室性心律失常诊断与治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,室性心律失常诊断与治疗,概 念,室性心律失常是指起源于希氏束以下的异位激动，心电图表现为宽,QRS,波。,分 类,室性心律失常,缓慢型室性,心律失常,快速型室性,心律失常,室性逸搏,室性逸搏心律,室性早搏,室性心动过速,心室颤动,室性早搏和室速是临床最常见的一组心律失常，其病理基础和预后差异很大，可以是良性的，也可以危及到人体的生命，近年来在诊断和治疗上取得了不少进展，现就室早和室速的诊断治疗及其进,展作一介绍。,分 类,室早的定义和基本类型：,室早是指提前出现的起源于希氏束以下,(,包括心室肌或心室肌内浦肯野纤维,),单个或连续二个异常电激动。根据临床特点分为：,(1),单发和成对发放,(,成对室早,),；,(2),偶发和频发,(,频发室早，,30,次,h),；,(3),单形和多形；,(4),单源和多源。,室早的诊断治疗进展,室早的诊断性评估：,大多数无结构性心脏病（,SHD,）的室性早搏（,PVC,）患者预后良好。极少数,PVC,患者例外，期前搏动与其前的心搏之间的偶联间期短（,10%,）患者或疑有,SHD,的患者。,室早的诊断治疗进展,SHD,评估手段：,3.,运动试验：,对所选患者，特别当症状与运动存在关联时，应考虑运动试验以确定运动是促进或抑制,PVC,，评估是否诱发较长时程的室性心律失常。运动试验阴性可降低儿茶酚胺性多形性室性心动过速（,CPVT,）作为基本病因的可能性。随运动而恶化的室性期前搏动应予进一步检查，这些患者很可能需要治疗。,室早的诊断治疗进展,SHD,评估手段：,4.,影像学检查：,虽然多数,PVC,患者,12,导联心电图和超声心动图能作出正确评估，对不能确定有无,SHD,者，增强,MRI,能提供额外的诊断和预后数据。尽管没有大范围研究调查哪些患者应行,MRI,检查，,MRI,可指导多种办法,PVC,的,SHD,，包括扩张型心肌病，肥厚型心肌病（,HCM,），肉样瘤病，淀粉样变性和致心律失常右心室心肌病（,ARVC,）的治疗。由增强,MRI,检测到的心室壁运动异常和心肌疤痕为这些情况提供了有用的预后信息。,室早的诊断治疗进展,无,SHD,患者的治疗指征：,经医师解释并确保良性特征后临床症状不缓解是无,SHD PVC,治疗的最常见指征。对于纵向影像监测提示阶段性左心室收缩功能下降或心室容量增加的一些患者，无症状的频发,PVC,需要治疗。对于,PVC10000/24h,患者，应作超声心动图和,24h,动态心电图随访复查，应了解,PVC,负荷随时间而波动。,室早的诊断治疗进展,SHD,患者的治疗指征：,对于,SHD,患者，症状成为是否考虑治疗的主要理由。对于伴有心功能障碍的患者，消除高负荷,PVC,后左心室功能明显改善，即使存在明显的瘢痕形成。当频发,PVC,干扰心脏再同步化治疗时，导管消融也是有助的。,室早的诊断治疗进展,室早治疗：,（,1,）药物治疗：对医师解释并确保良性特征后症状仍然不能有效控制的患者，可给予,受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，但疗效非常有限，只有,10%-15%,患者,PVC,抑制达到,90%,。,室早的诊断治疗进展,室早治疗：,（,2,）导管消融治疗：对于那些经保守治疗症状仍然很明显或高负荷,PVC,伴左心室收缩功能下降的患者，建议导管消融。研究表明消融效率高，成功率可达,74%100%,。然而，手术的成功依赖于起源部位，冠状窦或心外膜起源疗效低于其他部位。多形性,PVC,或手术中无法诱发临床,PVC,图形的患者，导管消融疗效降低。虽然完全消除,PVC,是消融的目标，应注意到部分成功仍然伴随明显的左心室收缩功能改善。,室早的诊断治疗进展,室速的定义和基本类型：,室速是指其中如连续三个以上自发或连续六个以上诱发室早定义为室速。有多种分类方法：,(1),阵发性和持续性：室速持续短于,30s,为阵发性,(,或称非持续性室速,),，大于,30s,为持续性室速,(,无休止室速持续,24h,，经药物或电复律无效,),。,(2),根据心电图分类：单形和多形性室：室速之,QRS,波形态单一者为单形性室速，室速之,QRS,波形态,2,种或,2,种以上为 多形性室速,(,尖端扭转性室速，,QT,正常的多形性室速,),；并行性室速；紊乱性室速。,(3),根据发作时血流动力分为良性，潜在恶性、恶性。,(4),根据是否合并有器质性心脏病分为特发性室速和器质性心脏病室速。,室速的诊断治疗进展,室速的病因：,部分室速心脏无结构异常称为特发性室速。主要包括：,(1),特发性左室室速；,(2),右室流出道室速；,合并有心脏结构异常包括：冠心病伴心肌梗死者；非缺血性扩心病；肥厚性心脏病；致心律失常性右室心肌病；炎症性疾患,(,心肌炎,),、浸润性疾病,(,肉芽肿、肿瘤,),；,合并有心脏离子通道的异常包括：长,QT,综合征；,Bruggnde,综合征,室速的诊断治疗进展,室速的发病机制：,心室的自律性增高；,后除极和触发活动；,心脏激动传导异常：折返激动。,室速的诊断治疗进展,室性心动过速,室上性心动过速伴差异性传导（束支阻滞）,室上速伴预激,心室起搏律,常见的几种宽,QRS,心动过速,1.,临床表现,2.,心电图特点,房室分离,室上性夺获与融合波,心电轴,胸导联同向性,QRS,波形态,QRS,波时限,3.,心脏电生理检查,鉴别要点,1.,器质性心脏病史,心肌梗死、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死,其他心脏病史,绝大多数为,VT,（,80%,）,2.,血流动力学稳定性,SVT,绝大多数稳定,VT,部分稳定，易误诊为,“,SVT,”,常在静推异搏定后血流动力学不稳定,鉴别要点,-,临床表现,房室分离,室上性夺获与融合波,心电轴,胸导联同向性,QRS,波形态,QRS,波时限,鉴别要点,-,心电图,房室分离（,诊断室速的特异性是,100%,，敏感性是,20%,）,描记十二导联心电图,长条记录最易显露,P,波导联（,V1/,下壁）的心电图,逆行,P,波数量少于,QRS,波数量（室率快于房率）,ST-T,形态不规整提示房室分离,心室夺获和室性融合波,食管导联,心电图,-,房室分离,心电图,-,房室分离,心电图,-,ST-T,不规整,心电图,-,室性融合波,窦性心律的心电图,心动过速发作,心电图,-,心室夺获和室性融和波,室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性,QRS,波，其前有相关,P,波，且,P-R,间期,0.12s,。,VT(E),融和波（,F）,夺获（,C）,V1,E,F,C,正常心电轴,normal axis,aVR,150,30,180,150,120,-90,-60,-30,0,60,90,120,aVL,aVF,显著左偏,-30,中度,左偏,电轴不偏,轻度,左偏,+30,轻度或,中度右偏,+90,+120,显著右偏,180,重度右偏,(,但部分靠近,-90,可能属于显著左偏,),无人区,电轴,-,无人区电轴,I,、,AVF,导联主波向下,指,QRS,波极向均为正向或负向,负向同向性：,VT,诊断的特异性及敏感性均,为,100%,正向同向性：,VT,敏感性：,60%-70%,SVT:A-WPW,心电图,-,胸导联同向性,心电图,-,胸前导联负向同向性,胸前导联正向同向性,:,绝大多数是,VT,胸前导联正向同向性,:,少数情况下为,SVT,宽,QRS,波呈,RBBB,图形,QRS,波时限,140ms,室速,心肌内传导障碍的室上速,心电图,-QRS,波的时限,宽,QRS,波呈,LBBB,图形,QRS,波时限,120-160ms,之间,室上速伴差异性传导,特发性室速：,RVOT,QRS,波时限,160ms,室速,室上性伴心肌严重的室内传导障碍,心电图,-QRS,波时限,Akhter,提出具体诊断,VT,的标准：,右束支阻滞：,QRS140ms,左束支阻滞：,QRS160ms,QRS,波时限大于,200ms,绝大多数为,VT,心电图,-QRS,波时限,QRS,呈,RBBB,图形,V1,导联,rSr,rsr,rR,rRS,SVT,伴差传,qR,Rs,或,R,波时限,30ms:,VT,V6,导联,R/S1,呈,qRs,RS,Rs,SVT,伴差传,R/S30ms:s,波降支有顿挫,或,QRS,波,R,至,S,的最低点,60ms VT,V6,导联,起始,“,q,”,波消失，呈,RR,或单形性,R,波,SVT,伴差传,起始有,Q,波（如,QR,、,QS,、,QrS,）或,Rr,型,VT,心电图,-QRS,波形态,QRS,波形态比预期,LBBB,或,RBBB,形态差别越大，则约可能是,VT,QRS,宽度在心动过速时，有宽有窄，,几乎可以,排除,VT,心电图,-QRS,波形态,1.,Wellens,方案,-,-1978,2.,Kindwall,方案,-,1988,3.,Brugada,方案,-,1991,4.Griffith,方案-,1991,5,.,Vereckei,方案,-2007,宽,QRS,波心动过速诊断流程,Vereckei,四步法则,AVR,导联起始为,R,波时诊断为室速,QRS,波起始为,r,或,q,波形成,rS,、,qr,或,qR,型时，或,q,波的时限,40ms,时诊断为室速,当,aVR,导联的,QRS,波主波为,QS,型时，其起始部分（,QRS,波起始到,QS,波最低点之间）存在顿挫,计算,Vi,和,Vt,值的比较,Vi,值（,QRS,波起始,40ms,的激动速率）,Vt,值（,QRS,波终末,40ms,的激动速率,心室率极快,宽,QRS,心动过速,心室率绝对不齐,预激合并房颤表现,治疗原则：,室性心动过速一旦发生，应立即终止发作,消除诱因，注意低血钾，洋地黄药物的使用,积极治疗原发病，如纠正心衰，心梗后室壁瘤的治疗等,预防室性心动过速的复发，在室性心动过速终止后，应使用药物或非药物措施预防室性心动过速的复发,防治心脏性,猝死,室性心动过速治疗,1.,静脉注射,利多卡因；胺碘酮；普罗帕酮,2.,尖端扭转型室性心动过速，多发生在,Q-T,间期延长时。可采用异丙肾上腺素、阿托品静注，或快速人工心脏起搏，忌用,类抗,心律失常,药物,药物治疗,3.,静脉给予大剂量硫酸镁，对低血镁及血镁正常的难治性室速和室颤、尖端扭转型室速、洋地黄中毒病人均有效。对没有洋地黄中毒的病人使用镁制剂可能产生低血钾，所以同时需要补钾,药物治疗,（,1,）直流电复律,（,2,）,射频消融术,目前主要用于治疗特发性室速，束支折返性室速等，手术并发症少，并可以根治室速,非药物治疗,（,3,）植入埋藏式心脏复律除颤器,能立即有效地终止室性心动过速的发作，而且是迄今为止降低心脏性,猝死,的最有效手段。,（,4,）外科手术,对于一些顽固性室性心动过速可行外科手术治疗，如室壁瘤切除术，部分切除扩大的左心室等。,非药物治疗,谢 谢,