循正查房11.ppt

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循证护理的理论与实践,-,外科术后血糖的控制,关键词：循证护理 应激性高血糖 血糖控制,七区,概 要,循证的概念、步骤及分级,病案介绍,护理问题,相关证据,总结与建议,循证的概念、步骤及分级,循证护理,概念,:,是指护理人员在计划护理活动的过程中将有关科研结论与临床经验,患者需求相结合,寻求实证,作为临床护理决策的依据过程。,循证步骤,提出,明确的临床,问题,，它包括如何提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗及病因等方面的问题。,系统,检索,相关,文献,，寻找可以回答上述问题的最好研究 证据。,从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格,评价,收集到的,证据,。,从经过严格评价的文献中获得真实、可靠并有临床应用价值的最佳证据用于,指导,临床决策、服务临床。,评价,该证据解决问题的,效果,，如成功可进一步指导实践。,循证证据强度的分级,循证证据强度的分级分为,4,级。,I,级证据,:,证据来自所有相关随机对照试验的系统评价。,级证据,:,证据至少来自一个设计得当的随机对照试验。,1,级证据,:,证据来自设计严密的非随机的对照试验。,2,级证据,:,证据来自一个以上研究组或研究中心的设计严密的队列研究或病例对照分析研究。,3,级证据,:,证据来自多时间序列的有干预或无干预的研究；非控制试验中的不寻常结果。,级证据,:,证据来自享有威望的专业人士、临床经验、描述性研究或专家委员会的报告。,病案介绍,现病史,患者王家朋，男，,64,岁，因“直肠癌术后半年”于,2012,年,02,月,16,日由门诊拟“直肠癌术后”收住入院。,入院时，腹胀，肛门停止排气排便一周。查肠镜是距肛门,10,厘米处不规则隆起增生，表面糜烂，组织脆弹性差，触之易出血。无发热恶寒。无心慌胸闷，小便顺畅，睡眠可。,既往史,既往史：于,2011,年,06,月,26,日在全麻下行直肠癌,Dixon,术。,过敏史：否认食物及药物过敏史。,个人史：无烟酒嗜好，有一子女。,入院体格检查,T36.0 P70,次,/,分,R18,次,/,分,Bp100/60mmHg,体重,56kg,，,营养中等,发育正常,自主体位。,心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，上腹部胀，未触及包块，无压痛及反跳痛。,舌质红，苔白腻，脉弦,。,术前实验室检查阳性体征,氯,：,109.10mmol/L,尿,：白细胞酯酶,+-,心电图,：,T2,、,V5,、,V6,导联,T,波改变；,胸片,：两下肺盘状肺不张，,建议,CT,扫描,患者于,2012,年,2,月,21,号在全麻下行回结肠造瘘术,术,后,1,日,2012,年,02,月,22,日,11:05,由,ICU,转入我科，,神志清楚，腹部横结肠造口粘膜红润，,外接造口袋内未见气体，腹部钝痛，评,分两分；胃管在位、畅；留置尿管在位、,畅。,术后实验室检查,中性粒细胞比值,：,79.01%,葡萄糖,：,12.8mmol/L,尿酸,：,161.00,umol,/L,氯,：,96.50mmol/L,尿比重,：,1.037,白细胞酯酶,+-,尿胆原,：,+,患者术后血糖升高的原因及如何控制？,循证护理,提,出,问,题,如何对术后血糖控制实行有效护理干预,？,护理问题（一）,血糖的标准及升高原因,糖尿病的诊断标准,1999,年,WHO,颁布糖尿病根据的诊断标准,:,空腹血糖,70 mmol/L,随机血糖,111 mmol/L,口服糖耐量试验,(OGTT)2h,血糖,111 mmol/L(,正常人空腹血糖,61mmol/L),2h,餐后血糖,30%,。,高血糖对人体的影响,血液中血糖浓度很高，但是缺乏胰岛素，血糖不能进入靶细胞被利用，组织细胞中缺乏葡萄糖，脂肪及蛋白质分解加速。,全身广泛的毛细血管管壁增厚，管腔变细，红细胞不易通过，组织细胞缺氧。,肾脏出现肾小球硬化、肾乳头坏死等。,眼底视网膜毛细血管出现微血管瘤、眼底出血、渗出等。,神经细胞变性，神经纤维发生节段性脱髓鞘病变。,心、脑、下肢等多处动脉硬化。高血糖常伴有高脂血症，冠状动脉、脑血管及下肢动脉硬化比一般正常人发生得早而且严重。,术后应激性高血糖,创伤、手术、感染、烧伤等极度应激状况下的危重患者常出现应激性高血糖,;,非糖尿病危重患者类似糖尿病的症状,;,糖尿病危重患者则高血糖程度明显加重。创伤后出现不同水平的高血糖,随着血糖的增高,其死亡危险性也呈阶梯样成倍增长。,手术创伤应急状态升糖激素,下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、,ACTH,等,循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子,肝糖产生、,GLU,利用,IR,血糖,应激性高血糖及胰岛素抵抗的研究现状（一）,循证,应激性高血糖,也称为创伤性高血糖或创伤性糖尿病,:,手术、外伤、感染等情况下,非糖尿病病人出现类似糖尿病的症状,糖尿病症状加重。近年来的研究发现,应激病人除血糖升高外,血中胰岛素浓度也升高。由于外周组织和器官对胰岛素敏感性和反应性下降,外周摄取激素处于不应期,正常剂量的胰岛素无法产生正常生物效应,出现胰岛素抵抗,(insulin resistance,IR),2,。（,3,级证据）,2,Van den,BergheG,WoutersP,WeekersF,eta.l,Intensive,insulintherapy,in,criticallyill,patientsJ.New,Engl,JMed,2001,345(19):1359-1367.,应激性高血糖及胰岛素抵抗的研究现状（二）,循证,胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症的代谢反应常见于,:,超重、高血压、高血脂、心血管病、,2,型糖尿病。另外,研究还发现抑制胰岛素分泌的因素包括,3,。,(1),生长抑素,;,(2),肾上腺素激动剂,(a-adrenergic agonist);,(3),心脏治疗药物,:,钙通道阻止剂,二氮嗪,苯妥英,;,(4),低血钾,;,(5),长期高血糖致胰腺,细胞合成功能受损,(,葡萄糖毒性,),。,3,Laurie Barclay,CharlesV,Brande,NM.Intensive insulin,therapymay,protect renal function in critically ill,patientsM,/OL.ht-,tp,:/www.,medscape,.com/viewarticle/569718.,Medscape,To-day,2008,02:05.,应激性高血糖的原因及其对代谢的影响,循证,极度应激状况下产生高血糖的原因在于,:,对抗调节的激素产生增加肾上腺素,(epinephrine),糖皮质激素,(,cortisol,),胰高血糖素,(glucagons),、细胞因子释放、包括肿瘤坏死因子,(TNF-al-,pha,),白介素,(interleukins),以及药物作用,(,儿茶酚胺,类固醇、环孢霉素、生长激素、利尿剂,蛋白酶抑制剂,),。应激反应引起一系列内分泌、代谢变化包括,:,免疫,-,神经,-,内分泌轴,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴,均与应激性高血糖以及分解代谢相关,4,。,4,Vanhorebeek,I,DeVosR,MesottenD,eta.l,Protection,ofhepato-cytemitochondrialultrastructure,and function by,strictblood,glu-cose,control with insulin in critically ill patients J.Lancet,2005,65(1):53-59.,胰岛素抵抗及应激性高血糖机制,循证,有关胰岛素抵抗机制包括,:,(1),胰岛素拮抗激素,-,抑制胰岛素分泌机制,;,(2),底物竞争机制,游离脂肪酸,-,葡萄糖竞争,;,(3),胰岛素受体底物,(insulin receptor substrate,IRS),数目下调机制,;,(4),胰岛危重病病人的营养及预后,减少机械通气时间,降低血源性感染的发生率以及病死率。因而,在外科和营养代谢研究中,血糖问题又重新引起了国内外的关注。为挑战感染性休克、提高存活率,由,11,个医学学术组织发出倡议,控制血糖,83,mmol,/L,5,。,5,Dellinger RP,Carlet,JM,Henry,Masru,et,a.l,Surviving,sepsiscampaign,guidelines,formanagement,of severe sepsis and,septichockJ.CritCareMed,2004,32(3):858-873.,护理问题（二）,如何正确测量血糖,快速血糖仪测定法,循证,刘桂玲,1,认为,自然流出用,75,的酒精棉球消毒患者左手无名指指端待干，调节自动采血笔至合适的进针深度，刺入足够深度,(,约,2mm),，由试剂层将血滴吸入，检验结果以,mmol,L,记录。,手指挤血,：消毒后适当减小穿刺深度穿刺后在不问方向用力挤压指端，使流出的血液较多,2,参考文献：,1,刘桂玲中国中医药现代远程教育,2008,年,9,月第,6,卷第,9,期,2,计惠民，许归燕，吉毅对糖尿病患者的护理援助,J,国外医学：护理学分册，,2001,，,20(3),：,101,血糖仪测定法注意事项,在快速血糖检测的过程中。不同采血方法对血糖值有着直接的影响。,本文试验结果证实了这一点，所以为了保证快速血糖仪所测值的准确性，建议临床上应大力推广,自然流出法,采血。因为挤压和热敷可使过多组织液流出而将血液稀释，导致血糖值偏低。,快速血糖仪测定法与静脉血糖的比较（一）,循证,血糖仪所测血糖，采用的是指尖血，而到医院去抽血测得的，则是静脉血糖。,一般来说，静脉血浆血糖高于指尖血糖约,1 3%,，所以，如果要将血糖仪所测的血糖值与医院抽血所测的静脉血糖值直接做比较,.,只要将指尖血糖换算成静脉血糖，即乘以,1.1 3,即可。另外，血糖仪测定范围一般在,2-3 3 m m o l/L,，接近或超过其结果时欠准，此时应观察静脉血,3,3,参考文献：李晓红 张慧茹实用心脑肺血管病杂志,2 0 0 7,年,1 2,月第,1 5,卷第,1 2,期,快速血糖仪测定法与静脉血糖的比较（二）,循证,杨洁琼,4,认为快速血糖仪法的结果与静脉血糖结果相比，虽然结果偏低，但相关性良好，国内外许多研究也已证实应用血糖仪监测血糖是可靠的。对于已确诊的糖尿病患者血糖水平的监测、糖尿病筛选及普查仍不失为快速、简便、理想的测定仪器。但对于糖尿病初诊患者，应该以静脉血糖结果作为诊断依据。,4,参考文献：中国现代药物应用,2009,年,9,月第,3,卷第,17,期快速血糖仪测定末梢血糖与生化仪测定,静脉血糖的比较分析,护理问题（三）,并发症的预防及护理,如何进行并发症的护理？,循症,根据1999年WHO颁布的糖尿病诊断标准,危重患者,空腹血糖7.0 mmol/L(126 mg/dl),2次以上随机血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl),即可诊断为,应激性高血糖或糖尿病,。这些患者在急性疾病期间易并发糖尿病酮症、高血糖高渗性非酮症昏迷,伴高并发症发生率和病死率。,Vann等,5,分析发现，血糖波动或低血糖也许比高血糖具有更大的危害性。,为挑战感染性休克、提高存活率,由11个医学学术组织发出倡议,控制血糖8,.,3 mmol/L,6,。,参考文献：,5,Vann MA Perioperative management of ambulatory surgical patients with diabetes mellitus Curr Opin Anaesthesiol，2009，22(6):718-7242010,6,Dellinger RP,Carlet JM,Henry Masru,et a.l Surviving sepsiscampaign guidelines formanagement of severe sepsis and septicshockJ.CritCareMed,2004,如何进行并发症的护理？,循证,:,2009年5月,美国临床内分泌协会和美国糖尿病协会联合提出了适当控制住院患者高血糖水平的新指南,7,对于危重患者的建议:,对于持续性高血糖的治疗,阈值不应高10.0 mmol/L(180 mg/dl),就应开始胰岛素治疗;,对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者,建议血糖控制范围在7.810.0 mmol/L(140180 mg/dl);,为达到并维持控制危重患者的血糖,首选静脉输注胰岛素;,有效的胰岛素输注计划应是安全、有效的,低血糖发生率低;,为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制,对于静脉输注胰岛素患者很有必要频繁进行血糖监测。,7,Charles Vega,Laurie Barclay.New guidelines address treatment of hospitalized patients with,high blood glucose levelsJ.Endocr Pract,2009;15:1-15.Diabetes Care.Pub-lished online May 8,2009.,低血糖对人体的影响,饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、手足震颤等；当血糖进一步下降，病人可出现精神恍惚、嗜睡、抽搐、昏迷,长期而严重的低血糖可引起脑部受损，如昏迷,6,小时以上，可造成不能恢复的脑损害，进而引起死亡。,低血糖诊断标准,低血糖,是指血糖浓度低干28mmolL，是糖尿病患者用口服降糖药或胰岛素治疗常见的并发症。2005年，ADA低血糖工作组认为，不管是否是空腹状态，只要血糖值39mmolL就应按低血糖处理,8,。,参考文献：,8,American Diabetes Association Workgroup ollHypoglycemiaDefining and reporting hypoglycemia in diabetes：a report from theAmerican Diabetes Association Workgroup on,hypoglycemiaDiabetes Care，2005，28：1245一1249,低血糖护理措施,有条件的患者可即刻用血糖仪进行定,，,血糖低3,9,mmolL者应做以下处理：可任选一种方案：进食糖果或方糖24J；,含糖饮200ml；食用159碳水化合物类的食品l,10-15min后，若症状还未消失可再吃一次。如症状消除但离下一餐还有1个多小时，则加食一份主食，如一片面包、一两馒头等。若发生在夜间，可另吃含蛋白质及碳水化合物的点心。,酮症酸中毒,是,由于糖尿病患者体内没有足够的胰岛素来帮助葡萄糖进入细胞产生能量，此时血糖会大幅度上升，使尿糖排出增加。身体只能动用脂肪组织来产生能量，这是会产生酮体，大量产生会影响酸碱平衡，水分、电解质的排出也会增加。患者会出现高血糖、脱水，呼吸快而深、口中呼出的气体带有“烂苹果味”，血压下降，严重者会,昏迷，甚至危及生命,。,酮症酸中毒,的护理,患者要卧床休息，神志不清者平卧时头偏向一侧，迅速建立静脉通道，保证液体顺利输入，根据血糖和医嘱调整输液速度及胰岛素的用量，密切观察病情变化,。,每l-2h监测血糖一次，注意尿酮及血酮及电解质、血气及肝肾功能、心电图的变化，及时通知医生,准确记录出入量，包括液体输入量、饮食入量、尿量等；,做好基础护理，预防并发症,。,非酮症高渗性昏迷,由于患者体内有一定量的内源性胰岛素分泌，抑制了酮体的大量产生，而这些胰岛素量不足以对抗各种诱因导致的高血糖。高血糖导致排尿量增多，使体内失水多于失盐。老年患者的,口,渴中枢对机体缺水不敏感，不能产生,口,渴的感觉，水分得不到及时的补充，逐渐形成高血糖、高血钠、高血浆渗透压，引起血容量减少及细胞内水分严重丢失,9,。,参考文献：,9,黄岱坤，楼槟城45例非酮症性高渗性昏迷的诱因及死亡率分析,J,中国急救医学，2000。20(4)：235,非酮症高渗性昏迷,的护理,生命体征观察：包括神志、瞳孔，体温、脉搏、呼吸，血压的变化，做好重症护理记录。,注意皮肤黏膜及尿量的观察：因为脱水是本病的主要表现，患者由于脱水、尿量减少，甚至短期内无尿，皮肤由于脱水而干燥缺乏弹性。因此要准确记录每小时的尿量，必要时留置导尿，密切观察皮肤黏膜变化，为每小时补液量提供可靠依据。,护理问题（四）,术后控制血糖的方法及护理,术后控制血糖的方法,2005,年美国肠外肠内营养学会,(ASPEN),控制应激性高血糖的建议：,通常胰岛素,10U+,葡萄糖,100g,。,胰岛素的治疗,(,无低血糖、低血钾或乳酸血症,),可减少,30%,蛋白质的分解。胰岛素泵应用于,型糖尿病病人。,监测血糖。,正确控制血糖的计划。,护理措施,遵医嘱使用胰岛素,胰岛素泵的使用,监测血糖,正确控制血糖的计划,术后患者合理使用胰岛素循证依据,一、胰岛素的使用,循证：,胰岛素是控制血糖的首选药物，能降低血糖，抑制有潜在危险性的前炎症介质释放，在改善预后方面也具有独特的作用,【10】,。,在控制,饮食,及适量,运动,的基础上，予,胰岛素,强化治疗尽可能减轻高血糖对,B,细胞的影响。改善胰岛素分泌。从而改变疾病的自然进程,【11】,。,【10】,李忠文，裴剑浩，韩锋等胰岛素泵与餐前一基础胰岛素强化治疗,2,型糖尿病对比分析,J,实用医学杂志。,2008,，,24(16),：,28442845,【11】,Djillali,A,，,Jean CM,Hormone replacement therapy for the,cfitieally,illJ,Crit,Care Med,，,2003,，,31(2),：,634635,术后患者合理使用胰岛素循证依据,二、胰岛素泵的使用,循证：,胰岛素泵是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式，能更快更有效地将血糖控制在接近正常水平，减少低血糖的发生,12,。,参考文献：,12,Zinman,B.Insulin,pump therapy and rapid acting,insulin:what,have we,learned.Int,J Clin,Suppl,2001,7(123):47-50,术后患者合理使用胰岛素循证依据,三、血糖监测,循证：,在开始静脉使用胰岛素时每小时测,1,次指尖血糖，连续,3,次监测均在目标值范围后，减少到每,2 h,测,1,次，如果血糖在理想范围，,4 h,后改为每,4 h,测,1,次血糖。,如果胰岛素输注速度改变，则要重新改为每小时测,1,次血糖。,如果血糖,20mmol,L,，则需要每,30 min,测,1,次血糖,13,。,参考文献：,13,杨林瑛，妇科恶性肿瘤术后血糖控制的循证护理,J.,护理实践与研究，,2009,6,（,3,）：,22,正确控制血糖的计划,指定合理的血糖控制目标,实行安全、有效的血糖管理办法,合理的营养支持方案,指定合理的血糖控制目标,传统的血糖控制目标为,100mmolL-1,或,111mmolL-1,基于一些临床调查和研究,近年来目标血糖值开始降低。,除鲁汶研究认为应将血糖控制于正常范围,(4461mmolL-1),外,国际上多数专家建议将目标血糖值限制在,83mmolL-1.,实行安全、有效的血糖管理办法,不论胰岛素用静脉持续输注还是间断皮下注射,保持血糖水平平稳应视为控制原则,避免大起大落。,合理的营养支持方案,应避免营养供给过量对血糖的影响,特别是糖类的补充。营养治疗开始阶段往往须配合胰岛素控制血糖水平,以后可根据情况予以调整、减量。,护理干预,对于术后血糖升高，可根据血糖升高的原因，制定相应护理对策,13,。,心理护理。根据患者疾病特点及需求进行一系列有针对性的心理护理和健康宣教，使其积极配合治疗，减少其对手术的恐惧、焦虑。,应激性高血糖。我们对,50,岁以上的患者入院后监测血糖，血糖高者给予调整血糖，血糖正常者指导其清淡饮食，避免摄人过多的糖份。,术后补液护理。严格控制糖的摄人速度，对于禁食患者输入高糖液体，并每,46 g,糖中加入,1 U,的胰岛素。,参考文献：,13,杨林瑛，妇科恶性肿瘤术后血糖控制的循证护理,J.,护理实践与研究，,2009,6,（,3,）：,22,循证护理的理论与实践,检索词,糖尿病,Diabetes mellitus,围手术期,Peri,operation period,血糖,Blood glucose,应急代谢性反应,Emergency metabolic reaction,血糖控制,Blood glucose control,胰岛素,Insulin,测量方法,Method of measurement,并发症,Complication,护理,Nursing care,检索结果,数据库,证据强度,篇数,中国期刊网、全文数据库、维普检索,级证据,1,级证据,6,级证据,1,Medline,Pubmed,级证据,4,级证据,1,总结与建议,总结与建议,根据患者主要症状，因人而异制定治疗护理方案,正确的测量血糖，注意观察血糖的数值。,预防并发症的发生，及时做好应对处理。,遵医嘱及时口服降糖药或胰岛素治疗。,</p>