抑郁症治疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抑郁症治疗进展,情感,(,心境,),障碍的分类,情感,(,心境,),障 碍,原发性,单相,重性抑郁,心境恶劣,双相,双,相,型,双相,型,快速循环型,继发性,继发于,药物或躯体疾病,伴发于,其他,精神障碍,精神分裂症,分裂样精神障碍,偏执性精神障碍,器质性精神障碍,未注明的精神障碍,重性抑郁发作的诊断标准,(,根据,CCMD-3),抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至 发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,症状标准,以心境低落为主，并至少有下列,4,项,：,1.,兴趣丧失，无愉快感；,2.,精力减退或疲乏感；,3.,精神运动性迟滞或激越；,4.,自我评价过低、自责或有内疚感；,5.,联想困难或自觉思考能力下降；,6.,反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；,7.,睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；,8.,食欲降低或体重明显减轻；,9.,性欲减退。,严重标准,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果,病程标准,1.,上述情况至少已持续,2,周。,2.,可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。分裂症状缓解后，抑郁症状持续至少,2,周。,排除标准,排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致之抑郁。,心境恶劣的诊断标准,(,根据,CCMD-3),症状标准,持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁 的症状标准，同时无躁狂症状。,严重标准,社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。,病程标准,符合症状标准和严重标准至少已,2,年，在这,2,年中，很少有持续,2,个月的心境正常间歇期。,排除标准,1.,心境变化并非躯体疾病,(,如甲亢,),或精神活性物质所致，,也非其他精神病性障碍的附加症状。,2.,排除各型抑郁,(,包括慢性抑郁或循环性情感障碍,),3.,排除抑郁性人格障碍,重性,抑郁：,患病率：,35%,（美国）,终生患病率：美国：,15,岁,45,岁中，,女为,21.3%,，男为,12.7%,。,女：男,=1.72.7:1,德国：女：男,=3.5:1,台湾：女：男,=1.6:1,犹太人患病率男女相似。,双相情感障碍：,患病率：,1%,（美国）,终生患病率：,10,个国家分区调查：双相障碍终生患病率为,0.3%1.5%,。,美国：,1.3%,抑郁症的流行学,一般抑郁发作是短程的，即使未经治疗亦可在,69,个月内缓解。,30%,只发作一次。,大多重性抑郁是复发性的，有潜在终生患病倾向。,每次复发提示将来发作风险进行性增加，已发作,3,次以上者，,3,年内复发的危险性达,85%,。,起病年龄的影响,重性抑郁的自然史,抑郁症的几种特殊形式,1.,精神病性抑郁,2.,季节性抑郁,3.,焦虑性抑郁,4.,非典型性抑郁,5.,隐匿性抑郁,有,以下几大类：,一、三环类,(,TCAs,),及杂环类,二、单胺氧化酶抑制剂,(,MAOI),三、选择性,5-,HT,回收抑制剂,(,SSRI),四、,5-,HT,拮抗,/,回收抑制剂,(,SARI),五、,NE,、,DA,回收抑制剂,(,NDRI),六、,5-,HT,、,NE,回收抑制剂,(,SNRI),(,双回收抑制剂,),七、选择性,NE,回收抑制剂,(,NSRI),八、,NE,和,5-,HT,2,选择性拮抗剂,(,NaSSA,),九、其他新药,抗抑郁药,一、,TCA,或多环类,中文通用名,国外通用名,剂量,(,mg/,日,),阿米替,林,(,阿密替林,),Amitriptyline,75300,阿莫沙平,Amoxapine,100500,氟米帕,明,(,氯丙咪嗪,),Clomipramine,75300,地昔帕,明,(,去甲咪嗪,),Desipramine,75300,二苯西平,Dibenzepine,240720,多硫平,Dothiepin,75150,多塞,平,(,多虚平,),Doxepin,75300,米帕,明,(,丙咪嗪,),Imipramine,75300,依平多,Iprindole,30150,洛夫帕明,Lofepramine,100300,马普替,林,(,麦普替林,),Maprotiline,75200,米安舍林,Mianserin,3090,去甲替林,Nortriptyline,75300,奥匹哌醇,Opipramol,50300,普罗替林,Protriptyline,1560,曲米帕,明,(,三甲咪嗪,),Trimipramine,75400,二、单胺氧化酶抑制剂,(,MAOI),中文通用名,国外通用名,剂量,(,mg/,日,),苯乙肼,Phenelzine,4575,反,苯环丙胺,Tranypromine,1090,异卡波肼,Isocarboxide,1060,氯吉兰,Clorgyline,1.510,吗氯贝胺,Meclobemide,100450,1.,氟西汀,(,fluoxetine,),日量：,2080,mg,2.,帕罗西汀,(,paroxetine,),日量：,1060,mg,3.,舍曲林,(,sertraline,),日量：,50200,mg,4.,氟伏草胺,(,fluvoxamine,),日量：,100300,mg,5.,西酞普兰,(,citalopram,),日量：,2060,mg,三、选择性,5-,HT,回收抑制剂,(,SSRI),常用的有：,1.,曲唑酮,(,trazodone,),，,20500mg/,日，分,23,次，饭后服。,2.,尼法唑酮,(,nefazodone,),，,50600mg/,日，分,23,次服。,四、,5-,HT,拮抗,/,回收抑制剂,(,SARI),五、,NE,、,DA,回收抑制剂,(,NDRI),代表药是布普品,(,Bupropin,),有效剂量：,150450,mg/,日,六、,5-,HT,、,NE,回收抑制剂,(,SNRI,，,双回收抑制剂,),现有的这类药有：,万拉法星,(,vanlafaxine,),75mg375mg/,日，分,2-3,次服。,米那西普郎,(,milnacipram,),多罗西汀,(,duloxetine,),米那普林,(,minaprine,),巴那普林,(,bazinapram,),七、选择性,NE,回收抑制剂,(,NSRI),马普替,林,(,maprotiline,),治疗量,150250,mg/,日,地昔帕明,(,desipramine,),治疗量,75300,mg/,日,莱柏西汀,(,reboxetine,),治疗量,810,mg/,日,八、,NE,和,5-,HT,2,选择性拮抗剂,(,NaSSA,),米他扎平,(,mirtazapine,),有效剂量,1530,mg/,日,5-,HT,综合征,原因：,最常由同时应用,2,种或多种增强中枢神经系统,5-,HT,活性的药物引起。,症状出现时间：,在提高,5-,HT,能药物剂量或增加一种,5-,HT,能药后数小时或,12,天内。,临床表现：,神经肌肉系统异常；认识一行为改变；植物神经功能障碍。,诊断：,根据,sternbach,(1991),提出的诊断标准,A.,症状的发生，与药量增加或,5-,HT,激动剂的迭加相一致，并含下列症状中的,3,项以上。,精神状态变化,(,错乱、躁狂,),；兴奋；肌痉挛；腱反射亢进；,多汗；恶寒；震颤；腹泻；协调性运动障碍；发热。,B.,上述症状排除其他原因,(,如感染、代谢性疾病、物质滥用及戒断,),所致,治疗：,1.,停药,2.,支持疗法,3.,必要时用,5-,HT,受体阻滞剂。,预防：,1.,限制,SSRIs,剂量过高或,5-,HT,能药合用，尤,SSRIs,与,MAOIs,。,2.,停,SSRIs,换用他药时，至少间隔,5,个半衰期。,增高,5-,HT,能活性的药物,5-,HT,回收抑制剂,西酞普兰,氟伏草胺,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,奈法唑酮,曲唑酮,阿米替林,氯米帕明,米帕明,万拉法星,米那西普郎,多罗西汀,达体朗,米那普林,巴那普林,右美沙芬,哌替啶,苯丙胺,可卡因,5-,HT,代谢抑制剂,异卡波肼,苯乙肼,反苯环丙胺,氯吉兰,吗氯贝胺,增加,5-,HT,合成,L-,色胺酸,增加,5-,HT,释放,3,4-,亚甲基二氧甲基苯胺,苯丙胺,可卡因,芬氟拉明,5-,HT,受体激动剂,(,直接,),丁螺环酮,舒马普坦,双氢麦角胺,增加,5-,HT,活性,(,非特异性,),锂,电惊厥治疗,SRI,停药综合征,一、定义：,指停用或骤然减量,SRI,后,2472,小时内病人出现的一些躯体和心理反应。,二、发生率,(,报告不一,),：,多数临床报告：帕罗西汀,2050%,，氟伏草胺,1428%,，氟西汀几乎,0,。,三、临床表现,1.,躯体症状：最常见者：头昏、感觉异样、乏力、恶心、多梦、头痛。,2.,心理症状：焦虑或易激惹、烦躁不安、多动、人格解体、注意力不集中、思维迟钝、意识模糊等。少数病人有攻击冲动行为或自杀意念。,四、病程：,一般在停药后,13,天内出现，持续,12,周，最长不超过,3,周，大多症状轻微短暂，恢复原用药物症状即缓解。,五、处理和预防：,1.,轻者不必处理，重者恢复原药原量,2.,除氟西汀外，采用缓慢减量法，,57,天减,1,次,抗抑郁药与性功能障碍,几乎所有抗抑郁药可引起性功能障碍。如：,心境稳定剂：锂、卡马西平,TCAs,：,丙咪嗪、氯丙咪嗪,MAOIs,：,苯乙肼,(,最易引起,),、马氯贝胺,(,较小,),SSRIs,：,Paroxetine,fluoxetine,sertraline,flavoxamine,citalopram,其他：,Venlafaxine,(,最突出,),影响最小的抗抑郁药：萘法唑酮、米氮平、曲唑酮、布普品。,对策：等待,(,治疗早期,),；减少药量；药物假日；,药物更换；附加药物：,赛庚啶,(,cyproheptadine,)5-HT,拮抗,剂,48,mg/,日,布普品,(,Bupropion,)NE,、,DA,回收抑制剂,75,mg150mg/,日,育亨宾,(,Yohimbine,)a,2,-,adrenergic,拮抗,剂,5.410.8,mg/,日,金刚胺,(,Amantadine,)DA,激动剂,100,mg400mg/,日,利他林,(,Methylphenidate)DA,激动剂,10,mg30mg/,日,米氮平,(,Mirtazapine,)5-HT,2,+5-HT,3,拮抗剂,15,mg45mg/,日,最好一开始就使用较少引起性障的抗抑郁药。,排除共存疾病所致。,排除其他药物所致。,重性抑郁的治疗,几个实用性名称：,response,：,有效,症状显著减轻,50%,。,remission,：,缓解,已无疾病活动症状或体征，恢复良好。,recovery,：,康复,要有,46,月，甚至,9,个月的持续缓解期才能称达到,recovery,relapse,：,复燃,虽已达,response,或,remission,，,但在达,recovery,之前症状恶化,recurrence,：,复发,一次新的发作在前次发作,recovery,之后,Refractory,：难治,性,有,1520%,的抑郁发作对多种干预无,response,residual,：,残留,一次急性抑郁发作后仍有持续的轻度的残留症状。,重性抑郁的治疗过程,包括急性期、继续治疗期和维持治疗期三个阶段：,1.,急性治疗期：目的在最大限度减轻症状，最好达完全缓解。通常,46,周内症状显著减轻，完全缓解平均需,812,周。,2.,继续治疗期：目的在巩固疗效，防止复燃,(relapse),。,使用急性期治疗有效相同药物和相同剂量，持续,46,个月，以后可酌情减量，再用药,612,个月。,3.,维持治疗：目的在预防复发,(recurrence),治疗对象：慢性抑郁或高复发病人，过去已有,3,次重性抑郁发作，或已有,2,次发作而伴高危险因素者。,药物及药量：最好原药原量。,治疗持续时间：尚无统一概念，维持多年,抑郁症治疗疗程,单相抑郁：,第一次发作：,WHO,、,APA,和,BAP,都主张：急性期症状缓解后，持续治疗期推荐,46,个月,(,原药原量,),，维持期治疗,1,年或,1,年以上。,第二次发作：,WHO,推荐维持治疗,2,年，,BAP,主张发作,2,次或,2,次以上者应长期维持治疗。,第三次发作：应长期甚至终生服药治疗。,双相抑郁：,1.,双相,I,型：心境稳定剂,+,抗抑郁剂，抑郁轻者可单用心境稳定剂。,双相,II,型：心境稳定剂,+,抗抑郁剂，躁狂轻或发作次数少者可单用抗抑郁剂。,2.,如对单用锂有效，症状缓解后再服,612,个月。,3.,如果锂与抗抑郁药合用有效，则在症状缓解稳定后渐撤抗抑郁剂，锂继续治疗,612,个月。,4.,如果开始单用抗抑郁药，一旦症状缓解即加上锂，或以锂代替抗抑郁药，维持治疗,612,个月。,5.,需长期或终身服心境稳定剂的指征：,双相,I,型：两次躁狂发作，或一次严重躁狂发作，但有强烈家族史者。,双相,II,型：,3,次轻躁狂发作，或需抗抑郁剂但又诱发轻躁狂者。,6.,拉莫三嗪,(Lamotrigine)(50200mg/,日,),。,7.,奥氮平对双相抑郁急性期处理有效，,+SSRI,后效更好更快。,病程和预后,一、抑郁症的病程,一次未经治疗的抑郁发作持续,613,个月，经治疗者病程约,3,个月。治疗少于,6,个月者大多数复发。,二、抑郁症的复发率,Kilon,Lee,等,(1988),：随访,16,年，,56%,和,62%,至少再住院,1,次。,Angst(1992),：,追踪,10,年，,7580%,多次复发。,Keller(1993),：,追踪,5,年，复发率为,7287%,。,Gitlin(1995),：,报道复发率为,68%,。,研究发现，随着年龄的增长，有发作次数增多和病程延长的趋势。,20,年的平均发作次数为,56,次。,大约,56%,原诊断为单相抑郁者在其第,1,次抑郁发作后,610,年出现躁狂发作，躁狂发作常发生于,24,次抑郁发作之后。,三、影响复发的因素：,主要有三：,1,.,治疗不足。,2.,对治疗无效或部分有效。,3.,心理因素。,四、慢性抑郁状态,:,Robin,和,Guze(1972),复习,21,篇文献提出慢性抑郁的比例,128%,。,Kilon,(1988),随访,16,年，发现,22%,的病人为慢性病程。,Angst(1988),随访,20,年，发现,1520%,患者转变成慢性抑郁。,形成慢性抑郁状态的危险因素。,总之，根据多个追踪研究，抑郁症的预后不如我们过去所认为的那么好。,长期追踪发现：,50%,健康、,30%,中度缺陷、,20%,明显缺陷、,2/3,有自杀念头、,15%,自杀身亡,心理社会功能损害表现为：不能上班，工作能力下降，婚姻不和，人际关系问题等，这是抑郁症的后果，也是复发应激源。,五、提高治愈率，减少复发，改善预后,1,.,足够剂量及充分的维持治疗时间；,2.,积极治疗难治病例；,3,.,心理治疗。,精神病性抑郁,占重性抑郁,(MDD),总数的,15%,左右。,其幻觉妄想可与心性协调，也可不协调。,临床特点,生物症状：大多示,DST,阳性。,治疗：,A.,单一用药：,a.,单用抗抑郁剂三环类无效，单用,SSRI,有效，单用,Amoxpine,有效。,b.,新抗精神病药：利培酮不如奥氮平。,B.,抗抑郁剂,+,抗精神病药：,a.,过去，三环类,+,奋乃静有效；现在，,SSRI+,奋乃静也明显有效。,b.SRI+01anzapine,效力更好。,C.,其他处理：,a.ECT,：,明显有效；,b.,锂作为增效剂，可能有效；,c.HPA,抑制剂：,Mifepristone,(600mg-1200mg/,日,),。,慢性抑郁障碍的药物治疗,慢性抑郁障碍：心境恶劣,(,dysthymia,),、,慢性重性抑郁症,(chronic major depression),、,双重抑郁症,(double,depresion,),。,终生患病率：心境恶劣为,30%,。,2035%,的重性抑郁症将转变成慢性抑郁症。心境恶劣障碍患者中,40%,同时伴有重性抑郁发作，即为双重抑郁。,临床相：,严重程度：双重抑郁,(DD),比重性抑郁,(MD),症状严重程度更高，且多有自杀企图史。但亦有认为两者无差别者。,恢复率：,DD,比,MD,恢复差,(,治疗,13,年后，,MD75%,恢复，,DD,只,27%),。,同病率：,DD,合并其他精神疾患和人格障碍比率很高。,合并焦虑障碍：,DD,为,75%,，,MD50%,。,合并药物依赖：,DD,为,45.2%,，,MD,为,28%,。,合并摄食障碍：,DD,为,22.6%,，,MD,为,6%,。,合并人格障碍：,DD,为,69%,，心情恶劣为,52%,，,MD,为,50%,。,治疗：,A.,抗抑郁剂对心境恶劣双重抑郁和慢性重性抑郁均有一定效果。,B.,治疗注意事项：,a.,足量足疗程，维持治疗时间较长。,b.,根据具体情况选药。,c.,治疗前了解患者躯体情况。,d.,鼓励病人和家属的治疗信心,e.SSRI,无效换用,TCA,时，,TCA,开始剂量小,难治性抑郁的治疗,名词：,Treatment-Resistant Depression,Treatment-Refractory Depression,文献统计：每次抑郁发作治疗中仅,25,%40%,患者达完全缓解,(fell,Remmision,),失败原因：,病人依从性问题；,选药不合理；,治疗不足；,共病,(,如高血压、焦虑,),；,抗抑郁作用被干扰,(,如物质滥用酒,),。,处理方法有三：,1.,换药；,2.,加用增效剂；,3,.,两种抗抑郁药联用。,对策：,一、换药,1.SSRI to SSRI,：,一种无效，换另一种,SSRI,可能有效。,2.SSRI to,TCAs,：,效好，注意,TCA,的副作用。,3.SSRI to,Venlanfatine,：,效好。,4.SSRI to,Bupropion,：,少数有效。,5.SSRI to,Mirtazapine,：,有效，不理想，但见效快。,二、抗抑郁增效治疗,1,.,碳酸锂：,剂量：常用,900mg/,日左右,(,血药浓度维持在,0.41.2mEg/L,之间,),。见效时间：反应良好者：,1/3 2,天内见效，,1/3 2,天,2,周见效，余,1/3,需,2,周以上见效。疗程：用药至少,36,周，实际用药时间更长。锂增效双相优于单相。增效机理不明。,2.,甲状腺素：,下列情况可考虑辅用甲状腺素进行增效治疗：,a.,伴甲低者；,b.,难治性抑郁患者；,c.,双相,II,型患者；,d.,合并锂或卡马西平治疗者,(,可引起甲低,),。,e.,快速循环发作,(,与心境稳定剂联用者,),。剂量：,T3 25,微克,/,日。,疗程：,46,周,(,一般,23,周见效，无论是否有效，,46,周停药，有甲低者除外,),。,增效机制：不明。,3.,吲哚洛尔,(,pindolol,),剂量：,2.5,mgTid,或,5,mg Bid,；,疗程：一般一周左右见效，如,2,周无效即停药，有效时可连续用药直至病情完全缓解。亦有建议，增效开始时，剂量,2.5,mg Bid,，,12,周后改为,2.5,mg,qd,，,再,12,周后停药。禁忌：支气管哮喘，严重心脏病，糖尿病患者，老年人慎用,(,因其,阻滞作用,),。副作用：偶引起激惹性增高、焦虑、失眠和出汗增多。,4.,丁螺环酮,(,Buspitone,),剂量：,1530,mg/,日；不良反应：头晕、头痛、恶心、呕吐、紧张，易激惹、兴奋。,5.,去甲三环类药,(,Noradrenergic Tricyclic,Agents),常用去甲替林或去甲两咪嗪。无论是一般病例或难活性病例，,SSRI,能较快见效。,6.,布普品,(,Bupropion,),布普品能增强,SSRI,的抗抑郁效力。常用剂量：,200mg300mg/,日。,7.,米氮平,(,mirtazapine,),米氮平与,SSRI,合用较好提高抗抑郁效果。剂量：,1530mg/,日。,8.SSRI+SSRI,或,SSRI+,Venlafaxine,不能达到增效目的，反而增加,5-HT,副作用。,9.,新型抗精神病药,利培酮,(,Risperidone,)+SSRI,抗抑郁效好,(,即使无精神病情症状,),。剂量：,0.5mg1mg/,日。,奥氮平,(,Olanzapine,)+SSRI,有增加抗抑郁效果。剂量,(5mg20mg/,日,),。,特殊情况时抗抑郁药的选用,低,风险,中风险,高,风险,老年人,Lofepramine,Mirfazapine,Moclobemide,SSRIs,Tryptopnan,Venlafaxine,Flupentiol,MAOIs,Mianserin,Nefazadone,Nortriptyline,Reboxetine,Trazodone,Tricyctics,(most),心血管病,Mianserin,Mirtazapine,SSRIs,Trazodone,Tryptophan,MAIOs,Moclobemide,Neboxetine,Venlafaxine,Tricyclics,脏脏疾病,Mianserin,Paroxetine,Tryptophan,Mirtazapine,Moclobemide,nefazodone,Reboxetine,SSRIs,Trazodone,Tricyclics,Venlafaxine,Lofepramine,MAoIs,低风险,中风险,高风险,臀,损害,Mianserin,Moclobemide,Tricyclics,Trazodone,Tryptophan,MAOIs,Moclobemide,Nefazodone,Reboxetine,Venlafaxine,Tricyclics,糖尿病,Moclobemide,Nefazodone,Reboxetine,SSRIs,Trazodone,Tryptophan,Venlafaxine,Fluoxetine,Mianserin,Mirtazapine,Tricyclies,MAOIs,青光眼,Flupentixol,MAOIS,Mirtazapine,Moclobemide,Nefazodone,Tryptophan,Venlafaxine,SSRIs,Tricyclics,低风险,中风险,高风险,癫 痫,MAOIS,Moclobemide,Reboxetine,SSRIs,Tryptophan,Mianserin,Mirtazapine,Nefazodone,Trazodone,Tricyclics,(most),Venlafaxine,Amoxepine,maprotiline,妊 娠,Flupentixol,Tryptophan,MAOIs,Mirtazapine,Nefazodone,Reboxetine,SSRIs,Fluoxetine,Venlafaxine,哺 乳,Flupentixol,Moclobemide,Trycyclies,(most),Tryptophan,Amoxapine,Mianserin,Mirtazapine,SSRIs,Trazodone,Doxepin,MAOIs,Maprotiline,Reboxetine,Venlafaxine,谢谢,