神经外科术后监护重点.ppt

神经外科术后监护神经外科术后监护 神外一科神外一科 陈文海陈文海 教学目标 v掌握颅脑手术后麻醉苏醒期常规护理 意识恢复延迟的原因 v掌握神经外科重症监护要点 意识状态的评估v掌握术后并发症的护理 颅内压增高 脑疝v掌握引流管的护理 脑室、腰穿引流的护理要点 1大脑半球各脑叶：额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶组成2间脑：分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部、丘脑后部丘脑下部机能：a水代谢：损伤时可出现尿崩症b体温调节：丘脑下部的前部有散热中枢；外侧有产热保温中枢c糖代谢d脂肪代谢3脑干：包括延髓，脑桥，中脑当延髓网状结构呼吸中枢受破坏：呼吸停止脑桥和中脑呼吸中枢损害：呼吸节律紊乱4小脑：功能：a维持身体平衡b维持调节肌肉张力c维持肌肉间运动协调语言功能障碍的分类l一、失语症l运动性失语：能听懂别人说话，而言语表达发生困难,损伤了Broca区，位于额下回的后部。l命名性失语：对人名或物名失去记忆，但对用途和特点熟悉，损伤了优势半球颞中回后部及颞枕交界区。l感觉性失语：接受和分析语言的功能发生障碍，损伤了颞上回的后部。l二、失用症：做有目的或精细动作时不能准确执行所了解的随意动作。l三、失认症：视觉失认、听觉失认、触觉失认、体象障碍等。神经外科的特点为神经外科的特点为“五多”l急诊多、急诊多、l抢救多、抢救多、l危重患者多、危重患者多、l昏迷多、昏迷多、l气管切开多气管切开多ICUICU病人病人镇痛痛镇静治静治疗的目的与意的目的与意义l消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。l帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。l减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。l降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。神外病人术后镇静治疗意义神外病人术后镇静治疗意义l避免脑肿瘤病人术后因颅内高压发生的并发症、术区出血,以及因麻醉或脑干周围手术所致通气不足或呼吸停止,是ICU 过渡治疗、监护的重点。l颅内压增加原因：寒战、术后病人烦躁、兴奋等l对于颅内肿瘤切除术后病人合理应用机械通气及镇静药物过渡，并严密监护和综合救治，可以消除或减轻因寒战、兴奋而导致的颅内压增高,还可预防术后癫痫的发生，提高术后恢复的安全性。l对颅脑术后病人避免镇静过度,以防呼吸抑制加重颅内高压,一般维持ICU病人镇静3-4级即可,保证病人能唤醒的状态 意识恢复延迟的原因意识恢复延迟的原因v持续的麻醉作用v术后颅内血肿v脑水肿和脑缺血v低氧血症和高碳酸血症v体温异常v其他：循环衰竭、血糖异常、水电解质紊乱等.意识状态的评估意识状态的评估l镇静水平RamsayRamsay、SASSASlGCS评分RamsayRamsay评分分l分数 描 述l1 焦虑、不安、紧张l2 合作、定向、安静l3 仅对指令有反应l4 入睡，对轻叩眉间或大声呼唤有明确的反应l5 入睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应模糊l6 无反应 RikerRiker镇静、躁静、躁动评分分(SAS)(SAS)分值描述定 义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令昏迷指数测定（GCS）lGCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。l以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分，凡积分低于8分者，预后不良，57分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。Glasgow昏迷评分睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4无反应1只能发声2刺痛屈曲3不语1刺痛过伸2不动1Glasgow昏迷评分l临床分型l轻度 1315分l中度 912分l重度 38分肌力测定分级l级别 运动l0级 无肌肉收缩lI级 有轻度肌肉收缩,但不产生关节运动lII级 在不抗引力下有完全运动幅度(可平移)lIII级 抗引力时有完全运动幅度 (可抬起,但不可抗阻力)lIV级 抗引力抗中度阻力时有完全运动幅度(力弱)lV级 抗引力抗最大阻力时有完全运动幅度(正常)颅脑手术后麻醉苏醒期监护要点颅脑手术后麻醉苏醒期监护要点 神经外科术后重症患者的监护神经外科术后重症患者的监护l1 1、生命体征的、生命体征的观察：察：观察意识、心率、血压、呼吸、血氧、瞳孔，向麻醉师了解手术中情况，以后每隔1520分钟测生命体征一次。同时注意观察肢体活动。l瞳孔变化是反映颅内血肿大致部位和提示脑疝出现的可靠依据，同时应排除影响瞳孔变化的药物、外伤、眼部疾病。特别强调的是，观察瞳孔动态变化。特别强调的是，观察瞳孔动态变化。特别强调的是，观察瞳孔动态变化。特别强调的是，观察瞳孔动态变化。病例：病例：病例：病例：AVMAVM，6 6岁，女孩岁，女孩岁，女孩岁，女孩瞳孔观察的要点瞳孔观察的要点病因临床表现桥脑出血双侧瞳孔极度缩小呈针尖样脑疝晚期双侧瞳孔散大，对光反射消失霍纳氏征一侧瞳孔正常，一侧瞳孔缩小者眼裂变小，眼球内陷，同侧面部出汗或皮温增高及眼压降低散大一侧的蛛网膜下腔出血、颅内血肿、脑疝早期压迫动眼神经、强直性瞳孔、动眼神经麻痹及视神经萎缩一侧瞳孔正常，一侧瞳孔散大枕大孔疝突然昏迷，呼吸、脉搏、血压改变，双侧瞳孔先缩小，很快散大脑干损伤特别是中脑顶盖部位损害瞳孔忽大忽小，时而一侧瞳孔散大，时而缩小或两侧交替散大，对光反射消失颞部血肿瞳孔变化早，病侧瞳孔进行性散大，并伴有对侧肢体活动障碍。脑疝形成的典型体征一侧瞳孔进行性散大，伴意识障碍加重，生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪l 术后取平卧位，头偏向健侧；口中放置通气道，可防止舌后坠；保留气管插管的病人要注意观察病人出现有不耐管或咳嗽反射时，系好约束带，防止意外拔管及时通知医生给予处理，并及时清理口腔及插管内分泌物，注意呼吸节律、频率、血氧。2、保持呼吸道通畅：、保持呼吸道通畅：病例l男性，38岁，右CPA神经鞘瘤，开颅肿瘤切除，保留经口气管插管l次日8AM，吸痰时咳嗽反射良好，吸氧3L/min时SpO2为100l拔除气管插管时分泌物较多，并表现为上呼吸道部分梗阻，托下颌效果不明显，SpO2迅速下降至70l立即行经口气管插管，喉镜下可见会厌塌陷，堵塞声门，插管失败，急行经皮气切，过程顺利，SpO2为100%。神经外科术后重症患者的监护l3、密切密切观察察:头痛、呕吐、痛、呕吐、视乳乳头水水肿是是颅内内压升高的主要症升高的主要症状，早期状，早期发现病情病情变化化 麻醉恢复过程中病人可出现兴奋、躁动不安，为防止病人坠床及其他意外事故的发生，注意约束好四肢，必要时遵医嘱给予镇静剂。l异常兴奋及躁动病人，往往提示有术后脑水肿、颅内血肿等严重并发症，应及早发现并处理。手术前有癫痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应观察有无癫痫发作，按医嘱定时给予抗癫痫药物。对于突发癫痫发作病人，除通知医生、静脉用药外，首先要注意病人的呼吸，及时解除口腔及呼吸道梗阻。神经外科术后重症患者的监护l4 4、保持循、保持循环系系统的的稳定定：麻醉药和手术创伤对循环系统的抑制不因为手术结束而消除。术后要准确记录出入量，观察皮肤的温度、颜色和湿润度。根据血压、脉搏、尿量及末梢循环情况，调节输液量及速度。l5 5、体温的、体温的观察察：因术中暴露太久或大量输液、输血，麻醉过后多伴有体温过低，有的出现寒战，术后要注意保暖。神经外科术后重症患者的监护6、伤口的护理：伤口的护理：手术后应严密观察伤口渗血、渗液情况。如渗血、渗液多，应及时更换敷料，大量渗液要报告医生，检查伤口有无裂开。神经外科术后重症患者的监护7、引流管的引流管的观察察:各种引流管要妥善固定好，防止脱出，翻身时注意引流管不要扭曲、打折，应低于头部。注意引流袋的高度，一般脑室内引流袋固定高度为高出脑室平面15cm左右;硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐。注意注意观观察引流液的察引流液的颜颜色、量、性色、量、性质质；交接；交接时时要有要有标记标记，不，不可随意可随意调调整引流袋的高度，引流管内液面有波整引流袋的高度，引流管内液面有波动说动说明引流通明引流通畅畅 ，如，如发现发现引流不通引流不通畅时畅时及及时报时报告医生告医生处处理。理。引流管的观察引流管的观察:神经外科术后重症患者的监护l眼部眼部护理：理：由于肿瘤压迫或手术后伴有面神经、三叉神经受损害，发生眼睑闭合不全，容易发生角膜溃疡、穿孔，严重可以造成病人失明。1、大量红霉素眼膏封涂、氯霉素眼药水滴眼。2、眼睑内注气体，使眼睑闭合。3、眼睑缝合术，保护眼角膜，需10天后拆线。神经外科术后重症患者的监护8、胃肠营养的早期支持、胃肠营养的早期支持鼻肠管护理：速度、温度、浓度速度、温度、浓度神经外科术后重症患者的监护l9、做好基础护理做好基础护理：每2小时翻身一次；l脊髓、高颈髓术后要采取轴式翻身法；深静脉穿刺的病人，应注意观察静脉输液是否通畅，穿刺部位有无渗血渗液，及时更换敷料；留置导尿的病人，保持尿管通畅，观察尿液的量、性质，注意尿道口清洁，防止泌尿系感染。l10、心理护理心理护理：神经外科患者多有失语、肢体瘫痪、不能自主活动、易感孤独无助，心理紧张、情绪波动、所致心率增快，血压 升高，增加心脑耗氧量，加重脑水肿。应多关心患者，与病人沟通。l预防下肢静脉血栓形成颅内肿瘤临床表现l全身：颅内压增高症状与体征（头痛、呕吐、眼底视乳头水肿），成年后突发EP；出现行为怪异。l局部：根据肿瘤的部位而决定（肌无力、反射亢进或消失、失明等）l全身和局部症状同时出现，提示疾病进入中晚期。神外术后并发症观察及处理神外术后并发症观察及处理 l1、颅内血肿：、颅内血肿：常发生于术后24-48小时内，半数以上在12小时内发生，临床特征为急性颅内压增高。应严密观察病人的意识、瞳孔、肢体活动等情况。2、脑水肿：脑水肿：术后24天达高峰，反射性脑肿胀术中或术后即刻发生。脑水肿脑出血时间二日后，最迟一周术后二日内意识意识障碍，逐渐加重术后清醒，很快意识模糊昏迷脑疝更易发生l3.癫痫发作癫痫发作：常发生于病人脑水肿高峰期。相关因素：1、疾病性质：脑膜瘤为21%脑转移瘤38%胶质瘤12.5%。2、病变部位：幕上病变，额顶部多见。3、与手术损伤关系：脑皮层损伤是术后癫痫的主要病因之一。监护：1、重视发作前期症状 2、发作时保持呼吸道通畅，给予镇静药。3、防止受伤。l4、颅内感染颅内感染：导致感染的主要因素：手术时间长、术后脑脊液漏、有脑室外引流、l 放置各种引流管、合并糖尿病、开放性颅脑损伤等l 颅内感染诊断标准：发热、头痛、颈项强直 5、中枢性发热中枢性发热：多发生于脑干、丘脑下部、颈髓病变病人，l 常在术后2天内出现，表现持续发热，体温39度以上者 l 给头部冰枕，另加35%的酒精擦浴、冰毯。6、肺部感染肺部感染：昏迷病人容易发生肺部感染，应给予翻身扣背，l 雾化吸入及抗生素治疗。严重者应进行气管切开。l7、尿崩症尿崩症：常见于垂体瘤、颅咽管瘤术后病人，因术中牵拉损伤下丘脑视上核以及室旁核到垂体后叶。应严密观察尿量、尿色、电解质变化。8、消化道应激性溃疡消化道应激性溃疡：多发生于鞍区、第三、四脑室，脑干术后病人。表现为胃液呈浅咖啡色或深咖啡色，排柏油便。处理方法：静脉应用巴曲停1单位、洛赛克40mg静注，冰盐水20毫升加去甲肾上腺素1mg胃内停留每一小时一次，必要时输血。9、顽固性呃逆顽固性呃逆：病人常因膈肌痉挛出现呃逆，应检查其上腹部，如有胀气，给予留置胃管行胃肠减压。颅内压增高颅内压增高l正常颅内压力：正常颅内压力：l 0.781.76kPa(80180mmH2O),l儿童较低，0.490.98kPa(50100mmH2O)。l在病理情况下，当颅内压监护测得的压力或侧卧位行腰椎穿刺测得的脑脊液静水压超过1.96kPa(200mmH2O)时，即为颅内压增高。颅内压相关数据l正常值 5-15mmHg (0.7-2.0 Kpa)l轻度增高 16-20mmHg (2.1-2.7 Kpa)l中度增高 21-40mmHg (2.8-5.3 Kpa)l重度增高 40mmHg (5.3 Kpa)20mmHg作为需要采取降低颅内压处理的界限 1、颅内压增高的病因颅内压增高的病因l1）颅脑损伤 引起的颅内血肿、脑挫伤伴有的脑水肿常见。蛛网膜下腔出血伴血管痉挛、脑梗塞、脑脊液循环不畅致外伤性脑积水，引起颅内压增高。l 2）颅内肿瘤伴有颅内压增高：脑室或中线部位的肿瘤即使体积不大，也易堵塞室间孔、中脑导水管或第四脑室等脑脊液循环通路，产生梗阻性脑积水。2、颅内压增高的临床表现、颅内压增高的临床表现l头痛、痛、恶心呕吐、心呕吐、视乳乳头水水肿与与视力减力减退退是脑瘤引起颅内压增高的三种主要表现。尚可引起精神障碍、癫痫、头昏与晕眩、复视或斜视和生命体征的变化，概要说明如下：l1）.头痛：头痛：此为常见的早期症状，90%的脑瘤病人均有头痛。头痛的部位与肿瘤的部位多数不相一致，但也有规律性。另一方面，少数病人颅内肿瘤发展到晚期而无头痛，不可忽略。肿瘤部位临床表现脑膜瘤相应部位头痛垂体腺瘤双颞侧或额部头痛幕下肿瘤枕颈及额眶部疼痛脑室内肿瘤发作性剧烈难忍的头痛，严重时出现颅内压增高危象2）.恶心呕吐恶心呕吐：也常为颅内肿瘤的早期或首发症状。l特点是呈喷射性，与饮食无关，但进食有时也易诱发呕吐，且可能随呕吐而使头痛缓解，可或不伴恶心，头位变动可诱发或加重呕吐。l小儿颅后窝肿瘤以呕吐为首发症状而误认为是胃肠道疾病的颇不少见，应高度重视。3）.视乳头水肿与视力障碍视乳头水肿与视力障碍：颅内压增高到一定时期后方出现视乳头水肿。它的出现和发展与脑瘤的部位、性质、病程缓急有关，在诊断上有重要意义。4）.精神症状精神症状：因大脑皮层细胞的正常新陈代谢受到扰乱引起，表现为一系列类似神经衰弱的症状。额叶肿瘤常有欣快、多动、爱说、易怒，甚至打人毁物等兴奋型精神症状。5）.癫痫：在病程中颅内肿瘤曾有癫痫发作者约可达20%。颅内压增高有时可引起癫痫，常为大发作型。6）.生命体征生命体征变化化：颅内压呈缓慢增高者，生命体征多无变化。颅内压显著增高或急剧增高可表现脉搏缓慢，可慢至每分钟50次上下，呼吸深慢、血压亦可升高，这些已属脑疝前期或已有脑疝的表现。丘脑下部与脑室内肿瘤，恶性肿瘤有时出现体温波动，体温常升高。颅内压增高的紧急情况颅内压增高的紧急情况l颅内病变引起的脑体积增大和颅内压增高，使一部分脑组织发生移位，通过解剖上的裂隙，被挤到压力较低的部位，即为脑疝。脑疝。l是颅内压增高加剧的必然结局，是一种严重的危象。早期预防和治疗颅内压增高，减轻脑疝使脑干损伤成为可逆，治疗上才能取得良好的预后。脑疝脑疝治疗原则：治疗原则：l一旦有脑疝表现，应求早期诊断。根据其出现的典型症状，诊断并不困难。由于脑疝晚期脑干受损严重，虽经积极抢救，预后不良。l对有颅压增高的病人，着重解除病因，如手术清除血肿、立即进行脑室穿刺或静脉脱水治疗。脑疝病人在病灶被切除后，疝出的脑组织大多可以自行还纳，表现为散大的瞳孔已缩小，病人意识情况有好转。l在在进行行动态的的、定定量量的的监测过程程中中，捕捕捉捉病病人人瞬瞬间的的变化化，并并可可反反馈于于强有有力的治力的治疗措施。措施。引流管的护理引流管的护理脑室引流的护理一般护理引流管的护理：妥善固定引流装置避免脱落保证引流管的通畅密切观察引流液的速度、量和颜色准确记录引流量预防引流感染及时拔管腰椎穿刺持续引流的护理腰椎穿刺持续引流的护理l 腰腰穿穿置置管管方方法法：病人取侧卧位，头和双下肢屈曲，在腰34或45椎体间，用硬脊膜外穿刺针行穿刺术，见脑脊液流出后，将直径1mm的细硅胶管放入腰椎管蛛网膜下腔内46cm，观察管内脑脊液呈流通状态后，在穿刺局部缝1针，将硅胶管予以固定，以防脱出，将该管外接于引流袋即可。l腰椎穿刺术后护理腰椎穿刺术后护理v严密观察病情变化v预防引流感染v严格控制引流速度v及时拔管各种体位在神经外科的应用各种体位在神经外科的应用l(一）、半卧位：头抬高1530度，头呈10cm前屈位。目的：使颅内压下降，脑灌流压升高，预防和控制脑水肿。l1、对于体积较大的脑肿瘤切除术后，因颅腔留有较大空隙，12小时禁止搬动头部，24小时内手术切口部位应保持在头部上方，以免脑和脑干突然移位。l2、颅底骨折伴脑脊液漏(尤其是脑脊液鼻漏）应采取半卧位，借重力作用，使脑组织移向颅底破口处，使其贴附和堵塞漏口，减少脑脊液流出。l3、脑脊液耳漏采取半卧位向患侧，是防止脑脊液逆流引起颅内感染及防止脑脊液流入呼吸道造成误吸。但角度不宜太大，不能采用坐位，以免脑脊液的不断流失，引起颅内低压综合征。卧位时间为脑脊液漏停止3-5天以免复发。l（二）平卧位：l1、颅脑外伤合并休克及全麻术后未清醒的病人，应取平卧位，头转向一侧，以右侧位为佳。目的：是预防舌后坠的有效措施。l2、腰穿术后去枕平卧6小时目的：防止脑脊液循环加快，引起颅内低压，引起脑疝发生。另外是防止脑脊液自穿刺处漏出，造成脑脊液量减少，脑脊液压力降低而引起头疼。l3、脊髓病变手术后应使用硬板床，采用平卧4-6小时目的：因手术部位在背部，平卧可以压迫止血，躯干不可扭曲，以防脊髓扭伤，引起呼吸障碍。l（三）侧卧位：l1、重症颅脑损伤昏迷病人l目的：便于口腔和鼻腔分泌物体位引流，避免造成下呼吸道阻塞，坠积性肺炎，影响气体交换。l2、小脑肿瘤等后颅窝病变术后，取患侧向上的侧位或侧俯卧位l目的：可防止脑脊液切口或切口皮下积液；还可防止脑室导水管阻塞，引起颅内积水，颅内压增高，出现头痛、剧烈呕吐、严重时出现枕骨大孔疝。l3、尤其CPA肿瘤，大部分有后阻颅神经损害，吞咽咳嗽功能障碍。目的：侧卧位可以避免分泌物误入气管。总结判断意识是否清醒，昏迷程度和昏迷的演变过程，神经外科除原发脑干损伤、原发视丘下部和弥漫性轴索损伤，可以表现立即深昏迷外。其余情况下发生的昏迷，不论缓慢与迅速，都有由轻到重或存在一个中间清醒期，这对正确判断、及时治疗和判定预后都至关重要。