非计划性拔管鱼骨图.doc

分析讨论：时间：2018年7月4日 非计划拔管

护 士
人
插管带来的
不舒适感
护患沟通困难
病 人
病人意识不清，躁动不安
患有老年痴呆
突然大幅度的变换体位牵拉
经验不足
巡视不到位
对病人拔管行为缺乏预见性
对家属病人重视程度评估不到位
管道滑脱的危害性认识不足
管道交接不严格
沟通不良
其 他
护士工作量大，人员配量不合理
家属未能实施有效看护
夜间病员躁动，自制能力薄弱
方 法
缺乏有效的导管固定
未采取有效的
约束措施
约束带的约束方法不正确
管道的健康宣教不到位
管道的安全措施不到位