老年高血压的防治.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2026/4/8 周三,1,老年高血压的防治,蚌医附院老年病科,梁冰,2026/4/8 周三,2,一、概 述,2026/4/8 周三,3,高血压（,Hypertension,）是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压（,Primary Hypertension,，,高血压病）和继发性高血压（,Secondary Hypertension,），在高血压患者中前者占,95%,以上，后者不足,5%,。原发性高血压的病因不明，,2026/4/8 周三,4,目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（包括血压调节异常、,RAAS,异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病。高血压和动脉硬化是引起人类心脑血管病的罪魁祸首。,2026/4/8 周三,5,【,诊断标准,】,高血压的定义是指体循环动脉收缩压和,(,或,),舒张压的持续升高。即收缩压,140,mmHg,和,(,或,),舒张压,90,mmHg,，即可诊断为高血压。,根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第,1,，,2,，,3,级,(,表,3,7,1),。,2026/4/8 周三,6,高血压分级标准,（,18,岁以上）,理想血压 收,120mmHg,舒,80mmHg,正常血压 收,130mmHg,舒,85mmHg,正常高值,130,139 85,89,1,级高血压（轻）,140,159 90,99,亚组：临界高血压,140,149 90,94,2,级高血压（中）,160,179 100,109,3,级高血压（重）,180mmHg 110mmHg,2026/4/8 周三,7,以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人，对于儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准，但通常低于成人高血压诊断的水平。,上述高血压的诊断必须在以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。,2026/4/8 周三,8,高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病变的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，具有一定的特殊性，是高血压的一种特殊类型。因此，在诊断治疗中应重视老年高血压的病理生理特点及特殊机制进行个体化治疗。,2026/4/8 周三,9,以往对老年高血压的降压治疗多较慎重，认为老年人血压轻度升高是一种生理现象，对其血压控制的目标值掌握较为宽松。近年来，随着老年高血压一系列大规模临床试验的陆续揭晓，高血压防治的观念不断更新，人们对老年高血压有了新的认识。,2026/4/8 周三,10,无论是,2003,年公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告,(JNC-7),、,2004,年日本高血压防治指南（,JSH,），还是,2007,年欧洲心脏病学会（,ESC,）和欧洲高血压学会（,ESH,）联合颁布的,欧洲高血压指南,，均对老年高血压的防治作了重要的论述。年龄增长是心血管疾病的危险因素，与成年高血压相比，同种程度的高血压，老年高血压危险度升高。因此，对于老年高血压，应积极进行治疗。,2026/4/8 周三,11,中国已迅速步入老龄社会，老年高血压的发病率也逐年上升。为了进一步规范老年高血压的诊断与治疗，提高中国老年人高血压的治疗水平，根据近年来老年高血压的循证医学证据以及老年高血压诊治的新进展，结合我国老年高血压的流行病学特点和诊治现状，提出老年高血压的防治重点。,2026/4/8 周三,12,二、老年高血压的定义,2026/4/8 周三,13,1.,老年的定义,欧美国家一般以,65,岁为老年的界限。中华医学会老年医学会于,1982,年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为,60,岁。,2.,老年高血压的定义,根据,1999,年,WHO/ISH,高血压防治指南，年龄在,60,岁以上、血压持续或,3,次以上非同日坐位血压收缩压,(SBP)140mmHg,和,(,或,),舒张压,(DBP)90mmHg,，可定义为老年高血压。若收缩压,(SBP)140mmHg,，舒张压,(DBP),90mmHg,，则定义为老年单纯收缩期高血压（老年,ISH,）。,2026/4/8 周三,14,三、老年高血压的现状,2026/4/8 周三,15,心脏研究的资料显示，随着年龄增长，高血压的患病率和血压升高幅度增加。在年龄,60,岁以上的人群中，,27%,的人患有高血压（,SBP140mmHg,和,(,或,)DBP90mmHg,），其中,20%,为,2,级高血压（未治疗时,SBP160mmHg,或,DBP100mmHg,）。在,80,岁左右的人群中，,75%,患有高血压，其中,60%,为,2,级高血压。在年龄,80,岁的人群中，高血压的患病率高达,90%,以上。据,2002,年卫生部组织的全国居民,27,万人营养与健康状况调查资料显示，我国,60,岁及以上老年人群高血压的患病率为,49%,。即约每,2,位老年人中就有,1,人患有高血压。,2026/4/8 周三,16,高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病和防治研究的重要参数。尽管许多试验结果显示，老年人高血压能从降压治疗中获益，但其治疗率及控制率均较低。,Framingham,心脏研究资料显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者的血压控制率下降。在年龄,60,岁、,60,79,岁和,80,岁的人群中，血压控制正常率分别为,38%,、,28%,和,23%,。在我国，仅,32.2%,的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为,7.6%,。,2026/4/8 周三,17,四、老年高血压的临床特点,2026/4/8 周三,18,1.,收缩压增高为主,收缩压是脑血管病和冠心病危险性的重要预测因子。,老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在,60,岁后,则缓慢下降。,越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与脑卒,中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关,性。随着年龄增长，,ISH,的发生率增加，同时脑卒中,的发生率急剧升高。因此，老年,ISH,占高血压的,60%,，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在,临床实践中应充分关注。,2026/4/8 周三,19,2.,脉压增大,脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重,要的心血管事件预测因子。老年人高血压研究的汇总,分析表明，,60,岁以上老年人的脉压与总死亡、心,血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。,我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒,中复发有关。,2026/4/8 周三,20,3.,血压波动大,随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，,而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和,体位的变化血压易出现较明显的波动。老年人血压波,动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评,价，在选择药物时亦需特别谨慎。此外，老年高血压,患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬,化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显,著增加发生严重不良心血管事件的危险。,2026/4/8 周三,21,4.,容易发生体位性低血压,常用体位性低血压的定义为：在改变体位为直立位,的,3,分钟内，收缩压（,SBP,）下降,20mmHg,或舒张压（,DBP,）下降,10mmHg,，同时伴有低灌,注的症状。在老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低,血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容,易发生体位低血压。,2026/4/8 周三,22,5.,常见血压昼夜节律异常,临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常,的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足,10%,或超过,20%,，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著,增加。,2026/4/8 周三,23,6.,常与多种疾病并存，并发症多,老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿,病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发,率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理,想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、,缺血性肾病及间歇性跛行等；其心血管病死亡率以,及总死亡率显著高于同龄正常人。中国人群脑卒中,发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、,自动调节功能减弱，更易发生脑卒中。因此，积极,控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。,2026/4/8 周三,24,五、老年高血压的治疗,2026/4/8 周三,25,1.,老年高血压的治疗目标,治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最,大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。,20,世纪,90,年代高血压治疗取得了重大进展，老年,高血压患者经过有效降压治疗，心脑血管并发,症的发生率和病死率显著减少，证明在心脑血,管病高发的老年人群中降压治疗不仅安全可,行，而且获益相对更大。,2026/4/8 周三,26,由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、,靶器官损害和心血管疾病，,2005,年我国高血,压防治指南中将降压目标确定为收缩压降至,150mmHg,以下，如能耐受可进一步降低。,老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过,分关注或强调舒张压变化的意义。,2026/4/8 周三,27,2.,老年高血压的治疗策略,1,）老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治,疗的一般原则，降压药应从小剂量开始，降压,速度不宜过快，应逐步降压，密切观察药物反,应，特别在体质较弱的患者中尤应如此。,2026/4/8 周三,28,2,）,老年年高血压患者常为多种疾病并存，多同时存,在其他心血管病危险因素和,(,或,),靶器官损害，应慎重,选择治疗药物，用药后应密切观察疗效及副作用，避,免矫枉过正。多项研究证实，多数老年患者需要联合,应用两种以上降压药物才能达到降压目标。强调老年,人降压治疗应为多种药物联合，逐步降压达标。,2026/4/8 周三,29,3,）老年人降压治疗时应测量立位血压评估降压治疗的,体位效应，避免体位性低血压及过度降低血压。存在,体位性低血压时应根据立位血压判断血压是否达标。,动态血压监测有助于更为详细地了解血压波动情况，,条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的,常规检查项目。,2026/4/8 周三,30,4,）在临床治疗实践中，应根据患者的个体特征及危险,分层选择降压药物。在治疗高血压的同时，应积极干,预其他相关的危险因素。,对于,80,岁以上的老年高血压患者，尚无充分的循证医,学证据和公认的降压目标。对于降压治疗效果及耐受,性良好、无严重脑血管病变的患者应进行降压治疗。,2026/4/8 周三,31,3.,老年高血压的非药物治疗,非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括改善生活,方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，目,的是降低血压、控制其他心血管危险因素和并存的临,床疾病状况。具体内容如下：,2026/4/8 周三,32,3.,老年高血压的非药物治疗,（,1,）合理膳食，减少钠盐的摄入。中国营养学会推荐,每人每日食盐量不超过,6g,。,（,2,）适当减轻体重，建议体重指数（,BMI,）应控制在,24kg/m2,以下。高血压患者体重指数减少,10%,则可使病,人的胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚有,所改善。,2026/4/8 周三,33,3.,老年高血压的非药物治疗,（,3,）适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水,果、脱脂牛奶，以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱,和脂肪酸的食物。,（,4,）减少膳食脂肪摄入，脂肪量应控制在总热量的,25%,以下。饱和脂肪酸的量应,7%,。,2026/4/8 周三,34,3.,老年高血压的非药物治疗,（,5,）限制饮酒：中国营养学会建议成年男性一天饮,用酒精量,25g,，相当于啤酒,750ml,，或葡萄酒,250ml,，或,38,白酒,75g,，或高度白酒,50g,；成年女性,每日饮用酒精量,15g,，相当于啤酒,450ml,，或葡萄,酒,150ml,，或,38,白酒,50g,。每日摄入酒精量,30 g,者，随饮酒量的增加血压显著升高。此外，饮酒降,低降压药物的疗效，高血压患者应严格限制饮酒量。,2026/4/8 周三,35,3.,老年高血压的非药物治疗,（,6,）运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高,心血管调节能力，降低血压。可根据年龄及身体状,况选择适合的运动方式，如快步行走，一般每周,3,5,次，每次,30,60,分钟。,（,7,）减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。,2026/4/8 周三,36,4.,老年高血压的药物治疗,治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：,平稳、有效；,安全，不良反应少；,服药简单、方便，易于提高依从性。,合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更重要的是降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。,2026/4/8 周三,37,4.,老年高血压的药物治疗,(1),降压药及其特点,:,常用的,5,类降压药物利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）、血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）与,-,受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。其中，老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，,-,受体阻滞剂亦可用于降压治疗,2026/4/8 周三,38,4.,老年高血压的药物治疗,1),利尿剂：多个欧美人群的降压治疗临床试验表明，利尿剂能够降低中风的发生率、减少心血管事件、降低死亡率且费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗的基本用药。迄今为止，尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对照试验证据，我国现行指南对利尿剂的推荐以国外研究为主要依据。研究显示，小剂量利尿剂,(,如氢氯噻嗪,12.5,25.0mg/d),可使患者获益。,2026/4/8 周三,39,4.,老年高血压的药物治疗,氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。,2026/4/8 周三,40,4.,老年高血压的药物治疗,2),钙拮抗剂（,CCB,）：第一代,CCB(,维拉帕米，地尔硫桌，硝苯地平,),由于降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。,目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类,CCB,。长效,CCB,的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。对代谢无不良影响，更适合用于老年高血压患者。,CCB,无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他,4,类基本降压药物均可联合使用。,推荐长效、血管选择性较高的,CCB,作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。,2026/4/8 周三,41,4.,老年高血压的药物治疗,3,）血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）：,适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。,ACEI,对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。,主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；血管神经性水肿罕见。,2026/4/8 周三,42,4.,老年高血压的药物治疗,4),血管紧张素受体,拮抗剂（,ARB,）：降压作用与,ACEI,相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受,ACEI,咳嗽等副作用的患者。,5)-,受体阻滞剂：虽然近年对,-,受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用,-,受体阻滞剂。,2026/4/8 周三,43,4.,老年高血压的药物治疗,6)-,受体阻滞剂：由于,-,受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。,由于,-,受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用,-,受体阻滞剂。,治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。,2026/4/8 周三,44,4.,老年高血压的药物治疗,(2),联合治疗：,联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本,/,效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用,2,种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。,以长效,CCB,为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。,2026/4/8 周三,45,5.,老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择,;,老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病、脑卒中等，降压药物的选择具有特殊性，,2026/4/8 周三,46,老年高血压合并冠心病推荐用药,1,、老年高血压合并冠心病,血压控制的目标为,130/80mmHg,。如无禁忌证，应使用,-,受体阻滞剂和,ACEI,；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效,CCB,。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。,2,、老年高血压合并心力衰竭血压控制的目标为,130/80mmHg,。可选用,ACEI,、,-,受体阻滞剂及利尿剂治疗。如果不能使血压达标，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类,CCB,、非洛地平缓释片或氨氯地平。,2026/4/8 周三,47,3,、老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应使用,ACEI,或,ARB,治疗；,对于持续性房颤的高血压患者，,-,受体阻滞剂及非二氢吡啶类,CCB,有助于控制心室率。,4,、老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为,130/80mmHg,ARB,或,ACEI,具有改善糖代谢、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。,长效,CCB,对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。,2026/4/8 周三,48,5,、老年高血压合并肾功能不全,肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应将血压控制在,130/80mmHg,以内，尽量减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选,ARB,或,ACEI,治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病发生。,6,、老年高血压合并脑卒中,急性脑梗死,72,小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高,(SBP200mmHg),时或病情稳定后再进行降压治疗，,SBP,如需降至,180,以内，,24,小时的降压幅度应,15%,。急性脑出血,SBP180mmHg,时应给予降压治疗，目标血压为,160/90,。有脑卒中、,TIA,病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（,130/80mmHg,）。,2026/4/8 周三,49,六、高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议,2026/4/8 周三,50,根据现有循证医学证据，可将,80,岁以上老年人群血压控制在,150/80mmHg,以内。由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，患者的临床特征更为复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护，应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎，应逐步降低血压，尽量避免血压波动，在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周内逐渐使血压达标。,2026/4/8 周三,51,总之，高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样，甚至更大的益处。,长期以来，在临床实践中，老年人高血压的治疗率、控制率均低于普通人群，达标率极低。因此，老年高血压患者的防治工作任重道远，亟待加强。希望借助于老年高血压的诊治，提高临床医生和患者对老年人降压治疗的关注，使更多的老年高血压患者获益。,2026/4/8 周三,52,谢谢,2026/4/8 周三,53,2026/4/8 周三,54,冠心病是中老年人常见的一种心血管疾病。,1979,年世界卫生组织对冠心病的定义是：由于冠状,动脉,功能性改变或器质性病变引起的冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。本病的基本病变是供应心肌营养,物质,的血管,冠状动脉发生了,粥样硬化,，故其全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病。,2026/4/8 周三,55,左、右冠状动脉是从主动脉发出的，也是极端重要的第一个分支，完全靠它向心脏提供血液。,临床主要表现为,心绞痛、,心律失常,、,心力衰竭,，可能猝死。心电图、心肌酶测定、放射性核素检查和冠状动脉造影能进一步明确诊断。控制,血压,、,血脂,、体重和戒烟能有效防止冠心病的发生和发展。,2026/4/8 周三,56,高血压为冠心病的重要的独立危险因素，尤其是收缩期,高血压,。老年收缩期高血压患者，冠心病事件发生较大。血压升高通常伴有高脂血症、高血糖及纤维蛋白原的增高。这些都增加了冠心病的发病危险。,老年冠心病的病因,2026/4/8 周三,57,糖尿病是另一种随着年龄增长而患病率增高的冠心病危险因素。,性别：妇女冠心病的发病危险因素和临床过程与男性有所不同，妇女更年期后患病率上升，绝经后妇女患冠心病者为未绝经者的,3,倍。雌激素与妇女冠心病危险的关系，,雌激素,能防止妇女病变的心脏冠脉收缩，但对男性无此作用。,2026/4/8 周三,58,1,、冠状动脉粥样硬化性狭窄加重,90,以上的冠心病病人均有严重的冠状动脉硬化性,狭窄,，这是由于斑块的不断进展及逐渐增大之故，至少有一支主要的冠状动脉有一处或多处超过,75,的管腔狭窄区域。,老年冠状动脉病变程度严重，多支血管病变，复杂病变、弥漫病变、钙化病变多。在这些情况下，冠状动脉代偿性扩张能力下降，当心肌需氧量增加时，血供便难以保证，出现各种临床表现。严重的斑块可以位于冠状动脉三条主干的任何部位，但以前,降支,、左旋支起始部以及右冠状动脉最多见。,老年冠心病,-,病理生理,2026/4/8 周三,59,2,、斑块的,出血,、破裂及溃疡 有些斑块尽管狭窄不重（只有,50,70,）但由于,斑块偏心,、含有大量的脂质，特别容易发生继发改变，如内膜下出血或脱落形成溃疡。在溃疡基础上还可发生血栓形成。这些病人平时可无症状或症状轻微，一旦发病，后果严重，常可造成不稳定性心绞痛、心肌梗死、甚至猝死等心脏事件。,斑块内出血主要发生在斑块的小血管，由于坏死组织的侵蚀以及血管搏动的影响，这些小血管常发生破裂出血。血液积聚于斑块内，使斑块表面的纤维膜隆起，造成管腔狭窄。斑块内出血还可以导致斑块破裂。,老年冠心病,-,病理生理,2026/4/8 周三,60,2,、斑块的,出血,、破裂及溃疡 另一些情况下，即使没有斑块内出血，一些其他因素如,斑块钙化,、,高脂血症,、,血管痉挛,、,血流动力学,因素等也可引起斑块自发裂伤，多在斑块表面薄弱处或偏心性斑快的基部与正常动脉壁交界处发生。斑块裂伤后，易于在损伤处形成血栓，裂伤较大可以发生脱落形成溃疡。溃疡基础上更易形成血栓。,老年冠心病,-,病理生理,2026/4/8 周三,61,3,、冠状动脉血栓形成 在粗糙的粥样斑块及溃疡基础上，极易形成血栓。血栓可以是附壁的，大可以导致不同程度的管腔狭窄，引起不稳定性心绞痛，并进一步导致梗死、猝死。,总而言之，血栓形成可以阻塞管腔、阻碍,血流,，可以部分或全部脱落造成栓塞，可以诱发进一步的血栓形成及血管痉挛，可以促进斑块的进一步发展。因此，在冠心病的发展演变过程中血栓形成起着重要的作用，从而说明临床上抗凝治疗的重要性,老年冠心病,-,病理生理,2026/4/8 周三,62,4,、冠状动脉痉挛,在斑块破裂及血栓形成的基础上，常有短暂的血管痉挛发生。血管痉挛一般发生在无斑块一侧的动脉壁上，常常是由于血管收缩物质过多以及内皮受孙后,血管,舒张因子减少所致。严重的血管痉挛也可造成心肌的明显缺血，甚至心肌梗死。,2026/4/8 周三,63,常规检查,2026/4/8 周三,64,多有异常可表现为各种类型的以,窦性心动过速,频发多源性室性期前收缩和心房纤颤及左束支传导阻滞最为常见同时常有,ST-T,异常和陈旧性心肌梗死的病理性,Q,波有时心肌缺血也可引起暂时性,Q,波待缺血逆转后,Q,波可消失,(2)X,线检查。充血型缺血性心肌病患者胸部,X,线检查可显示心脏全心扩大或左室扩大征象可有肺淤血肺间质肺泡水肿和等有时可见冠状动脉和主动脉化,(3),超声心动图,。可见心脏普遍性扩大常以左室扩大为主并有舒张末期和收缩末期心室腔内径增大收缩末期和舒张末期容增加,左室射血分数,下降室壁呈多节段性运动减弱消失或僵硬有时可见到心腔内附壁血栓形成进行性者还可见有右室增大和,(4),心室核素造影。显示心腔扩大室壁,运动障碍,及射血分数下降心肌显像可见多节段心肌放射性核素灌注异常区域,(5),心导管检查。左室舒张末压左房压和肺动脉楔压增高心室造影可见局部或弥漫性多节段多区域性室壁运动异常,左室射血分数,显著降低二尖瓣反流等,(6),冠状动脉造影,。患者常有多支,血管病变,狭窄在,70%,以上国外有人统计,3,支,血管病变,者约占,71%2,支病变者占,27%,单支病变者仅占,2%,并且均有左前降支病变,88%,有右冠状动脉病变,79%,有左回旋支病变,2.,限制型缺血性心肌病,(1)X,线胸片。有肺间质水肿肺淤血及胸腔积液心脏多不大也无心腔扩张有时可见冠状动脉和主动脉钙化,(2),心电图。可表现为各种心律失常,窦性心动过速,房早房颤室性心律失常及传导阻滞等,(3),超声心动图,。常表现为舒张受限心室肌呈普遍性轻度收缩力减弱无室壁瘤局部室壁,运动障碍,无二尖瓣反流,(4),心导管。即使在消退后仍表现为左室舒张末压轻度增高舒张末期容量增加和,左室射血分数,轻度减少,(5),冠状动脉造影,。常有,2,支以上的弥漫性,血管病变,。,2026/4/8 周三,65,诊断,冠心病在临床表现中分,5,个类型,1,隐匿型冠心病患此型冠心病的患者无任何自觉症状，在心电图检查及运动试验时，有心肌缺血的表现。,2,心绞痛,是在冠状动脉病变的基础上心肌缺血、缺氧引起的发作性胸骨后疼痛。常因剧烈活动、劳累、情绪激动时导致心脏负荷加重，发生,心绞痛,，疼痛历时,1,5,分钟，偶尔,15,分钟，伴有面色苍白，出冷汗及窒息感。,3,心肌梗塞心肌梗塞是由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因严重持久的缺血而发生局部心肌坏死。心肌梗塞虽然常发生于频繁的,心绞痛,患者，但,老年人,症状不典型，可在无任何症状时突然发病或造成猝死。要警惕,老年人,的无痛性心肌梗塞。当,老年人,突然发生原因不明的休克、晕厥、心力衰竭或有较重而全集持久的胸闷、胸痛、心动过速、上腹胀痛或呕吐，服,硝酸甘油,无效时，都应考虑有心肌梗塞的可能。心肌梗塞可并发心源性休克、,心律紊乱,、心力衰竭、心脏破裂、心室膨胀瘤等。最常见的死亡原因为严重的,心律紊乱,（心室颤动、心脏停搏等）、心力衰竭和休克。因此，当,老年人,心肌梗塞发生时，要积极全力分秒必争地抢救，减少并发症的发生。,4,心肌硬化心肌硬化是冠心病的一个类型。由于心肌长期的慢性血液供应障碍，而使心肌萎缩，多次的心肌梗塞，瘢痕形成，正常的心肌细胞减少，形成心肌硬化。患者表现为心脏逐渐扩大，心力衰竭和各种类型,心律紊乱,。近年来又被称为“缺血性心肌病”。,5,猝死猝死是指自然发生、出乎意料的突然死亡，作为冠心病的一种类型。由于在,动脉硬化,的基础上，突然发生冠状动脉的持久痉挛或微循环的栓塞，以至冠状动脉腔完全闭塞，使心肌缺血缺氧，心脏的电生理发生突变，而发生心脏骤停。猝死可以随时随地发生，但以隆冬为好发季节，部分病人有心梗的先兆症状，而部分病人则无任何诱因，睡眠中会突然死亡，翌晨才被发现。,2026/4/8 周三,66,治疗,防治冠心病要重视合理用药。,1,身边随时备有。,硝酸甘油,片、亚硝酸异戊酯、安定、心得安、东莨菪碱等，以防病症急性发作。,2,食物治疗冠心病可用黑木耳蒸,1,小时加冰糖服用，或者用鲜蘑菇和大枣煮食。,3,用,自然疗法,防治冠心病：美国加利福尼亚大学最新研究表明，,自然疗法,可使冠心病的冠状动脉粥样硬化消退血管狭窄愈重者改善愈明显。,自然疗法,是指膳食中脂肪的获取热量在,25,以下；食物多样化、粗细搭配、饥饱适中；甜食少吃，食盐适量，戒烟；应急处治，例如作伸展运动，意念放松，摒除焦虑，气人丹田，默想过去和未来的美好景象，至少一小时；每周至少,3,小时散步；增加膳食中钙的吸入量；每周至少两次进食含油多的鱼；增加摄入富含维生素,E,的食物；注意摄取含维生素,B6,的食物。,护理,1,患者本人要了解心肌梗塞的先兆症状。,2,外出时要随身携带急救药物，一般是速效,硝酸甘油,或速效救心丸。,3,家中的每一位成员都应掌握急救知识，了解急救药品的使用方法，熟悉家中急救药品摆放的位置。急救药品要放在明显的、便于取用的地方。,4,每年更换一次,硝酸甘油,片。以免失效。,5,冠心病人不要单独睡一屋，不要单独外出。,6,冠心病人应比一般人更注意保暖，气候骤寒时，应多穿衣，严防脚下着凉。冠心病人的裤子要肥大，腰带不要扎得过紧。,7,心肌梗塞老人家庭康复的目标，是通过早期活动和锻炼，以达到体力和生活自理能力的恢复。病人在出院后，除按时服药、按时门诊随访外，家庭康复锻炼，以步行疗法最为简便、易行，具体方案如下：（,1,）出院后第,1,周：每日,1,次漫步，每次,5,分钟，距离为,400,米。（,2,）出院后第,2,周：每日,2,次漫步，每次,5,分钟，距离为各,400,米。（,3,）出院后第,3,4,周：每日,1,次漫步，每次,10,分钟，距离为,800,米。（,4,）出院后第,5,6,周：每日,1,次漫步，每次,15,分钟，距离为,1200,米。（,5,）出院后第,7,周：每日,1,次漫步，每次,20,分钟，距离为,1600,米。（,6,）出院后第,8,9,周：每日,1,次漫步，每次,20,分钟，距离为,2150,米。（,7,）出院后第,10,周：每日,1,次漫步，每次,30,分钟，距离为,3200,米。方案中的漫步距离和时间，可以根据老人的个体情况，而适当变通。对年老体弱的老人来说，还是以低水平的运动量为好，如将,1,日步行距离分成几段进行等。心肌梗塞老人的生活指导，则应遵循“多走、少吃、睡得多些”的原则，如睡眠至少要,7,8,小时。若有睡不着的情况，则至少要,10,12,小时卧床休息。、膳食方面要适当控制饮食，原则上是以低热量、低盐、低脂肪、高蛋白质、丰富维生素易消化的饮食为原则。不要因过多的休息而发胖。平时，应严格禁烟，饮料中咖啡因的含量要少。出院,3,个月后允许少量喝些葡萄酒。洗澡宜用温水，水温在,40,左右，且时间要短。,预防,减少冠心病的危险因素是预防冠心病的重要措施：,1,控制血脂增高，合理膳食防治,动脉硬化,的重要条件是控制热量，限制脂肪、胆固醇的摄人。饮食以清淡,(,蔬菜、水果,),、富有蛋白质和维生素,(,瘦肉、鱼、豆类等,),、低脂肪、低胆固醇、低糖、低盐为益，维持理想的体重。,2,控制,糖尿病,糖尿病,患者冠心病的发病率远比正常人高，约占,糖尿病,死亡原因的,70,以上。,糖尿病,的脂肪代谢紊乱为,动脉硬化,的重要因素。控制,糖尿病,对预防,动脉硬化,是至关重要的。,3,控制高血压控制高血压是预防冠心病同时也是预防脑血管疾病的重要环节。预防高血压的主要措施有：减少钠盐的摄人，控制肥胖，饮酒不能过量。,4,适当的体力劳动与锻炼坚持适当的体育锻炼，如散步、做广播操、打太极拳、练气功、打门球、园艺运动等，可促进脂肪的代谢，降低血脂和胆固醇，促进冠状动脉的侧枝循环，改善心肌供血。,5,保持健康的情绪和心态保持乐观、愉快的心情，遇事豁达，与事无争，喜不极乐，悲不伤感，防止情绪过分激动而引起血压增高，心率增快，使心肌缺血、缺氧，诱发,心绞痛,。,6,戒烟吸烟的危害是多方面的，不仅损害呼吸道，还可引起心脏的病变。吸烟的量与冠心病发病率、死亡率呈密切关系，因此要大量提倡戒烟。,2026/4/8 周三,67,应急处理,当家庭成员发生,心绞痛,时，应立即给患者吞下含服,硝酸甘油,；如发现面色苍白，呼吸急促等症,2026/4/8 周三,68,