术后肾功能损害.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,(Postoperative renal,demage,),术后肾功能损害,王怀泉,内容概要,术后急性肾衰竭（,acute renal failure,）,肾移植术后常见问题及治疗原则,血液净化（,blood purify,）,急性肾功能不全指由于各种原因引起肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致进行性氮质血症，以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电解质和酸碱失平衡。,急性肾衰竭的概念,(Concept of acute renal failure),第一节术后急性肾衰竭,高危因素,正常：肾循环血量,CO25,ARF,病因：肾血流灌注不足,肾毒性物质,病因与分类,(Causes and classification),病因,分类,肾前因素,肾前性急性肾衰竭,肾性,因素,肾性急性肾衰竭,肾后因素,肾后性急性肾衰竭,(,一,),肾前性急性肾衰竭,(,Prerenal,acute renal failure),有效循环血量,肾,血管收缩,肾血流灌注急剧,GFR,肾前性急性肾功能衰竭,(,功能性肾衰,),肾小球损伤,肾,间质疾患,GFR,肾性急性肾功能衰竭,(,器质性肾衰,),(,二,),肾性急性肾衰竭,(,Intrarenal,acute renal failure),肾小管坏死,肾,实质损害,(,三,),肾后性急性肾衰竭,(,Postrenal,acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,肾前性氮质血症,5,4,3,2,1,0,100 200,平均动脉压（,mmHg),肾血流,(ml/min/g,肾重,),肾功能衰竭时，由于,GFR,降低,，尿素、肌酐、尿酸等,含氮的代谢产物在体内蓄积,，血中,非蛋白氮含量增加,，称为,氮质血症。,肾前性氮质血症,病因：围术期肾血流灌注不足，肾小球滤过率下降所致有效循环血量减少,低血容量,有效血容量降低,心排出量减少,肾血管堵塞,肾血流动力学自身调节紊乱,急性肾小管坏死,（,acute,bubular,necrosis,）,肾前性肾衰竭因素持续存在或发展,肾毒性物质损害,血管内溶血：,血型不合、自身免疫性、药物性、毒素性、物理化学因素,药物及中毒：,金属类、有机溶剂、抗生素、生物毒素、其他药物、细菌病毒,发病机制,(Pathogenesis),1.,肾血管血流动力学改变,(changes of renal,hemodynamic,),2,.,肾小管阻塞,(obstruction of renal tubule),3,、肾小管液回漏,(Reflux of urine),4,、肾小球通透性改变,肾血流自身调节,RBF&GFR,不变,BP 80180 mmHg,RBF&GFR,降低,BP 1.020,500 mmol/L,400 mmol/L,尿钠含量,40 mmol/L,尿蛋白,与镜检,正常,蛋白,(+),、,RBC,(+),、,WBC,(+),、,管型,(+),补液原则,迅速扩容,严格控制入液量,补液后,反应,尿量,症状改善,尿量持续,症状恶化,肾前性氮质血症与,ATN,鉴别,治疗,(,一,),治疗原发病,(Treatment of primary disease),初发期：利尿、扩血管等,少尿期：,对症治疗,(Treatment according to symptoms),严格控制入液量,处理高钾血症,纠正代谢性酸中毒,控制氮质血症,透析疗法,多尿期,维持水电解质平衡,加强营养,预防和控制感染,预防各脏器并发症,恢复期,补充营养,避免再次肾损害,治疗,重症监护,尿量、尿比重测定,定期肝肾功能、电解质检查,病原学检查,体位,抗生素,水电解质平衡,抗排斥,第二节 肾移植术后常见问题及治疗原则,术后一般处理,并发症的诊断及处理,尿量减少（,30ml/h,）,ATN,：,低血压,供体摘取不当,抗排斥药肾毒性,诊断：肾活检,治疗：透析,低血容量：,扩容后利尿,肾移植的外科并发症,出血和血尿：,止血、手术探查,伤口感染：,扩创引流,淋巴漏和淋巴囊肿：,引流、手术,尿路并发症：,尿瘘：,引流、手术,输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻：,去因、手术,肾血管拴塞或狭窄：,手术,肾静脉拴塞：,手术,肾移植的内科并发症,感染：肺感染、尿路感染、病毒感染,骨髓抑制,肝脏并发症,消化道并发症,继发性红细胞增多症,糖尿病,心血管和肿瘤,第三节 血液净化,（,Blood Purify,）,原理：,利用人工合成膜模拟人肾脏功能清除体内代谢废物或毒素，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。,组成：,血液透析、血液滤过、,CRRT,、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。,血液透析,原理：,利用半透膜两侧溶质的弥散和对流，透析以弥散为主，滤过以对流为主。,透析膜的生物相容性：,首次使用综合症、血栓形成、免疫下降,抗凝系统,并发症：,急性循环衰竭,出血（颅内、消化道等）,昏厥,头痛,呕吐、发热等,血液滤过,原理：,以对流方式工作，较血滤更近似于肾小球滤过功能。,特点：,小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血滤；但可清除部分中分子物质（部分炎症介质、毒素等）；血流动力学较血滤更稳定。,连续性肾替代疗法,（,Continuous renal replacement,therpy,CRRT,）,定义：,每日,24,小时或接近,24,小时进行血液净化。,包括：,CAVH,、,CVVH,、,CAVHDF,、,CAVHD,、,SCUF,特点：,血流动力学稳定,纠正酸碱和电解质失衡,溶质清除率高,营养支持,清除炎症介质,CRRT,适应症,ARF,SIRS,MOF,ARDS,ASP,Access,Return,Effluent,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,Replacement,(pre or post dilution),Access,Return,Effluent,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement,(pre orpost dilution,),I,Access,Return,Effluent,Dialysate,腹膜透析,原理：,利用腹膜的半透膜特性,方式：,间歇性腹膜透析（,IPD,）,连续性非卧床腹膜透析（,CAPD,）,并发症：,操作相关：出血、外漏、堵塞、腹腔炎,生化相关：高钠血症、高钾,/,低钾、高糖高渗,其 他：疼痛、迷走反射、肺部并发症、营养,