07监理规范表格TA表TB表TC表.doc

附录A 监理工作的基本表式

TA类表(承包单位用表)
TAl ：施工组织设计(方案)报审表
TA2：工程开工／复工报审表
TA3：分包单位资格报审表
TA4：进场施工机械、设备报验单
TA5：主要进场人员报审表
TA6：进场材料／构配件设备报验单
TA7：施工测量放样报验单
TA8：工程报验申请表
TA9：工程质量/安全事故报告单
TAl0 ：××××年×季度已完工程数量报审表
TAll ：××××年×季度验工计价表
TAl2：监理工程师通知回复单
TAl3：工程延期报审表
TAl4：工程竣工初验报审表
TAl5：工地中心试验室（站）报审表（加）

TB类表(监理单位用表)

TBl：监理工程师通知单
TB2：旁站监理记录表
TB3：工程暂停令
TB4：工程复工令
TB5：索赔审批表
TC类表(各方通用表)

TCl：监理工作联系单
TC2：变更设计提议单
TC3：索赔申请表
TC4：会议签到表
TA1 施工组织设计（方案）报审表

工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：
致： (项目监理机构)
我单位根据施工合同的有关规定已编制完成 工程的施工组织设计(方案)，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计(方案)

承包单位(章)
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
TA2 工程开工/复工报审表

工程项目名称： 施工合同段： 编号：
工程名称（单位、分部）

里程／部位

申请开工／复工日期

计划工期

致： (项目监理机构)
我方承担的 工程．已完成了各项准备工作．具备了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。
附：1．开工／复工报告
2．(证明文件)

承包单位(章)
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
建设单位意见

公 章
负责人
日 期
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA3 分包单位资格报审表

工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致： (项目监理机构)
经考察，我方认为选择的 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1．分包单位资质材料；
2．分包单位业绩材料。
分包工程名称
(部位)
工程数量
（单位）
拟分包工程
合同额
分包工程占总包工程（％）

合 计

承包单位(章)
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师 日 期
总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师 日 期
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
TA4 进场施工机械、设备报验单

工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致： (项目监理机构)
下列施工机械、设备按合同约定已进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。

承包单位(章)
技术负责人
日 期
序号
机械设备
名称
规格
及型号
数量
技术
状况
进场
日期
使用
工点
备注
监理审验意见

审验结论：

专业监理工程师
日 期
注：1 对性能、数量不符合要求需要更换或补充的原因另附说明；
2本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
TA5 主要进场人员报审表

工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致： (项目监理机构)
下列人员已进场，并满足合同约定，请予以审查。
附：人员资格证明复印件。

承包单位(章)
项目经理
日 期
序号
姓名
性别
出生
年月
职务
学历
专业
专业
年限
备注
监理审查意见

审查结论：

总监理工程师
日 期
注： 本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
TA6 进场材料／构配件／设备报验单

工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致： (项目监理机构)
下列原材料／构件／设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。
附件：1.出厂质量保证书 （产品合格证）；
2.出厂检验报告；
3.自检试验报告。
项目经理
技术负责人
日 期
名称

规格及型号

本批数量

供货单位

到达时间

合格证

来源及产地

使用工点及部位

自检情况
取样地点及日期

检验人及检查日期

检查结果

使用日期

监理检验意见

审查结论：
专业监理工程师
日 期
注： 本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
TA7 施工测量放样报验单

工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致： (项目监理机构)
根据合同要求，我单位已完成 的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。
附：测量及放样资料。

工程地点
放样内容
备 注

测量人 审核人 技术负责人 日 期

审核结论：

专业监理工程师
日 期
注： 本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。
TA8 工程报验申请表

工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：
致： (项目监理机构)
根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。
项目1：
项目2：
项目3：

附：自检资料

质量检查工程师（签字）
日 期
监理工程师意见：

专业监理工程师 （签字）
日 期
注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。
TA9 工程质量事故报告单

工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：
致： (项目监理机构)
年 月 日 时 ，在
发生工程质量事故，报告如下：
1.事故经过及简要说明（详见附件）：

2.事故性质；
3.预计造成损失；
4.应急措施；
5.初步处理意见；
待进行现场调查后，另作详细调查报告。

承包单位(章)
项目经理
年 月 日 时

收件人 年 月 日 时
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份

TA10 ××××年×季度已完工程数量报审表

承包单位（章）： 工程项目名称： 施工合同段： 编号：
序号
项目
名称
工 程 数 量
区间
土方
（万m3）
区间
石方
（万m3）
站场
土方
（万m3）
站场
石方
（万m3）
路基
圬工
（万m3）
特大桥
（延长米）
大中桥
（延长米）
小桥
（延长米）
涵渠
（横延米）
隧道
（延长米）
桥梁
架设
（孔）
正线
铺轨
（km）
站线
铺轨
（km）
铺碴
(m3）
房屋
建筑
()m2
信号
(站／km)
通信(km)
电力(km)
电气化 (km)

填表人： 复核人： 承包单位项目经理 ：年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA11 ××××年×季度验工计价表

工程项目名称： 施工合同段： 单位:万元 编号：
序号
项目
名称
合同价值
本季验工计价
本年验工计价
开工累计计价
合同金额

编制人 承包单位(章) 项目监理机构(章)
复核人 项目经理 专业监理工程师 日期
日 期 总监理工程师 日期

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA12 监理工程师通知回复单

工程项目名称： 施工合同段： 编号：

致 (项目监理机构)：

我方接到编号 的监理工程师通知单后，已按要求完成了

工作，请予以复查。

内容：

承包单位(章)
项目经理
日期

复查意见：

专业监理工程师
日期
日

注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

TA13 工程延期报审表

工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：
致： (项目监理机构)
根据合同 条规定，由于

原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。
附件：
1.工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2.证明材料

索赔单位(章)
项目经理
日 期
总监理工程师意见：

总监理工程师
日 期
建设单位审批意见：

建设单位：
负责人：
日期：

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
TA14 工程竣工初验报审表

工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：
致： (项目监理机构)
我方已按合同要求完成
工程，经自检合格，请予以审查验收。
附件：

承包单位(章)
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构（章）
总监理工程师
日 期
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
TA15 工地中心试验室（站）报审表

工程名称： 施工合同段： 编号：
施工单位报验意见：

承包单位（章）
负 责 人
日 期
授权单位意见：

授权单位（章）
负 责 人
日 期
总监理工程师意见：

监理机构（章）
总监理工程师
日 期
建设单位意见：

建设单位（章）
审 批 人
日 期

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TB1 监理工程师通知单

工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：
致： (承包单位)
事由（说明、关键词）：

通知内容：

专业监理工程师 年 月 日 时

收件人 年 月 日 时
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
TB2 旁站监理记录表

工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：
日 期

气 候

工程地点

旁站监理部位或工序

旁站监理开始时间

旁站监理结束时间

施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

备注：

旁站监理人员（签字）
日 期
注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。
TB3 工程暂停令

工程项目名称： 施工合同段： 编号：

致 (承包单位)：
由于 的原因，现通知你

方必须于 年 月 日 时起对 (工程

项目名称及里程) 工程暂停施工。
停工内容：

停工原因：

整改要求：

总监理工程师
项目监理机构(章) 年 月 日 时

收件人 年 月 日 时

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TB4 工程复工令

工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：
致： (承包单位)
鉴于 工程暂停通知所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于 年 月 日 时起可对 工程恢复施工。

项目监理机构(章)
总监理工程师
日 期

收件人 年 月 日 时

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
TB5 索赔审批表

工程项目名称 ： 施工合同段： 编号：
致： (索赔单位)
根据施工合同条款 的规定，你方提供的
费用索赔申请（编号 ），索赔（大写） ，经我方审核：
□ 不同意索赔。
□ 同意索赔，金额为（大写）
同意／不同意索赔的理由：

项目监理机构(章)
总监理工程师
日 期
建设单位意见

建设单位(章)
负责人
日 期
注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
TC1监理工作联系单

工程项