非计划性拔管鱼骨图.doc

分析讨论：时间：2018年7月4日 非计划拔管护 士人插管带来的不舒适感护患沟通困难病 人病人意识不清，躁动不安患有老年痴呆突然大幅度的变换体位牵拉经验不足巡视不到位对病人拔管行为缺乏预见性对家属病人重视程度评估不到位管道滑脱的危害性认识不足管道交接不严格沟通不良其 他护士工作量大，人员配量不合理家属未能实施有效看护夜间病员躁动，自制能力薄弱方 法缺乏有效的导管固定未采取有效的约束措施约束带的约束方法不正确管道的健康宣教不到位管道的安全措施不到位