高危新生儿22的营养支持.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高危新生儿的营养支持,复旦大学儿科医院,新生儿室,张 蓉,胃肠道的发育和功能,胃肠道解剖特点,口腔相对较小,黏膜薄,血管丰富,唾液少,食管壁薄,胃大多呈横位,胃容量小,出生之前已出现壁细胞 和主细胞(胃腺的形态和功能不成熟),肠道相对较长,足月时小肠长度约250-400厘米 (100厘米/公斤,成人 10厘米/公斤),结肠约45厘米,胃肠道运动,一.吸吮/吞咽功能,:有赖于消化道器官解剖结构的完整性和高度复杂的口咽部神经肌肉调控机制的成熟,吞咽动作在宫内就有，吞咽的量,近足月时,20%of BW,小胎儿时,5-10%,of BW,平均来说，胎儿每天吞咽大约,450,mL,羊水,吞咽可以促进胃肠道的生长和发育,吸吮功能,吸吮时口腔内压力和吸吮模式随发育成熟度而不同,正常口腔内压力范围是-50,-225,mmHg,，,早产儿40%,协调的吸吮动作,28,周,有效的吸吮动作,30,周,成熟的吸吮动作:提示可以开始经口喂养,32-34,周,成熟的吸吮,吞咽和呼吸配合,36,周,吸吮-吞咽协调动作发育的分期,口期,只有口部的运动而没有吸吮-吞咽动作,不成熟的吸吮-吞咽动作节律,每1-1.5秒中有4-7次的短的吸吮动作,吸吮时没有吞咽动作,吞咽发生在吸吮的暂停间隙中,3.,成熟的吸吮-吞咽动作节律,吸吮动作长而有力,每秒2次,可持续30次,吸吮的同时吞咽动作发生,不影响呼吸的节律,早产儿延髓吞咽和呼吸中枢功能不成熟,吞咽和呼吸不同步,短阵的快速吞咽和短阵的快速呼吸交替进行,短阵吞咽时经常发生呼吸暂停，心动过速和氧饱和度下降,二.食管运动,食管上端括约肌(,UES):,了解有限,食管体部:早产儿食管蠕动不协调,食管下端括约肌(,LES):,防止胃内容物返流的主要屏障,三.胃的运动,胃排空:运动起始于孕中期,足月时功能也未完全成熟(胃壁肌层薄),早产儿胃排空更加延迟,受到食物类型的影响:1)中链脂肪酸和长链脂,肪酸,2)母乳和配方乳,3)密度,营养支持的目,标,给,早产儿提供最适合的营养使他,的生长能达到或等同于宫内的生,速率,从营养充分和合成代谢状态,到营养不良和分解代谢状态,Days to regain birth weight,出院后,6,周,出院,住院,体重,-SDS(,均数,SEM),0.0,-0.2,-0.4,-0.6,-0.8,-1.0,-1.2,-1.4,-1.6,-1.8,*,*,出院后,6,个月,出生后营养目标,:,模拟子宫内生长,=,模拟子宫内营养,?,人工喂养,1、经口喂养：适用于34周以上,吸吮/吞咽功,能协调,2、管饲喂养：,人工喂养,适应症：1)60次/分,4)神经系统受损,5)吸吮/吞咽不协调,6)危重儿,管饲方式选择,1.鼻胃管喂养：容易放置，是管饲营养的首选方法。喂养管应选用小内径而柔软的硅胶或聚亚安酯导管,1）推注法（,Bolus）：,适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟的患儿,2）,间歇输注法（,Intermittent drip）：,采用微泵输注，每次输注时间可以持续30,min2hr。,适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿,管饲方式选择,3）,持续输注法（,Continuous drip）：,连续20至24小,时的微泵输注喂养法,适应症:,a),体重1200,g,或胎龄24-29周,b),危重患儿,c),以上两种喂养方法不耐受,管饲方式选择,2.跨幽门管饲,适应症：胃食道返流有吸入的危险,胃排空延迟,缺点：操作不易，患儿需右侧卧位,减少脂肪的吸收,某些肠道激素（胃泌素，缩胆囊素）,细菌种植,并发症：穿孔，腹膜炎,管饲方式选择,3.空肠穿刺置管喂养：选择专用的小儿空,肠穿刺造口管,适应症：外科消化道手术时估计短期内,（10天内）不能恢复经口喂养的,患儿,管饲方式选择,置管方法：外科手术中经皮穿刺法，喂养管的,开口端根据病情可以安置在空肠上,段或小肠其他部位,空肠喂养方法：采用微泵间歇输注法或持续,输注法,肠内营养的制剂选择,母乳:最佳选择,早产儿配方乳：胎龄35周,体重2,kg,喂养不耐受的足月儿,婴儿配方乳：适合于胃肠道功能发育正常的足,月新生儿,肠内营养的制剂选择,水解蛋白婴儿配方乳：适合肠道功能不全（如短,肠和小肠造瘘）和对蛋白,质过敏的婴儿,无乳糖配方乳：适合于腹泻3天，乳糖不耐,受的新生儿，如短肠综合征等,肠道内乳糖酶缺乏者，不宜长,期使用,早产儿配方乳的特点,蛋白含量高,脂肪中含10-50%的,MCT,脂溶性维生素含量高,微量元素和钙，磷含量高,渗透压低：210-220,mOsm,/L（67kcal/100ml),250-270,mOsm,/L（80kcal/100ml),早产儿母乳的供给,母乳的优点,免疫活性成分,多种生长因子,乳清蛋白含量高,钙磷比例适当,促进神经,精神发育,社会因素,早产儿母乳的供给,早产儿母乳和足月儿母乳不同,适合早产儿,减少喂养不耐受,冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失,仍不能满足早产儿追赶生长的需要,母乳强化剂(,HMF),的,使用,100,ml,早产儿配方乳,足月儿配方乳,母乳,Wyeth,Nestle,NAN 1,早产,足月,能量(,kcal),83,70,67,70,70,蛋白(,g),2.1,2.0,1.5,1.3,0.9,脂肪(,g),4.5,3.4,3.4,3.9,4.1,碳水化合物(,g),8.8,7.9,7.6,7,7.3,钙(,mg),81,70,42,25,29,磷(,mg),43,45,21,15,14,钠(,mmol,),1.5,1.1,0.75,1.1,0.5,铁(,mg),0.82,1,0.8,0.3,0.02,DHA,AA,有,无,有,有,有,100,ml,早产儿配方乳,母乳强化剂,母乳,Wyeth,Nestle,4,包,早产,足月,能量(,kcal),83,70,14,70,70,蛋白(,g),2.1,2.0,1.1,1.3,0.9,脂肪(,g),4.5,3.4,1,3.9,4.1,碳水化合物(,g),8.8,7.9,0.4,7,7.3,钙(,mg),81,70,90,25,29,磷(,mg),43,45,50,15,14,钠(,mmol,),1.5,1.1,0.7,1.1,0.5,铁(,mg),0.82,1,1.44,0.3,0.02,DHA,AA,有,无,有,有,喂养的添加速度与用量,出生体重（,g）,开始用量(,ml/kg.d),添加速度(,ml/kg.d),2500,50,Q3-4h,40,微量喂养,生后早期给予:总量10-20,ml/kg/d,对于,BW1000g,可从0.5,ml q6h 0.5ml q3h,持续喂养,增加1,ml/kg/h,微量喂养,优点,促进肠道结构和功能的恢复,增加黏膜的厚度和绒毛的高度,提高血浆中胃肠肽的浓度,促进肠道正常菌群的繁殖,总之,可以促进生长,缩短胃肠道外营养应用时间和住院时间,不增加,NEC,的,发病率,肠内营养的监测项目和指标,机械性项目:,喂养管的位置：,q8h,鼻腔护理：,q8h,胃/空肠造瘘口护理：,qd,胃肠道性:,胃潴留量：每次喂养前,大便的频率和性质：,qd,隐血试验：,prn,代谢性:,液体进出量：,qd,能量摄入（,kcal/kg）：,qd,蛋白质摄入,(,g/kg)：,qd,特殊营养物供给（,u）：,qd,尿比重：,prn,血液检测,电解质、血糖：,qd,，,prn,(,稳定后),肝肾功能、血浆蛋白、血常规：,qw,人体测量：,体重（,g）：,qd,身长,（,cm）：,qw,头围（,cm）：,qw,肠外营养支持,新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式,肠外营养适应症,原则：1、预计新生儿不能经胃肠道喂养3天以上；2、原有营养不良，目前经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者；常见疾病：1、先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；2、获得性消化道疾患：短肠综合症、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；3、早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿）,肠外营养支持途径的选择,输注途径分为：,经周围静脉,经中心静脉,经周围静脉进入中心静脉（,PICC）,周围静脉,由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（2周）应用或肠外营养开始时,优点：操作简单，并发症少而轻缺点：长期应用会引起静脉炎注意点：葡萄糖浓度12.5%,经中心静脉,经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉,优点：置管时间长（1个月以上），可输入高渗液体,缺点：可引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等,注意点：导管需有专人管理,不允许经输入营养液的导管抽血或推注,药物,每24-48小时更换导管插入处的敷料,经中心静脉,脐静脉插管：脐静脉位于脐横断面周边部，导管插入方向稍偏右上方约30，插入深度约进入脐轮5-6,cm，,操作简单，可迅速建立给药通道，留置时间较长，但插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生反压，影响血流，产生肠管缺血及坏死。,经周围静脉进入中心静脉（,PICC）,：,由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉,优点：比其它经中心静脉置管的操作简单，置管时,间更长，并发症较少,缺点：可引起导管相关的感染、血栓、心律异常等,经周围静脉进入中心静脉（,PICC）,注意点,：,导管需有专人管理，每天测量双侧上臂围,不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物,每2448小时更换导管插入处的敷料,每天以淡肝素（1,U/ml）,维持,肠外,营养的并发症和防治,机械性,气胸,血管损伤,导管移位，断裂,防治,专人操作，技术熟练，导管材料的选择,肠外营养的并发症和防治,感染性,导管相关感染，一旦发生，及时拔管，加用广谱抗生素，用至体温正常后一周,防治,导管专人护理,不经导管抽血或推注抗生素等药物，仅输,注,TPN,每,24-48小时更换导管插管处敷料一次,插管期间出现不能解释的发热，考虑导管感染可能,拔管时常规作血培养和导管末端培养,肠外营养的并发症和防治,代谢性,高血糖,渗透性利尿，脱水，抽搐，昏迷,防治,输注葡萄糖从小剂量开始，最大剂量,输注中监测血糖和尿糖,肠外营养的并发症和防治,高脂,血症,脂肪超载综合征：呕吐，贫血，血小板下降，凝血酶原时间延长，自发性出血，,DIC,和肝,功能损害等,防治,TPN,中,脂肪,24,小时均匀输注，监测血脂,肠外营养的并发症和防治,TPN,相关的胆汁淤积,病因尚不明确，多因素,早产儿，低体重儿,禁食时间过长：胆汁流动减少，缩胆素分泌不足,感染：,NEC，,中心静脉导管,长期高能量,氨基酸的量和成分：牛磺酸,其他：,PDA，IVH，,低,蛋白血症等等,肠外营养的并发症和防治,防治,尽早经胃肠道喂养,选择小儿专用的氨基酸溶液,积极预防和治疗肠道感染,早产儿胃肠外营养,碳水化合物,较少的葡萄糖贮存，较高的葡萄糖需要量,早期提供足够的碳水化合物,补糖速度 ：4-6,mg/kg/min,耐受后,1-2,mg/kg/min/d,至：12-16,g/kg/d(11mg/kg/min),或,提供的热卡60%总热卡,早产儿胃肠外营养,蛋白质,较高的生长率和蛋白转化率,摄入不足，增加蛋白分解,摄入过多，诱发代谢性酸中毒和神经系统损害,必需氨基酸45%,最大量3.5-4,g/kg/d,必需氨基酸,成人：8种,异亮氨酸，亮氨酸，赖氨酸，蛋氨酸，,苯丙氨酸，苏氨酸，色氨酸，颉氨酸,新生儿：10种,胱氨酸，酪氨酸,逆向分解代谢,24-72,小时后用氨基酸,第,2,天的氮平衡,-100,0,100,200,300,400,500,氮,(mg/(kg.d),干预组的婴儿重新回到出生体重的速度比较快，即分别为,8,天,(2-16),和,10,天,(2-26)(,用中位数,(,最小值,-,最大值,),表示,p,值,=0.032),。,收集尿标本,收集尿标本,氨基酸,氨基酸,出生后天数,测氨基酸浓度,Astrup,和葡萄糖,出生,对照组,干预组,氨基酸改善谷胱甘肽动力学,补充氨基酸可提高白蛋白合成速度,(ASR),补充氨基酸可,增加,白蛋白浓度,1.,从出生开始就直接给早产儿用氨基酸是安全的,2.,为了达到合成代谢状态，至少要用氨基酸,2.5,g/,kg,/,d,3.,氨基酸可改善氧化还原状态，改善白蛋白合成,早产儿胃肠外营养,脂肪,选用20%的脂肪乳剂,含有,MCT：,耐受性好,开始剂量 0.5-1,g/kg/d,最大剂量 3,g/kg/d,早产儿胃肠外营养,维生素和矿物质,水溶性维生素,脂溶性维生素,微量元素,钙，磷,条件必须营养素,牛磺酸：有利于大脑和视网膜的发育，促进脂肪的吸收，降低长期肠外营养所致的胆汁淤积的发生率，促进听神经发育,谷氨酰胺：对小肠的结构和功能上的维持起着重要的作用,胆碱，肌醇，肉毒碱和半胱氨酸,机械通气患儿的营养支持,目的,提供每天所需的能量,阻止肌肉消耗,纠正呼吸肌群损害,避免过度,CO2,产生,逆转呼吸衰竭所造成的营养后遗症,保证新生儿正常生长发育和智力发育,能耐受最大程度的活动,机械通气患儿的营养支持,能量,合适的能量:过少 肌肉蛋白消耗,过多 过量,CO2,产生,机械通气患儿的营养支持,碳水化合物：呼吸商高,过多：高碳酸血症，营养性糖尿病,占总能量 50%,机械通气患儿的营养支持,蛋白质,提供充足的氨基酸，阻止肌肉分解，促进蛋白合成，维持机体功能,过多会引起氮质血症,选择小儿专用氨基酸,坏死性小肠结肠炎(,NEC),的营养支持,病例,宝宝出生日期：,2007,年,2,月,13,日,孕龄,:29,周加,3,天,出生体重：,1030,克,Apgar,评分：,1,、,5,和,10,分钟后分别为,3/4/9,分,问题：1.你的治疗是什么,2.你什么时候重新开始肠内喂,养,用多少量,?,Bell,分期,(Bell et al 1978),I,期,:,-,喂养不耐受,-,腹胀,-,呕吐,-,大便带血,II,期,:,-,和,I,期一样，并有,-,肠壁囊样积气症或,-,门静脉气体影,III,期,:,-,和,II,期一样，并有,-,感染性休克,-,广泛性积气症,-,腹膜内有游离气体,第,0-2,天,:-,不进行肠内喂养,第,3-5,天,:-,极少量肠内喂养,第5天-,:-24 x 1 ml/kg,第,0-5,天,:-,不进行肠内喂养,第,6-8,天,:-,极少量肠内喂养,第9天-,:-24 x 1 ml/kg,第,0-10,天,:-,不进行肠内喂养,第,11-13,天,:-,极少量肠内喂养,第14天-,:-24 x 1 ml/kg,其他特殊情况,BPD,和,先天性心脏病,液量的限制,能量的需求增加,采用高热卡奶方,谢谢,