.胃十二指肠溃疡穿孔n2.胃十二指肠溃疡出血n3 胃溃疡（并幽门梗阻）n4 胃癌52.小弯小弯小弯小弯大弯大弯大弯大弯胃底胃底胃底胃底胃体胃体胃体胃体胃胃胃胃窦窦幽幽幽幽门门前静脉前静脉前静脉前静脉53.小弯小弯小弯小弯大弯大弯大弯大弯胃底胃底胃底胃底胃体胃体胃体胃体胃胃胃胃窦窦幽幽幽幽门门前静脉前静脉前静脉前静脉54.55.56.57.病病 例一例一 Disease cases 某男，某男，45岁，胃，胃溃疡病史病史8年。年。3小小时前晚前晚饭后突然后突然觉得上腹部得上腹部绞痛，很快痛，很快扩散到全腹，伴有呕吐，不敢活散到全腹，伴有呕吐，不敢活动。入院入院查体：急性病容，面色体：急性病容，面色苍白，白，WBC 12109/L，全腹，全腹压痛、反跳痛、肌痛、反跳痛、肌紧张，压痛以上腹痛以上腹为重。有移重。有移动性性浊音，音，肠鸣音消失。立位音消失。立位X线腹部平片腹部平片显示膈示膈下有游离气体。下有游离气体。58.诊诊断依据断依据Diagnosisn1.病史n2.既往史n3.查体n4.实验室资料n5.影像资料59.诊断？断？nDiagnosis?60.诊诊断断n急性弥漫性腹膜炎，空腔脏器穿孔n胃十二指肠溃疡穿孔？61.治治疗疗？n1.保守治疗？n2.手术治疗？62.手手术术治治疗疗n n1.术前准前准备：禁食，胃：禁食，胃肠减减压n n2.完善完善术前前检查：输血前四血前四项、凝血、凝血筛选实验，肾功、血功、血电解解质、心、心电图检查。n n3.术前前谈话，签字。字。n n4.麻醉麻醉谈话，签字。字。n n5.手手术方式：剖腹探方式：剖腹探查、胃、胃溃疡穿孔修穿孔修补、必要必要时胃大部切除胃大部切除术。63.病例二病例二n n患者，男性，52岁，上腹部饱闷不适1年余，近1月来体重进行性下降。n n既往有“胃溃疡”病史10余年n n查体