输血与微循环.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,国内外输血研究及新技术最新进展,输血与微循环,中南大学湘雅医院输血科,李碧娟,Blood Safety,th,Congress of the International Society of Blood,Transfution(ISBT,),Increasing Patient Safety and Blood Availability a 21st Century Paradigm Shift,卫生部血管处衣梅处长讲话,2009,年红细胞和血浆总欠量,1500,吨,这种血液供求失衡现象在短期内不可能解决,发达国家的用血情况,每例手术平均用血,87ml,红细胞输注指征：,Hb,60g/L,代血浆的广泛应用,所有临床用血浆必须病毒灭活,回收式自身输血已经成为常规,湘雅、协和的用血情况,2008,年北京协和医院手术量,35000,台,红细胞总量,30000U,，平均每台手术,0.86U,2008,年湘雅医院手术量,32000,台,红细胞总量,31988U,平均每台手术,1U,我省部分三级医院存在的问题,过度输注红细胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、滥用血浆的现象严重，大失血的输血抢救专业知识缺乏，外科合理用血比例,10%,。,微循环的定义,一、微循环,微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环。,微循环的基本功能是保证组织的物质交换。,微循环模式图,微循环的组成,典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管（或称直捷通路）、动,静脉吻合支和微静脉等部分组成。,影响微循环的主要因素,微循环中的红细胞含量,血流量,血流速度,生理,安静状态时，真毛细血管仅有,20,开放，就可容纳全身血量的,5,-l0,。可见微循环有很大的潜在容量。如果某些原因引起全身微循环真毛细血管大量开放，循环血将大量滞留在微循环内，导致回心血量和心输出量减少，动脉血压降低。,输血与微循环,最近的研究表明红细胞不仅仅扮演氧气携带者的角色。红细胞中的血红蛋白在缺氧时还作为氧合感受器，通过调节血流状态来刺激血管内皮细胞释放血管舒张因子,NO,和,ATP,。,输血与微循环,红细胞在存储期间发生的变化损害了红细胞通过微循环中最细小的真毛细血管的能力，同样可导致组织缺氧，微血管血栓和血流灌注下降。,输血与微循环,Microphotograph from the real-time video of microcirculation,输血与微循环,有些患者的血红蛋白水平恢复正常，整体血流动力学稳定，但依然存在组织缺氧。,局部微循环的调控机制在恢复组织供氧中扮演重要角色。,输血和微循环,一般来说，根据储存时间长短，红细胞的携氧能力在输血后恢复的时间也有区别。,输血和微循环,有研究证实,CO,具有抗炎和抗细胞凋亡的特性。,不同的研究已经提示在内毒素休克模型中,CO,可以降低细胞因子的炎症反应性，同时增加抗炎细胞因子水平。,输血和微循环,Functional capillary density(FCD).,微循环灌注因出血和随即发生的休克而出现下降。,CO,处理的红细胞并不损害,FCD,的恢复。,输血和微循环,复苏,8,小时后的细胞凋亡和坏死。,CO,的保护作用在,8h,时明显，与,O2RBC,比较，,CORBC,引起的凋亡细胞的减少有临床意义。,引起红细胞聚集的因素,感染,代谢异常,外伤,烧伤,休克,免疫因素,一氧化氮（明星分子）,扩张微小血管，改善微循环,保持红细胞的变形能力,抑制血小板活化,因此，,NO,可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量,6-542,在改善微循环的作用,抗,效应,还可以作用于多种受体,拮抗去甲肾上腺素、,5-,羟色胺,输血和微循环,输血的目的是改善组织器官的供氧。供氧的改善有赖于血供的改善。因此输血的首要目标是恢复正常的血液循环。,Global circulation,的改善并不能反映组织器官的供氧情况，微循环的改善才是输血的最终目标。,直抗检测可以监测疾病转归,输血和微循环,输血可以提高携氧量，增加血液黏滞度，扩张血容量，因此间接影响微循环。,输血引起内环境的改变，细胞因子或活性物质释放可能改善也可能损害微循环。,红细胞在输注前可用药物或活化处理（如紫外线透射疗法），直接改善微循环，增加,benefit/risk,比率。,失血性休克的输血,休克时微循环改变,休克代偿期：全身血管持续收缩痉挛，以前阻力增加明显，毛细血管前阻力明显大于后阻力。少灌少流、灌少于流。,休克时微循环改变,休克失代偿期：,小血管痉挛明显减轻，白细胞淤滞，后阻力明显增加。灌而少流、灌大于流。回心血量急剧减少。,休克时微循环改变,休克晚期,微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中可有微血栓形成，血流停止。不灌不流、循环衰竭、,DIC,、重要器官功能衰竭,。,失血性休克患者微循环的改变,微循环灌注压显著下降。,前毛细血管收缩，后微静脉扩张，回流减少，静脉池形成。,有效微循环减少，血流速度下降。,Plasmatic,microvessels,形成同时伴红细胞聚集增加。,休克引起微循环中红细胞聚集,血流速度慢，流速降到,0.10.2/S,时，红细胞即可形成缗钱状。,HCT,增加。,红细胞表面负电荷减少。,血浆纤维蛋白原浓度增加。,休克时发生红细胞聚集证据,血液呈泥沙状,血浆和红细胞出现分离现象,显微镜下,45,个红细胞聚集成短链或,2030,个红细胞聚集成缗钱状,直接抗球蛋白试验阳性,DIC,的早期诊断（,DIC,高凝期,),休克时,DIC,是相当常见的，但往往不能及时诊断。,血液处于高凝状态，血小板下降，凝血时间缩短，其他指标正常。,微循环镜下见到微动脉变细，红细胞聚集成絮状。,是应用肝素的最好适应症。,肝素的应用,肝素可降低全血黏度，抗凝、抗血栓、增加免疫功能、降低血脂、治疗及预防,DIC,。,DIC,高凝期疗效最好，其他阶段在应用肝素的同时补充抗凝血酶,。,在抗凝基础常行综合输血治疗。不能输用陈旧库存血，避免促凝成分使,DIC,恶化。,肝素不能阻止细菌内毒素引起的红细胞及血小板凝集。,失血性休克患者微循环的输血,恢复血容量，维持,cap,压差。,提高血红蛋白含量，增加携氧量。,提高微循环血流切变率，降低微循环阻力，改善组织灌注。,输血对失血性休克患者微循环的影响,Frame from the real-time video recording of,microcirculation.,图示输注保存,2,周的血液,3,小时后的动物一条后毛细血管。,滚动、粘附和迁移白细胞增多。,输血对失血性休克患者微循环的影响,输用保存,2,周血液组并没有提高血氧饱和度,(,平均,),：,输血前,91.8,%,输血后,83.2%,Tissue oxygenation levels,失血性休克患者输血策略,失血性休克患者早期应以液体复苏为主，配合血管活性药物使用。,输入大量贮存红细胞可能加重微循环的损害，应优先使用新鲜红细胞。,大量输血方案,（,Massive Transfusion,Protocol,MTP,）,是一个预先制定好的血液成分投递方案,旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍,获得控制出血的早期输血需求,预计进一步输血需求,实验室支持,大量输血方案,（,Massive Transfusion,Protocol,MTP,）,斯坦福大学医学中心,MTP,：,6U,红细胞、,4U,新鲜冰冻血浆、,1U,单采血小板组成一个组分（,6:4:1,），同时抽血测基本的凝血参数。启动,MTP,后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供,1,份,MTP,每次,MTP,的同时需做一次凝血功能检查,大量输血方案,（,Massive Transfusion,Protocol,MTP,）,德克萨斯大学西南医学中心,MTP,：,大量输血方案,（,Massive Transfusion,Protocol,MTP,）,由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动,MTP,输血科立即准备血液和分发,每,30,分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡,大量输血方案,（,Massive Transfusion,Protocol,MTP,）,摩马里兰大学休克创伤中心,MTP,：支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板,红细胞和血浆各达到,10U,时，输,1U,单采血小板,大量输血方案,（,Massive Transfusion,Protocol,MTP,）,法国普瓦西中心医院,MTP,：,RCC68U,、,FFP4U,、手工血小板,1U/7kg,，维持血小板数,5070,10,9,/L,如果出血加剧，可将,FFP,调整到,68U,考虑使用冷沉淀和,rFa,（,6090ug/kg),大量输血方案,（,Massive Transfusion,Protocol,MTP,）,MTP,的启动时机：,预计总需求,RCC,10U,输入,RCC,5U,，出血没有得到控制,存在明显的出血性休克和进行性出血的证据,大量输血方案,（,Massive Transfusion,Protocol,MTP,）,6:4:1,更接近,Hct40%,的全血成分,注意不同国情，不能简单套用国外模式,全血在,MTP,中的作用,大量输血方案,（,Massive Transfusion,Protocol,MTP,）,MTP,的目标,Hb,80g/L,Plt,7510,9,/L,。如果换血量达到循环血量的,2,倍、合并多器官损伤、血小板功能,异常、脑外科及心脏手术，要求,Plt,大于,10010,9,/L,，,PT,和,APTT,正常值,1.5,倍,Ca,2+,1.13mmol/L,纤维蛋白原,1.0g/L,MTP,的实施效果,提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率,输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题,减少了血液成分的浪费,血小板比例是,MTP,成功的重要因素,MTP,要选择较新鲜的血液,库血 游离,Hb,NO,生物利用度 局部和全身血管收缩 继发性器官功能障碍,超过,2,周的库血,2,，,3DPG,和,ATP,变形能力 携氧能力 寿命缩短,大量输血 体温较低 库血,RBC,在毛细血管中沉积 微循环障碍 组织器官血液灌注不足,感 染,感染性休克,严重感染和感染性休克是,ICU,病房中最常见的死亡原因，死亡率高达,30%-50%,。,感染性休克患者微循环特点,Disseminated Intravascular Coagulation,严重感染患者处于高凝状态，,脏器内微血栓形成、灌注减少，抗凝治疗可能有助于此种病理过程的逆转，临床观察并不推荐抗凝治疗。,感染性休克患者微循环特点,反复感染释放炎性介质，微血管通透性增加，血液浓缩，血小板及红细胞聚集。,反复感染时血液中免疫球蛋白增加，这些球蛋白吸附在红细胞表面，导致红细胞聚集。,酸中毒、渗透压改变、红细胞黏度增高、,ATP,缺乏等均可影响红细胞膜的正常功能，变形性下降。,白细胞增多影响红细胞功能。,病情向,DIC,进展。,严重感染患者的贫血原因,TNR-,、,IL-1,、,IL-6,等大量释放，直,接抑制红细胞生成,感染减少铁利用,EPO,合成减少,炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞,脓毒症患者红细胞变形能力降低,感染性休克患者治疗原则,抗感染。,改善微循环。,小剂量肝素。,少量多次输新鲜血。,肿瘤晚期患者,几乎一半以上的肿瘤晚期患者在住院期间需要输血，常常是反复输血。,肿瘤晚期患者微循环特点,血小板在肿瘤细胞转移中的作用,肿瘤晚期患者微循环特点,DIC,可做为多种恶性疾病的并发症出现。,恶性疾病中的,DIC,临床症状表现常不突出，呈慢性渐进发展。,肿瘤患者,DIC,可表现为出血或血栓形成。,肿瘤患者,DIC,和血栓性微血管病在临床表现和病理学表现有重叠，常难以区分。,肿瘤晚期患者微循环特点,Miller,等研究证实在妇科肿瘤中血浆黏度和红细胞聚集性等指标增高，增高的程度与肿瘤的大小和侵袭范围相关,高凝高黏综合征。,肿瘤细胞可改变红细胞的表面电荷，使红细胞的聚集性增加。,肿瘤细胞本身及肿瘤细胞释放促凝血活性物质激活血小板，使血小板聚集，增强肿瘤细胞与内皮细胞黏附作用，促成肿瘤细胞转移和癌栓形成。,肿瘤晚期患者微循环特点,肿瘤细胞及癌栓直接堵塞微循环。,放疗、化疗损伤血管内皮细胞，使微血管通透性增高。,血管构形异常。,ATP,缺乏，红细胞变形能力下降。,肿瘤晚期患者输血注意事项,输血与免疫抑制、肿瘤复发、术后感染及多器官衰竭相关。,尽量避免输血。,肿瘤晚期患者输血注意事项,接受放疗的恶性肿瘤患者的,Hb,尽可能提高到正常水平非常重要，有人认为对于放疗患者应维持,Hb,100 g/L,。恶性肿瘤患者伴有贫血和相应的症状是输注红细胞的指征。,肿瘤晚期患者输血注意事项,细胞因子的应用,:,红细胞生成素：可降低输血量，对预后没有影响。,粒,-,巨噬细胞集落刺激因子,血小板生成素,不合理用血案例,男性，,42,岁，晚期胃癌并骨髓转移，,Hb3040g/L,，,Plt354010,9,/L,，,每天输注,RCC1.5U 23,袋，,PC12,袋，,共输注,RCC85,袋，,PC23,袋，一个多月,后病人死亡，死亡时全身皮肤巩膜黄,染，水肿。,老年人的微循环特点,基础病（动脉粥样硬化、高血压、糖尿病），微血管襻变形、变细、扭曲。,凝血及抗凝功能失调,高凝状态。,血流缓慢，红细胞聚集。,心肺功能障碍,cap,通透性升高。,高脂血症。,不合理用血案例,男，,80,岁，,MDS,、冠心病，,Hb47g/L,，在,5,天内连续输注红细胞,1.5U10,袋，使,Hb,迅速提高到,113 g,/,L,，病人自动出院。,慢阻肺（低氧血症）微循环特点,继发性红细胞增多，血液黏度增高,交感神经兴奋，小动脉收缩,细小动脉炎症、硬化，,cap,床毁损,水钠潴留,内皮细胞损伤，产生血管活性物质,感染、缺氧、酸中毒、低血压,诱发,DIC,不合理用血案例,男，,96,岁，,COPD,、肺部感染，,型呼衰，冠心病、糖尿病，白蛋白偏低，,:C,升高。连续,3,天输注血浆,900ml,。,总结,在出血性休克或感染性休克患者中应注意微循环的监测。,在需要输血的危重患者，尤其是需要大量输血者，应早期执行，优先使用贮存期短的血液。,配合升高血浆粘滞度胶体输注，可减少红细胞的使用量。,总结,在临床实践中，尤其是重症患者的治疗中整体循环情况并不一定与微循环状况相一致，在生命体征尚平稳，器官功能仍进行性下降者应考虑微循环障碍。,输注贮存红细胞时，组织供氧改善与携氧能力没有必然联系，而与,FCD,相关。,总结,微循环的监测缺乏客观无创性技术手段和指标，不能在临床实际中得到应用。同时目前是在动物实验中得到的结论在人体中不一定完全适合。,不同组织器官的微循环系统的结构和功能存在很大的差异，需要区别对待。,总结,输血作为抢救危重患者的重要手段，危重患者往往存在微循环功能障碍。输血的时机、量和种类与微循环的关系仍有待于进一步研究。,输血科信息管理系统,实现了检验项目和库存血的条码式管理,收费规范化管理,室内质控和室间质评管理,仪器设备管理,医院内资源共享,指导临床输血，杜绝不合理用血,追踪输血疗效，输血反应回馈,输血科信息管理系统,是输血科专业人员最有用的工具,为标准化、自动化提供平台,便于查找，资源共享,大容量病人和供血者信息长期保存,减少人为过失,提高生产力，减轻员工的劳动负荷,谢,谢,