胰腺疾病-12月11日.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Diseases of pancreas,Fan Ying,Associate Professor,Deputy Chief Surgeon,Sheng Jing Hospital of China Medical University,第一节 解剖生理概要,胰是人体的第二大腺，横跨在第,1,、,2,腰椎的前面，质地柔软，呈灰红色，可分为头、颈、体、尾和钩突五部分。,胰管贯穿胰腺全长,Vater,壶腹,胰腺管与胆总管共同开口于十二指肠。,胰腺血供,胰腺神经,胰由外分泌部和内分泌部两部分组成,外分泌部的腺细胞分泌胰液，含有多种消化酶，对消化食物起重要作用。,内分泌部是指散在于外分泌部之间的细胞团,胰岛，它分泌的激素直接进入血液和淋巴。,第二节 胰腺炎,一、急性胰腺炎,急性胰腺炎是常见的急腹症之一。按病理可分为,急性水肿型胰腺炎,，主要病理改变为间质水肿；另一类型为严重的,急性出血性胰腺炎,，也有称为急性出血坏死性胰腺炎，病情凶险，死亡率高。本病好发年龄为,20,50,岁，女性较男性多见。,致病原因,1.,胆道疾病 胆囊结石，胆管结石，胆道微小结石，为我国最常见的病因,2.,过量饮酒 西方国家的主要病因,3.,十二指肠液反流,4.,创伤因素,5.,胰腺血运循环障碍,6.,其他因素,特发性胰腺炎,感染,药物：吗啡,发病机制,胰酶激活产生局部和全身损害,:,自身消化,弹力蛋白酶：胰腺出血,血钙降低,血容量减少和休克,多器官功能障碍综合症,胰腺微循环障碍,病 理,急性水肿型胰腺炎,急性出血坏死型胰腺炎,临床表现,1.,腹痛为本病的主要症状,2.,腹胀,3.,恶心呕吐,4.,腹膜炎 体征,5.,其他：发热、黄疸、休克、呼吸困难、发绀、胰性脑病、,(Grey Turner,征外,溢的胰液经腹膜后途径入皮下溶解脂肪造成出血,在腰肋腹部出现大片淤,癍、,Cullen,征在,脐周,),DIC,诊 断,1,实验室检查,胰酶测定 胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值大于,500,索氏单位，尿淀粉酶升高。血清脂肪酶升高有诊断意义,其他项目：血常规、血糖、肝功、血钙、血气及,DIC,指标。,腹腔穿刺液中淀粉酶的检查,Laboratory finding,Amylase and lipase,(,elevations of amylase are more sensitive but less specific than lipase in the diagnosis of acute pancreatitis),500,400,300,200,100,0,0 1H 24H 48H 5DAY,Blood amylase,Urine amylase,Imaging finding,X-ray,Dilated loop of small bowel(sentinel loop),Abrupt cessation of gas in the distal transverse colon(colon cutoff sign),Radioopaque densities(biliary calculi),Left-sided pleural effusion,B-US:,pancreatic edema,ascites-,CT:,Important,Acute pancreatitis,CT,is the best diagnostic test for the diagnosis of acute,pancreatitis,.,Contrast-enhanced CT,is excellent for diagnosis of pancreatic necrosis,有力武器,诊 断,3,临床分型,轻型急性胰腺炎 经治疗后短期内可好转,重型急性胰腺炎,腹胀明显,肠音消失,体征重。化验检查：,白细胞,16109/L,，血红蛋白和红细胞比积降低，,血糖,11.1mmol/L,，,血钙,2.0 mmol/L,，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒、,PaO2 8.0KPa,等，甚至出现,ARDS,、,DIC,、急性肾功能衰竭。,爆发性胰腺炎,Diagnosis and differential Diagnosis,Acute edematous pancreatitis and acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis,Other diseases,Acute appendtitis,Ileus,Perforated gastroduodenal ulcer,Biliary disease,Ruptured hepatoma,Acute pancreatitis,Clinical finding,Amylase,CT,Abdominal,paracentesis,急性胰腺炎的局部并发症,胰腺及胰周组织坏死,胰腺及胰周脓肿，,急性胰腺假性囊肿,胃肠道瘘,Acute pancreatitis,Treatment,Acute edematous pancreatitis,internal medicine(,Emergency surgery is not indicated in mild acute pancreatitis),Acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis,Supportive care,Replacement of fluid and electrolytes,Correction of metabolic abnormalities,Nutritional support,Other measures:nasogastric suction and antibiotics,Agents to inhibit pancreatic secretion,Have not been found to be useful in altering the course in acute pancreatitis,Somatostatin(sandostatin stilamin),Glucagon.,Protease inhibitors(trasylol),Surgical therapy,Inefficiency by internal medicine,Complication(pancreatic or/and peripancreatic Infection and abscess),Combined wit biliary diseases(Gallstone ASP),Diagnosis unclear,Surgical approach,Rresection,of necrotic tissue and peritoneal,lavage,severe,progressive necrotizing,pancreatitis,or pancreatic abscess.,Cholecystectomy,recurrent acute,pancreatitis,and,microlithiasis,.,Surgical,sphincteroplasty,of the pancreatic sphincter,pancreatic sphincter dysfunction,outcome is the same as for the,endoscopic,pancreatic,sphincterotomy,more invasive,requiring,laparotomy,and,duodenotomy,治 疗,一、非手术治疗,禁食及胃肠减压,抗休克及纠正水电解质平衡失调,解痉止痛,抑制胰腺分泌及胰没酶抑制剂,营养支持 抗生素 应用,中药治疗 腹腔灌洗,治 疗,二、手术治疗,手术适应证：,1,不能排除其他急腹症；,2,胰腺和胰周坏死组织继发感染；,3,支持治疗,病情恶化；,4,爆发性胰腺炎经短期治疗,MODS,不能纠正；,5,胆源性胰腺炎；,6,合并肠瘘或胰腺假性囊肿,手术方式：坏死组织清除加引流术,胃造瘘、空肠造瘘、胆道引流,胆源性胰腺炎处理：早期手术 取出结石，解除梗阻，通畅引流,二 慢性胰腺炎,各种原因所致的胰腺实质和胰管的不可逆慢性炎症。,其特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。,病因,长期酗酒,胆道疾病,胰管结石,遗传、高血钙、高血脂、外伤和药物等因素也是其发病原因,病理,病变为不可逆,胰腺呈广泛纤维化、局灶性坏死、腺泡和胰岛组织的萎缩和消失、假囊肿形成和钙化,临床表现,腹痛常见,胰腺外分泌不足的表现,胰腺内分泌不足的表现,四联症：腹痛、体重下降、脂肪泻、糖尿病,黄疸,诊断,典型临床表现,粪便：脂肪滴,胰腺功能检查：不足,超声：,X,线片：可显示钙化的斑点,CT,：,ERCP,：胰管显像可排除诊断,治疗,1,非手术治疗：,病因治疗,镇痛,饮食疗法：少食多餐，高蛋白、低脂肪,补充胰酶,控制糖尿病,营养支持,2,手术治疗,目的：减轻疼痛，延缓疾病进展,纠正原发病,胰管引流术,胰腺切除术：,内脏神经切断术,第三节 胰腺囊肿,胰腺囊肿有真性和假性两种,其中以假性最多见，真性少见,胰腺假性囊肿,是因急性,胰腺炎或胰腺损伤,，胰管破裂后胰液流出，聚积在网膜囊内，周围被增生的纤维组织包裹后形成。,临床表现和诊断,治疗：,手术指征：,大于,6cm,出现压迫症状；,合并感染或出血,方法,:,内引流术,(,囊壁成熟,6,周,以上,),外引流术,(,少用,),第四节 胰腺癌和壶腹周围癌一 胰腺癌,常见的恶性肿瘤,病理：胰头癌、胰体尾癌,吸烟为胰腺癌发生的主要危险因素,胰头癌,约占胰腺癌的,70-80%,常见淋巴结转移和癌浸润,早期诊断困难，手术切除率低，预后很差,诊断,依据临床表现和影像学检查,临床表现,(,三联症,),：,1,上腹疼痛,、不适，常见首发症状,2,渐进加重性黄疸,，主要的临床表现,3,消化道症状,4,消瘦,和乏力,5,其他,实验室检查,1,血清生化检查：,2,免疫学检查：,CEA,、,POA,、,PaA,、,PCAA,、,CA19-9,影像学检查：胰头癌的定位和定性诊断的重要手段,1,超声：胆道及胰管扩张，有无肝转移,2,内镜超声：,3,胃肠钡餐造影：十二指肠曲扩大、反,3,字,4 CT 5 ERCP 6 PTC 7 MRCP,8,选择性动脉造影,9,经皮细针穿刺细胞学检查,治疗,手术切除是胰头癌有效的治疗方法,手术方式：,1,胰头十二指肠切除术（,Whipple,手术）,2,保留幽门的胰头十二指肠切除术,3,姑息性手术：胆肠吻合、胃肠吻合、内脏神经切除,4,辅助治疗：化疗、放疗,二 壶腹周围癌,壶腹周围癌，系指壶腹部、胆总管下端、十二指肠乳头其附近癌肿,包括壶腹癌、胆总管下段癌和十二指肠癌,病理,多为腺癌,余为乳头状癌，粘液癌,癌肿的特殊位置，很容易阻塞胆总管和主胰管，致胆汁及胰液的引流不畅，以至阻塞，较早引起梗阻性黄疸及消化不良,十二指肠梗阻与上消化道出,诊断,常见临床症状：,黄疸,消瘦,腹痛,ERCP,有诊断和鉴别诊断价值,壶腹癌：,较胰头癌黄疸出现早，呈波动性,ERCP,可见乳头隆起的菜花样肿物,十二指肠癌：黄疸出现晚，进展慢,贫血 十二指肠镜见黏膜溃疡、糜烂,胆管下端癌：恶性度高，黄疸进行性加重,ERCP,下胰管可正常,治 疗,应行胰十二指肠切除术，这是目前最有效的治疗,Whipple,手术 或,PPPD,胰岛素瘤,是来源于胰岛,B,细胞的罕见肿瘤,临床表现：,Wipple,三联症，反复发作的低血糖症状，发作时血糖低于,2.8mmol/L,，给予葡萄糖后缓解,治疗：手术胰体尾切除术,