小儿危重症的识别和处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿危重症的识别和,处理,内 容,一、危重症的识别,1,、呼吸衰竭的识别,2,、循环衰竭（休克）的识别,二、危重症的处理,1,、初期生命支持,2,、后期生命支持,一、危重症的识别,危重症是指,危及生命的疾病状态,，若不给予及时干预，患儿可能在短时间内死亡。而儿科危重症识别相对比较困难。,一是由于儿科危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿。,二是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展难以预料和控制。,小儿危重症的特点,小儿心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突发事件，,多为呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果,。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止。,小儿危重症的特点,对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别。,而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全,(,潜在呼吸衰竭,),和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果。,各种原因,呼吸窘迫或衰竭 休克（代偿性或失代偿性）,循环、呼吸衰竭,死亡 心、肺功能恢复,神经系统损害 神经功能恢复,循环和呼吸衰竭的特征：向组织中,递送氧,不足和,代谢产物的清除,不足。,氧输送（,DO2,）,=,动脉血氧含量,心输出量,(CO),动脉血氧含量,（,CaO,2,）=1.34,血红蛋白（,Hb,),动脉血氧饱和度,(SaO2),心输出量,(CO),=,心率,每搏容量,氧输送,(DO2)=1.34HbSaO2CO,需快速做心肺功能评价的指征,呼吸次数,60,次,/,分或节律改变,心率快或慢：儿童,8,岁 ,80,次,/,分或,180,次,/,分,儿童,8,岁 ,60,次,/,分或,160,次,/,分,呼吸做功增加（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）,青紫或血红蛋白氧饱和度降低,清醒程度的改变（异常激惹或嗜睡或对家长无反应）,其他：惊厥，发热伴瘀点，创伤，大面积烧伤等,1,、呼吸功能评估,呼吸系统疾病或神经肌肉疾病均可引起呼吸衰竭，其,临床特点是没有足够的通气和氧合,。其诊断强调血气分析，但若在基层医院或转运途中动脉血气不易获得时，通过快速查体初步判断十分重要。当呼吸功能不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异常，表现为呼吸过快,(,气促,),、过慢、无呼吸,(,呼吸暂停,),或伴呼吸作功增加，同时有缺氧表现。,（,1,）呼吸频率和节律,气促常是,1,岁内婴儿呼吸困难的首发表现,，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。,危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现,，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致。,（,2,）呼吸作功,作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征,，见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。,点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。,（,3,）肺通气量,通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量,。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。,气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足。,（,4,）皮肤黏膜颜色,在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。,低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗，可出现花纹、手足或肢体发凉。,呼吸功能的评估项目：,呼吸频率,呼吸做功（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）,通气量（胸廓抬动、呼吸音）,皮肤、黏膜的颜色和温度,神志,心率,呼吸窘迫临床表现,1、呼吸增快,2、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等）,3,、异常呼吸音（喘鸣、哮鸣、呼气延长）,4,、皮肤黏膜苍白，四肢皮温低,5,、神志改变（烦躁、淡漠或反应迟钝）,6,、心率增快,呼吸衰竭临床表现,1、早期呼吸频率，后期、暂停或中枢性呼吸,2、呼吸做功增加,减少或停止,3,、呼吸音减弱或消失，呼吸时胸廓无起伏,4,、青紫、全身皮肤冷,5,、反应迟钝、昏迷，肌张力低,6,、早期心率增快，后期减慢,四、循环功能评估,各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克。根据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克。代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官灌注不良的体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性休克时出现低血压。,识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者并及时处理,。,休克分类,1、低血容量休克-脱水、失血等,2、分布异常休克-过敏、感染、创伤等,3、心源性休克-心肌炎、心衰等,4、限制性休克-气胸、心包积液等,血液动力学,血压,心肌收缩力,体循环血管阻力,心输出量,心率,每博输出量,前负荷,后负荷,（,1,）心率,小儿输出量受心率的影响较每搏输出量大,，心输出量在一定程度上随心率增加而增加。,不明原因的心率增快是早期休克的表现之一,。危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止。,（,2,）血压,血压取决于心输出量和体循环血管阻力,。当心输出量降低时，机体通过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量；代偿性血管收缩可维持血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就会出现低血压。,由于小儿代偿功能较强，在疾病早期多不出现血压下降，如出现低血压常提示休克失代偿。,血压低值标准（收缩压）,1,月,60 mmHg,1,月,-1,岁,70 mmHg,1-10,岁,70+2,年龄,mmHg,10,岁,90 mmHg,（,3,）体循环灌注,脉搏,因心动过速缺乏特异性，而低血压是休克的晚期表现，故评估外周脉搏强弱、器官灌注及功能状况尤为重要,。,应同时触摸中央动脉和外周动脉，两者搏动强弱存在差异是心输出量降低的早期体征,(,排除因寒冷所致外周血管收缩,),。,（,3,）体循环灌注,皮肤,皮肤灌注减少也是休克的早期体征,。当心输出量降低时，皮肤血管收缩，皮肤从外周开始变凉，向近端扩展，皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收缩，皮肤灌注差。,毛细血管充盈时间（,CRT,）,（,3,）体循环灌注,脑,脑低灌注的临床表现取决于缺血程度和持续时间。小儿意识状态从正常到减退可分,AVPU,四级：,清醒,(,a,lert),对声音有反应,(responsive to,v,oice),对疼痛有反应,(responsive to,p,ainful),无反应,(,u,nresponsive),（,3,）体循环灌注,尿,尿量是反映肾功能的良好指标,，正常小儿平均每小时尿量,1-2 ml,kg,，每小时,3,秒,3）,神志：烦躁，反应迟钝（,AVP）,4）,尿量：减少,休克失代偿期,心率：先增快后减慢，心音低，,血压：,减低或不能测出,全身灌注：,1）,脉搏：近端弱,2）,皮肤：花斑、,CRT,明显延长,3）,神志：反应迟钝或昏迷,4）,尿量：减少或无尿,五、心肺功能的综合快速评价：,使用心肺复苏的,ABC,方法进行评价：,A、,一般情况（,Appearance),1、神志：,AVPU,2、皮肤：皮色、皮温、,CRT,3、肾功能：尿量,B、,呼吸,(Breathing),1、呼吸频率及节律,2、呼吸音（通气量）,3、呼吸做功,C、,循环,(Circulation),1、心率及心音,2、脉博,3、血压,心肺功能快速评价结果,稳定型 观察,呼吸窘迫或早期休克 早期干预,呼吸衰竭或休克 治疗,心肺功能衰竭 治疗,二、小儿危重症的处理,1,、初期生命支持,A,、开放气道,(Airway),手法,体位,开放气道手法：,头后仰,抬下巴手法,B,、呼吸支持,(Breathing),吸氧选择（鼻导管、面罩）,皮囊加压呼吸的手法（,CE,法）,气管插管指征、型号选择和注意事项,有效判定,气囊,-,面罩正压人工呼吸,对于小儿心跳呼吸骤停而言，气管内插管仍然是安全控制气道的金标准,对于未经训练者，强烈推荐使用面罩通气，被认为是一种极为有效的小儿通气和供氧方法,复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸,。,一看,观察腹部及胸廓运动,胸廓的轻微起伏,通气时无上腹部胀气,皮色转红、氧饱和度上升,二听,听呼吸音,气体进入两侧肺脏,两侧呼吸音对称,上腹部（胃部）无气体充入声音,三拍片,胸片,C,、循环支持,(Circulation),胸外按压（位置、手法、深度、频率）,有效判断,胸外按压指征,如果,6,秒内没有明确感知脉搏,(,婴儿的肱动脉或,股,动脉,),，进行胸外按压,。,尽管有供氧和通气，,如果患者脉搏小于,60,次,/,分钟并有灌注不足的征象,（即：苍白，紫绀），开始胸外按压。,方法：,新生儿,应,在胸骨体两乳头连线下方,：,（,1,）拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。,（,2,）双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。,儿童,按压位置：,在两乳线连线中点,按压深度：胸廓下陷1/21/3,频率：每分钟100次/分,CPR,压吹比,：,不论,CPR,的对象(除了新生儿3:1,，儿童双人15,:,2,)所有压吹比皆为30:2,D,、药物,(Drug),肾上腺素剂量、用法,液体选择、剂量和速度,抗菌素（感染）,建立通路,静脉通路：新生儿、严重循环不良的患者静脉通路建立十分困难,骨髓血管通路：如果不能马上建立可靠的输液通路,那就建立骨髓血管通路，可以安全的使用肾上腺素,液体,血制品和儿茶酚胺,骨髓通路的建立,骨髓内存在不塌陷的静脉丛，从这里置管只需要,30-60,秒的时间,一般用骨髓刺穿针或标准,18,号针在胫骨粗隆内侧以下,1-1.5cm,处进行穿刺，也可以在股骨远端、内踝和髂前上棘穿刺,还可以取血做血型，血交叉，生化和血气,骨髓通路的建立,建立输液通路（推荐骨髓穿刺输液）,中心静脉通路,有经验的急救医务人员可以股静脉、颈内静脉、颈外静脉放置中心静脉导管,中心静脉给药更安全，尤其是对一些渗漏进组织后易引起组织坏死的药物如肾上腺素、钙剂和高张碳酸氢钠等。,肾上腺素渗漏,气管内用药：,如果不能建立血管通路，你可以通过气管内导管给脂溶性药物，例如：利多卡因，肾上腺素，阿托品，纳洛酮,肾上腺素,（,1,）指征 在,2,分钟的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续仍,60,次,/min,。,（,2,）剂量 静脉注入的剂量是,0.lml/kg,的,1:10,000,溶液（,0.01mg/kg,），气管内给药：,0.1mg,kg(1:1000,0.1ml/kg),，需要时,3-5 min,重复,1,次,或静脉维持0.1-,1ug/kg.min,。,。,扩容剂,（,1,）指征,有低血容量、血液分布异常等休克,（,2,）扩容剂的选择,可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。,（,3,）方法,:,首次剂量为,10-20ml/kg,，经静脉推入,，速度根据病情决定,。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入,2-3,次。,碳酸氢钠,（,1,）指征,:,在一般的心肺复苏（,CPR,）过程中不鼓励使用碳酸氢钠,如在对其它治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时,（,pH,7.2,）,使用。,（,2,）剂量,:,2,mmol,/kg,，用,5%,碳酸氢钠溶液,3.3ml/kg,用,注射用水,稀释,成等渗,后经脐静脉缓慢注射（,5min,）。,注意,:,应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用。,抗菌素应用（脓毒症）,1,小时内使用抗生素,选用强有力广谱抗菌素（降阶梯治疗）,静脉用药,联合用药（能覆盖,G,+,和,G,-,菌）,疗程（普通感染,8,天，耐药菌感染,2-3,周）,病灶清除（感染灶处理）,病原检测（有样必采）,E,、监护和检测,心电监护,血气电解质,血糖,血常规,尿量,F,、电复律,指征：房颤房朴，室颤，房性、室性心动过速，无脉心律。,复律方式选择：同步与非同步,剂量：同步 1焦尔/公斤2焦尔/公斤,非同步 2焦尔/公斤4焦尔/公斤,2,、后期生命支持,1,）心血管系统,2,）呼吸系统,3,）泌尿系统,4,）中枢神经系统,心血管系统,心脏复跳后，,必须纠正低血压,，防止再度休克。应,分析低血压的原因,如酸中毒、电解质紊乱、心功能不全、血容量不足、呼吸功能不全及抢救过程的并发症如气胸、心包填塞等，并根据不同病因加以处理，如低血压是由心肌收缩无力所致，可应用中剂量的多巴胺或多巴酚丁胺。若是因严重心动过缓引起，可选用异丙肾上腺素，药物治疗无效时应用心脏起搏器。,血管活性药物,（,1,）多巴胺,5g-20g/kg.min,首选血管活性药,（,2,）肾上腺素,0.1-1g/kg.min,持续静脉泵注，,心肺复苏、冷休克有多巴胺抵抗时首选,（,3,）去甲肾上腺素,0.05-0.3g/kg.min,持续静脉泵注，,暖休克有多巴胺抵抗或心动过速时首选,（,4,）莨菪类药物 主要有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱。,经常规处理，血压回升但灌注不良时应用,血管活性药物,（,5,）正性肌力药物 伴有心功能障碍可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺,5-10g/kg.min,持续静脉泵注。,多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素,。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、,米力农,。,（,6,）硝普钠,心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，,在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠,0.5-8g/kg.min,。,呼吸系统,自主呼吸过慢或过弱时应给予机械通气，同时进行动脉血气监测，根据,血气分析结果,调整通气,参数,。,采取保护性通气策略，,防止过度通气,。,过度通气的危害：,通过其缩血管效应降低脑灌注，导致脑缺氧,过度通气可以影响静脉回流，降低心排量,增加肺容量性损伤,肺保护策略,小潮气量,6ml/kg,控制平台压在,30cmH,2,O,以下,持续保持肺泡开放,允许性高碳酸血症,如只有靠高浓度氧才勉强维持氧合时，要考虑急性肺水肿、,肺损伤、,ARDS,的可能，可给予呼气末正压通气、利尿药、血管活性药或强心药治疗。,经常规机械通气治疗不能改善氧合可考虑,俯卧位机械通气、支气管镜肺灌洗、,高频振荡通气、应用体外膜肺（,ECMO)。,肾脏系统,少尿或无尿时应区分肾前性还是肾性，针对不同原因加以处理，如有循环不良,、心功能不全,者予以扩容,、血管活性药物及强心药物,，肾小管缺氧而发生的急性坏死所致者，则按急性肾功能衰竭处理。,病情危重的可考虑肾脏替代治疗（,CRRT),中枢神经系统,复苏后如出现昏迷、惊厥、中枢性高热，提示有脑水肿可能。其治疗主要是通过维持正常或稍高的平均动脉压，降低已升高的颅内压来提高大脑的灌注压。,颅内灌注压,=,平均动脉压,颅内压,为防止大脑氧耗量增加，要保持正常体温。发热（中心温度升高）时，体温每升高,1,氧代谢需求增加大约,10,，因此,CPR,后期应避免体温的升高,复苏后患者仍然持续昏睡，应保持亚低温，降低温度到,32-34,，持续,12-24,小时，因为低温有助于脑复苏。并用苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮等控制惊厥。将患者头部抬高,30,0,，以利大脑静脉的引流。进行气管内吸引时动作要轻快，以免增加颅内压。,