小腿、踝、足的骨.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小腿、踝、足的骨科检查评估,李敏,目录,应用解剖,病史,视诊,体格检查,骨骼,小腿骨,包括,胫骨,和,腓骨,，胫骨和腓骨并列，胫骨粗大，位于内侧，胫骨下端粗大，内侧部向下凸起形成,内踝,，与足跟骨相连，形成内踝关节。腓骨细长，位于外侧，下端粗大略扁，称为,外踝,，与足跟骨相连，形成外踝关节。,足部包括,趾骨,14,块，,跖骨,5,块，,楔骨,3,块，,足舟骨,1,块，,骰骨,1,块，,距骨,1,块，,跟骨,1,块。共计,26,块骨头，关节达,33,个之多。,关节,（一）后足,1.,胫腓关节,2.,距小腿（踝）关节,3.,距下（距跟）关节,（,二）中足,（跗骨间关节）,1.,距跟舟关节,2.,楔舟关节,3.,骰舟关节,4.,楔间关节,5.,楔骰关节,6.,跟骰关节,（三,）前足,1.,跖跗关节,2.,跖间关节,3.,跖趾关节,4.,趾间关节,踝穴,踝穴是,胫腓骨下端（内、外踝）形成的空隙，容纳距骨。,踝穴结构至关重要，距骨体呈楔形,与,踝穴相适应，且宽的一端在前，可有效地防止距骨后移和向侧方移动。,足弓,由跗骨和跖骨借韧带和关节,连结而成，分为：,内侧足弓：,由跟骨、距骨、,足舟骨、内侧楔骨和第,1,跖骨,及其连结共同构成。,特点：弓高，弹性好，有缓冲作用，又称弹性足弓。,外侧足弓：,由跟骨、骰骨、第,5,跖骨及其连结而成。,特点：弓较低，弹性差，主要作用是支载重力，又称支撑足弓,横弓：,由骰骨、第,1-3,楔骨、第,1-5,跖骨基底部及其间的骨连结而成,韧带,1.,踝部,内侧副韧带（三角韧,带）,作用：限制足外翻,外侧副韧带,距腓前韧带：,在踝关节跖屈时可限制足内翻活动，在踝关节中立时，防止距骨向前移位。,距腓后韧带：,可限制踝关节过度背伸活动。,距腓韧带：,在踝关节中位限制足内翻活动,2.,足部,距舟跖侧韧带,跖长韧带,跖骨头短韧带,跖骨头横韧带等,跟舟跖侧韧带,亦称弹簧韧带或跳跃韧带，其结构宽而厚，坚强有力，为,足部最重要的韧带,。,形成足弓最重要的距骨主要依靠此韧带的支持。,跖长韧带,亦称足底长韧带，呈带状四边形，强而有力，主要作用是,协助维持足的纵弓,。,跖骨头短韧带,此韧带紧连五个跖骨头，位跖侧。,支持诸跖骨形成的横弓，防止跖骨头分离。,肌肉,小腿三头肌,（人体少有的省力杠杆）,位于,小腿后群,，主要,由腓肠肌及比目鱼肌,构成。形态：它的二个头，位于浅层，称腓肠肌，另一个头位置较深是比目鱼肌。,作用：屈小腿和上提足跟，在站立时，能固定踝关节和膝关节，以防止身体向前倾倒。,神经支配：主要由胫神经（,L4S3,）支配。,跟腱,跟腱长约,15cm,，是人体最粗大的肌腱，跟腱的主要功能是,屈小腿和足跖屈,，此外，跟腱还影响人的直立。,膝踝部肌肉起止点、作用和神经支配,小腿、踝部肌肉,足部固有肌肌肉起止点、作用和神经支配,踝管,小腿深筋膜在胫骨内踝下后方形成屈肌支持带，张于内踝与跟骨结节间，形成的管状结构即为踝管。,其内被三个纤维隔分为四个骨纤维管，由前向后依次通过,:,胫骨后肌腱及腱鞘,;,趾长屈肌腱及腱鞘,;,胫后动、静脉及胫神经,;,长屈肌腱及腱鞘。,神经,小腿,腓深神经,腓浅神经,胫神经,隐神经,足底内侧神经,：,支配足底内测部、关节、足底内侧半及内侧内侧三个半趾足底面的皮肤。,足底外侧神经：,支配足底外侧部肌、关节、足底内侧半及外侧一个半趾足底的皮肤。,足的运动,足主要有背伸、跖屈、内翻、外翻、外旋等运动，其中某些关节可另有不同运动如跖外展内收，趾屈伸等。,实际上，跖屈背伸运动发生在踝关节，足的内外翻则在距下、距横等关节发生，必伴随有内外旋。,足的功能,在站立行走时为胫骨和腓骨提供,充当支撑的基础,，它能以最小的肌力提供直立姿态必需的稳定性。,旋转结构。,提供灵活性以适应不平坦的道路。,提供弹性以减轻震荡。,在行走时充当,杠杆,。,足稳定性的维持,二、病史,职业？,受伤的机制？,有无肿胀擦伤瘀斑 疼痛 感觉异常畸形？,疼痛或感觉异常的性质、程度、位置和界限是？,伤后是否处理或继续活动？,症状是改善？恶化？没有变化？,运动或活动方式？,穿鞋,受伤史或疼痛史,三、视诊,患肢所呈姿势、步态，有无跛行，是否扶拐，患部有无皮下静脉怒张。,小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和 肌萎缩。,踝、足：有无肿胀，局限性隆起，畸形（马蹄足、足内翻、足外翻、高弓足、扁平足）,前面观,侧面观,后面观,四、体格检查,（,一）主动运动 非负重,1,.,跖屈,50,2,.,背伸,20,3,.,旋前,/,内翻,30,4,.,旋后,/,外翻,20,5,.,趾伸,6,.,趾屈,7,.,趾外展,8,.,趾内收,四、体格检查,（一）主动运动、负重,1,.,跖屈,2.,背伸,3.,内翻,4.,外翻,5.,趾伸,6.,趾屈,（二）被动运动,1.,踝关节跖屈,2.,踝关节背伸,3.,距下关节内翻,4.,距下关节外翻,5.,跗骨间关节内收,6.,跗骨间关节外展,7.,趾屈,8.,趾伸,9.,趾内收,10.,趾外展,（三）等长抵抗运动,目的：,用来检测围绕小腿、踝、足的可收缩组织。,1.,屈膝,2.,跖屈,3.,背伸,4.,旋前,5.,旋后,6.,趾屈,7.,趾伸,（四）功能运动,小腿、踝和足的功能运动,蹲（双踝对称背伸）,脚尖站立（双踝跖屈）,尽量下蹲后站起,单腿足尖站立一定时间,直线跑,跑步、扭动和交叉走,跳,青蛙跳,意义：,平衡时间的差异或保持平衡困难都提示本体感觉能力的异常。,踝关节有丰富的本体感受器，在维持平衡中有至关重要的作用。,踝关节损伤可导致本体感觉下降，而本体感觉下降又可反过来增加踝关节损伤的几率。,踝关节的稳定性与本体感觉密切相关。,本体感觉可分为三个等级，一级,:,肌肉、肌腱、韧带及关节的位置感觉、运动感觉、负重感觉,;,二级,:,前庭的平衡感觉和,小脑,的,运动协调,感觉,;,三级,:,大脑皮质,综合运动感觉。,骨损伤,病人的本体感觉缺失主要是一级缺失，,运动损伤,病人的本体感觉缺失主要是一级、二级缺失,;,神经损伤,病人的本体感觉缺失主要是三级缺失。,五、特殊检查,踝关节背伸试验,本试验以鉴别腓肠肌与比目鱼肌挛缩。,若伸膝或屈膝时，踝关节均不能背伸，,说明,比目鱼肌挛缩,。,若屈膝时踝关节能背伸，伸膝时踝关节,不能背伸，说明,腓肠肌挛缩,。,小腿、踝和足常用的特殊检查,距骨中立位（负重和不负重的情况下）,小腿,足跟力线,前足,足跟力线,胫骨扭转试验,踝的前抽屉试验,距骨倾斜,腿长度,Thompson,试验,距骨中立位,距骨中立位是,足在平衡或静息位 置时距骨所处的位置。,中立位的作用是,作为起始位置来判断足和小腿的异常。,在正常站立时可以看到下肢的功能性不对称，检查者需要将距骨置于中立位来判断这个不对称是否真的存在。,仰卧位,站立（负重）,俯卧位“,4”,字姿势,力线,胫骨扭转,韧带不稳性,踝关节前抽屉试验,俯卧位前抽屉试验,距骨倾斜试验,小腿挤压试验,外旋加压试验,Contton,试验,Kleiger,试验,踝的前抽屉试验,病人坐位，足自然下垂。检查者一手固定胫骨远端，另一手握住足跟部，向前用力试图使距骨前脱位，与健侧比较，出现松动或活动度加大为阳性，若前移超过,5mm,表示,距腓前韧带,撕裂。踝关节扭伤时多出现踝关节前抽屉试验阳性。,俯卧位前抽屉试验,患者俯卧，足伸出床沿。检查者用一只手平稳地向前推足跟。若出现过度的前向移位和跟腱两侧皮肤内陷，则试验为,阳性,，提示,距腓前韧带不稳,。,距骨倾斜试验,患者坐位，踝关节自然跖屈,10,20,，检查者一手稳定胫骨下端内侧,(,内踝区,),，另一只手于后足应用内翻压力使踝关节内翻，出现内翻较健侧明显加大则为阳性。距骨倾斜试验是,检验跟腓韧带与前距腓韧带完整性的试验,，握住足跟部内翻距骨，正常人距骨倾斜不超过,5,度，大于,10,度为阳性。,外旋加压试验,患者坐位，小腿伸出床沿，保持膝关节屈曲,90,。检查者面对患者，保持其距小腿关节屈曲,90,，对足和踝施加一个被动的外旋力。如果,前后胫腓韧带和骨间膜出现疼痛,，则为试验,阳性,。,Cotton,试验,:,距骨有内外方向的过多活动为,Cotton,试验阳性，检查者一手固定胫骨远端，一手推移足跟部，如果向外过度移位超过,3mm,为,阳性,。见于,下胫腓联合损伤,。,Kleiger,试验,患者坐位，膝关节屈曲,90,，足部放松不负重。检查者轻轻抓住足部并外旋。如果试验,阳性,，则会出现内外侧的疼痛，并且检查者会感觉到距骨从内踝脱位，提示,内侧副韧带撕裂,。,其他,功能性腿长度检查,Thompson,试验,踝部肿胀的“,8”,字测量,腓骨肌腱脱位试验,Patla,胫后肌长度试验,胫距关节后侧半脱位的摇摆试验,Feiss,线,Hoffa,试验,踝部,Tinel,征,Duchenne,试验,Morton,试验,Homans,征,Buerger,试验,Thompsons test,(,挤压小腿三头肌试验,),病人俯卧，足垂于检查床边，检查者用手挤捏病人小腿三头肌，引起足踝跖屈为正常，,若无跖屈活动，提示跟腱断裂。,伸踝试验,又称霍曼斯,(Homans),试验,检查时嘱患者伸直小腿，然后用力背伸踝关节，如小腿肌肉发生疼痛，则为本试验,阳性,。提示,小腿有深静脉血栓性静脉炎,。,前足挤压试验,医者用手握住患者前足部横向挤压，若出现剧烈疼痛为,阳性,征，提示有,跖骨骨折,。,跟轴线测量,患者站立位，若小腿正中线与足跟纵轴一致为正常，若跟骨轴线向小腿正中线外侧或内侧偏斜,;,表明有,足内翻,或,外翻畸形,。,足长轴与两踝连线的测量,患者仰卧位，从,足跖,面检查，足长轴与两踝连线相交，正常时足长轴向胫侧倾斜,5,，因此两线相交的外上角正常应为,95,。若两线相交成直角者，即为,前足外展畸形,。,足指数测定,足平放桌上，自足最高处到桌面的距离为,足弓高度,;,自足跟到第,2,趾尖的长度为,足长度,。,正常足指数,=,足长度,足弓高度,10029,31,扁平足指数小于,29,，严重者指数在,25,以下，,高弓足,指数大于,3l,。,足顶角测定,把第,l,跖骨头、内踝、跟骨结节三点连成,1,个三角形，顶角,95,为正常。,跟轴线测量,