高血压 @泡泡堂.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,原发性高血压（高血压病）,高血压的概念,原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压。,在未服降压药物状态下,2,次或,2,次以上非同日多次测量血压所得平均值高于正常，即可诊断高血压。,两非,一多,诊断高血压依据的血压值的测量方法是,A,未用降压药的情况下，,2,次或,2,次以上非同日血压值的均值,B,未用降压药的情况下，,2,次或,2,次以上同日血压值的均值,C,用降压药的情况下，,2,次或,2,次以上非同日血压值的均值,D,用降压药的情况下，,2,次或,2,次以上同日血压值的均值,E,休息,5,分钟后测定的血压值,正常右,左（,10-20mmHg),下肢,上肢（,20-40mmHg),下肢血压低于或者等于上肢血压的时候，往往提示主动脉或股动脉有动脉硬化、动脉狭窄等病变。,窄,粗,高血压区,低血压区,示意图,窄,上肢血压增高，且高于下肢血压，最可能的病因是,A,肾实质病变,B,肾动脉狭窄,C,嗜铬细胞瘤,D,原发性醛固酮增多症,E,主动脉缩窄,评：,正常时血压下肢,上肢；右,左,粗壮者血压高,若有反常，必有血管狭窄情况,血压水平分级,低标准分级特点,20,进制,/10,进制,类别,收缩压,（,mmHg,）,舒张压,（,mmHg,）,理想血压,正常血压,正常高值,1,级高血压（,“,轻度,”,）,亚组：临界高血压,2,级高血压（,“,中度,”,）,3,级高血压（,“,重度,”,）,单纯收缩期高血压,120,130,130,139,140,159,140,149,160,179,180,140,80,85,85,89,90,99,90,94,100,109,110,90,二十进制,十进制,低标准分级,当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准,-,门槛很低，只满足其一即可,例：,140/80mmHg 120/90mmHg,也是高血压,190/100mmHg-,三级,170/110mmHg-,三级,门槛低,第三部分：临床表现及并发症,临床表现：,恶性高血压,/,急进性高血压,并发症：,高血压危象；高血压脑病,学习方法：找地标,恶性高血压（急进型高血压）,临床征象：,1.,发病急多见中、青年；,2.DBP130mmHg,；,3.,眼底,级或,级；（出血，渗出，视乳头水肿）,4.,病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍；（蛋白尿，血尿）,5.,需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中,眼，肾,+,舒张压,130,高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。,正常肾脏,高血压靶器管损害,男，,32,岁，发现血压增高,3,年,近,1,年血压持续为,(170,200)/(130,140)mmHg,，近,1,周头痛、视物模糊。眼底检查发现视盘水肿，最可能的诊断为,A,急性视盘病变,B,脑出血,C,恶性高血压,D,脑梗死,E,高血压脑病,凶恶的眼神,急进型,/,恶性高血压,按起病的缓急和病程进展分为缓进型和急进型两类。,急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变（,级眼底）,如呈,级眼底，有视乳头水肿，则称为恶性高血压（眼底表现是关键）。,急进型高血压（早期）和恶性高血压（晚期）是同一个发病过程的不同阶段。,实质相同，只是早与晚的问题,高血压眼底分级,第一级：视网膜动脉功能性狭窄或伴有轻度硬化，此种改变主要发生于第二分支及以下的分支。,第二级：视网膜动脉硬化程度比第一级明显，动脉管径狭窄不均，并有动静脉交叉压迹现象。,第三级：除视网膜动脉狭窄与硬化外，尚有视网膜水肿、棉絮状斑、硬性白斑、出血斑等视网膜病变。,第四级：除第三级改变外，,并有视乳头水肿,。,一般掌握即可,高血压危象,常发生于突然停药后，由于小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危及症状。常以收缩压升高为主，时间较短暂，控制血压后易好转，但易复发,高血压脑病,血压超过了脑血管的调节能力，导致脑灌注过多形成脑水肿。表现为严重头痛、呕吐、视物不清、抽搐、昏迷,脑血管病,包脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作,心、肾,心力衰竭、慢性肾衰,主动脉夹层,是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一,重度高血压性视网膜病变,初血或渗出，视乳头水肿,并发症,高血压病与脑卒中,血管狭窄阻塞,脑梗塞,血管硬化变脆出血,脑出血,高,血,压,颅内出血,高血压导致的心肌肥厚,高血压危象,1,，有诱因，发作迅速；,2,，短期血压升高，可高达,260/120mmHg,；,3,，心悸多汗，手足发抖，头痛，眩晕，恶心；,心悸,机制,：,交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多,儿茶酚胺是指去甲肾上腺素（,NAD,）、肾上腺素,(AD),和多巴胺（,DA,）。,缩血管，提心率,男性，,40,岁，近日出现明显头痛，烦躁，心悸多汗，呕吐，面色苍白，视物模糊，测血压,264/126mmHg,，其诊断最可能是,A,高血压脑病,B,高血压危象,C,恶性高血压,D,高血压病二级,E,高血压病三级,评：,高血压危象的特点,-,突发危险，不免心惊,心惊,高血压脑病,特点：,1,脑水肿和颅内高血压症状；,2,暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象；,过高血压突破脑血流自身调节 脑灌注过多脑水肿,脑水肿，无梗塞出血改变,高血压患者，生气后，血压升至,250/120mmHg,，发生癫痫样抽搐，呕吐，意识模糊等中枢神经系统功能障碍的表现，,脑,CT,未见异常,，最可能的诊断是,A,脑出血,B,高血压脑病,C,蛛网膜下腔出血,D,脑梗死,E,高血压危象,提问,舒张压；眼底、肾损害的是？,血压骤升,心悸多汗的是？,脑水肿，无梗塞出血改变？,鉴别诊断,肾性高血压,：继发性高血压中最常见,肾实质性；肾血管性,嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,皮质醇增多症,（,Cushing,综合征）,方法：找到地标！,高血压,病,的病因分类,高血压,原因尚不完全清楚的血压升高,高血压病,(95%),继发性高血压,(5%),由某些疾病引起的血压升高,内分泌疾病,肾脏疾病,原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤,各种肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病,鉴别诊断,（一）肾性高血压,1,肾实质性高血压,：最常见，主要有慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾结核、多囊肾、肾肿瘤等。病变侵及肾实质引起。,化验异常,:,血尿、蛋白尿、肾功损害,化验异常,:,尿，肾功,2,肾血管性高血压,：常见，青年多见，多发大动脉炎，使肾动脉狭窄。,检查：体检可闻腹部杂音,静脉肾盂造影、肾动脉造影。,肾血管狭窄,（二）内分泌性高血压,1,）嗜铬细胞瘤：在肾上腺髓质，嗜铬细胞释放儿茶酚胺引起阵发性或持续地血压升高。伴多汗、头痛面色苍白、心悸。,24,尿,VMA(,三甲氧基,-4,羟基苦杏仁酸），血尿中儿茶酚胺。,特点：,1,是一种肿瘤,2,儿茶酚胺提心率，升血压,3,阵发，突发,4,VMA,儿茶酚胺代谢物。确诊查,CT,心悸，阵发,阵势,女性，,45,岁，,2,年来常突然头痛，头晕，出汗，呼吸困难，发作时血压,200/120mmHg,，,均于,2,小时后症状自行消失,，血压恢复正常，最可能的诊断是,A,高血压危象,B,嗜铬细胞瘤,C,肾动脉狭窄,D,皮质醇增多症,E,高血压病,评：嗜铬细胞瘤血压可以自行恢复,高血压危象不用药血压是不能恢复的,2,）原发性酚固酮增多症（原醛）：,肾上腺皮质肿瘤或增生引起醛固酮分泌增多,，低钾。,醛固酮,：吸钠、水血容量增多血压高,排钾血钾低,醛固酮拮抗剂,：排钠、水血容量少降血压,保钾血钾高,（保钾利尿剂）,（安体舒通，螺内酯）,低钾,甲醛,高血压伴有低钾首先应考虑,A,皮质醇增多,B,原发性醛固酮增多症,C,嗜铬细胞瘤,D,继发于慢性肾炎的高血压,E,肾动脉狭窄,3,）皮质醇增多症,（,Cushing,综合征）,肾上腺皮质分泌糖皮质激素分泌过量引起，,有满月脸、水牛背、多毛等特征性表现，年青人,20,40,岁，女性多于男性。,特殊容貌,A,上腹部可听到血管杂音,B,高血压发生于尿蛋白之后,C,尿中白细胞、脓细胞较多，且有尿频尿急史,D,满月脸，多毛,E,发作时血压骤升伴剧烈头痛，心悸，发作间期血压可正常,慢性肾炎高血压,B,肾动脉狭窄,A,嗜铬细胞瘤,E,重要考点小结,肾性高血压,肾血管：腹部杂音；,肾实质：尿检异常,嗜铬细胞瘤,阵发，心悸，,VMA,，酚妥拉明试验,原醛,低钾，安体舒通,/,螺内酯试验,皮质醇增多,特殊容貌，地塞米松抑制试验,提问,腹部听到杂音是哪种？,高血压伴有低血钾的是？,尿中有大量蛋白的是？,高血压为阵发性的是？,有满月脸水牛背的是？,降压治疗的目标,减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率,血压控制目标是,140/90 mmHg,，如耐受可进一步降低；,糖尿病或肾病,，,降压目标是,130/80,mmHg,脑血管病,：不宜过低（,150-160/90-100,mmHg,）,老年人单纯收缩期高血压,：（收缩压：,140,150,）,糖尿病，肾病,130/80,药物治疗分类,一线降压药：五类,利尿剂,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂（,CCB,）,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,血管紧张素,受体阻滞剂（,ARB,）,ACEI,及,ARB,可以归为一类理解，记忆,咳嗽,咳嗽,利尿剂,机制,：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。,适用范围,：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。,分类特点,a.,噻嗪类,应用最普遍,可引起血钾降低,引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用,b.,袢利尿剂,利尿迅速，过度作用可致低血钾、低血压。,c.,保钾利尿剂,可引起高血钾，不宜与,ACEI,抑制剂合用，肾功能不全者禁用；,排钾利尿剂,噻嗪类,袢利尿剂,低血钾,氢氯噻嗪副作用,：,1,电解质影响：低钾,2,代谢影响：尿酸升高；血脂血糖影响,痛风,醛固酮,：吸钠血容量增多血压高,排钾血钾低,醛固酮拮抗剂,：排钠血容量少降血压,保钾血钾高,（保钾利尿剂）,（安体舒通，螺内酯）,保钾利尿剂,保钾利尿剂副作用,高血钾,肾功不全,不宜与,ACEI,、,ARB,合用,利尿剂一览表,分类,代表药物,药物特点,噻嗪类,氢氯噻嗪氯噻酮,使用最多；,起效平稳，持续时间较长；适于心衰及老年人,低血钾症,影响血脂、血糖、血尿酸代谢,痛风患者禁用,袢利尿剂,呋塞米,低血钾症,保钾利尿剂,螺内酯,/,安体舒通氨苯蝶啶,高血钾不宜与,ACEI,、,ARB,合用,肾功能不全者禁用,减收缩力,减心率,受体阻滞剂,双重负性作用,受体阻滞剂,适应症,心绞痛,心肌梗死后,快速心律失常,降低心肌耗氧,减慢心率,高血压伴有以下疾病首选,男性，,40,岁，陈旧性心肌梗死,3,年，高血压病史,4,年，体检：,BP 150/95mmHg,，心率,90/,分，降压治疗宜首选,A ,受体阻滞剂,B,受体阻滞剂,C,利尿剂,D,二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,E,神经节阻断剂,注意事项：,a,心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻滞,b,增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症,c,急性心力衰竭,d,支气管哮喘,e,外周血管病禁用。,阿替洛尔（氨酰心安）,50,100mg,qd,美托洛尔（美多心安 倍他乐克）,25,100mg,qd,-bid,比索洛尔 卡维洛尔,抑制心率 抑制收缩 支气管痉挛,受体阻滞剂使用需注意的情况,心率慢的疾病？,AVB,，病窦,心衰急性期,加重期,慢支，哮喘,2,背着重物走长路，慢、喘、衰,3,背包里面有糖,受体阻滞剂使用需注意的情况,1,外面的世界很精彩,外周血管病,代谢影响：糖尿病,受体阻滞剂考点概要,适应症,a.,心率较快,中、青年患者,b.,合并冠心病,注意事项,a.,心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻,b.,增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症,c.,急性心力衰竭,d.,支气管哮喘,e.,外周血管病禁,男性。,65,岁。高血压病史,10,余年既往有,气喘病史,昨日突然出现,神志不清。左侧肢体瘫痪,，测血压,200,120mmHg,、,血糖,11.2mmol,L,、血胆固醇,7.8mmol,L,目前病人的主要诊断是,A.,高血压脑病,B.,高血压病一级,C.,高血压病二级,D.,高血压病三级,E.,高血压危象,此时降压治疗应将血压降至下列哪种水平为宜,A.150,100mmHg,B.180,105mmHg,C.130,90mmHg,D.120,85mmHg,E.170,105mmHg,不应选择下列哪种药物,A.,硝苯地平,B.,索它洛尔,C.,卡托普利,D.,哌唑嗪,E.,甲基多巴,钙通道阻滞剂（,CCB,）,机制,：降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖,L,型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋一收缩耦联，降低阻力血管收缩反应性。,舒张血管,分类,：,二氢吡啶类和非二氢吡啶类,硝苯地平,维拉帕米和地尔硫卓,小结：钙通道阻滞剂（,CCB,）分类,1,二氢吡啶类,：降压,硝苯地平反射性兴奋交感使心率快，解痉,氨氯地平、非洛地平,2,苯烷胺类,：抗心律失常,维拉帕米（异搏定）抑制传导，降低心率,3,硫苯卓类,：抗心律失常,地尔硫卓抑制传导，降低心率,降压特点,：,A.,起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。,B.,除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。,C.,老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。,D.,主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,强效，安全,钙内流,血管平滑肌松驰扩血管解除血管痉挛,适应症：,变异心绞痛,伴有血管痉挛的高血压,解痉,解痉,钙通道阻滞剂考点概要,考试要点,二氢吡啶,（地平）,优点：,迅速而强力，剂量与疗效呈正相关,较少禁忌证，对代谢无影响,适于老年人,适用于变异心绞痛（冠脉痉挛）,不良反应：,心率增快,面部潮红、头痛、下肢水肿,非二氢吡啶,（维拉帕米）,（地尔硫 ）,一般不用于降压,使心率减慢,（抗心律失常）,合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选,A ,受体阻滞剂,B,利尿剂,C,血管紧张素转换酶抑制剂,D,钙通道阻滞剂,E ,受体阻滞剂,评：记忆窍门,-,缺钙易抽筋,血管紧张素转化酶抑制剂,机制,：降压作用主要通过抑制周围和组织的,ACE,，使血管紧张素,生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。,肾素,ACE,Ang,Ang,Ang,血管紧张素转换酶抑制剂,:ACEI,血管紧张素,受体阻滞剂,:ARB,血管紧张素,可刺激肾上腺皮质,球状带,合成和释放醛固酮。,1,作用于血管平滑肌，全身微动脉收缩，血压升高，,2,作用于脑内的室周器，交感缩血管紧张性加强，增加渴觉，导致饮水；,3,使血管升压素和促肾上腺皮质激素释放增加 抑制压力感受性反射,优点及适应症,：,改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用,特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。,肾，糖，衰，亡,啊！盛唐！最终衰亡！,肾，糖，衰，亡,男性，,61,岁，患有高血压，同时伴有,2,型糖尿病，尿蛋白（,+,），选择最佳降压药物为,A.,利尿剂,B.,钙拮抗剂,C.ACEI,D.,受体阻滞剂,E.,受体阻滞剂,不良反应,主要是刺激性干咳和血管性水肿。,高钾血症,妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。,血肌酐超过,265mol,L,（,3mg,dl,）的患者使用时需谨慎。,咳；钾,血管,妊娠,严重肾衰,ACEI/ARB,重要考点汇总,名称特点,适应证,副作用及注意事项,血管紧张素,转换酶抑制,剂,ACEI,普利,心力衰竭,心肌梗死后,糖耐量减退,肾病,刺激性干咳,血管性水肿,禁用：,高钾血症,妊娠妇女,双侧肾动脉狭窄,血肌酐超过,265mol,L,（,3mg,dl,）（最好不用）,血管紧张素,受体阻滞剂,沙坦,同上,服,ACEI,咳嗽,除咳嗽外，同上,合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选,A,钙通道阻滞剂,B,血管紧张素转换酶抑制剂,C,利尿剂,D ,受体阻滞剂,E ,受体阻滞剂,记忆窍门：双侧肾动脉,-,血管紧张素,血管对应血管,A,卡托普利,B,硝苯地平,C,氢氯噻嗪,D,氨甲蝶啶,E,美托洛尔,可引起心动过缓的降压药,E,常致反射性心动过速,B,常见的副反应是干咳,A,可引起低血钾,C,高血压急症治疗,1.,快速降压 静脉给药：,硝普钠,-,扩动静脉,-,静脉滴注，避光。强效首选,硝酸甘油,25,50mg,加,5%GS 500ml,静脉滴注,2.,控制性降压：不易降压过快,3.,合理选药：选用起效快的药,提问,受体阻滞剂的副作用？,痛风是哪种药的禁忌症？,安体舒通是保钾利尿剂还是排钾？,ACEI,适合于？副作用？,钙拮抗剂特点？,谢谢大家！,The end!,