如何细菌学检验报告.ppt

如何解如何解读细读细菌学菌学检验报检验报告告1 1.你知道你知道吗吗？（？（1）有关病原菌与）有关病原菌与报报告解告解读读l l下列哪些下列哪些细细菌属于条件致病菌？菌属于条件致病菌？A A 大大肠肠埃希菌埃希菌 B B 铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌 C C 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 D D 白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌l l下列哪些菌属于条件致病真菌？下列哪些菌属于条件致病真菌？A A 念珠菌念珠菌 B B 曲霉菌曲霉菌 C C 卡氏肺卡氏肺孢孢子菌子菌 D D 隐隐球菌球菌l l判断判断题题：所有的阴性所有的阴性报报告都表示没有感染告都表示没有感染所有所有报报告的告的细细菌均菌均为为病原菌病原菌2 2.你知道你知道吗吗？（？（2）有关）有关细细菌耐菌耐药药与用与用药选择药选择l l选择题选择题：A.A.天然耐天然耐药药；B.B.少少见见的耐的耐药药 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌对对碳青霉碳青霉烯类药烯类药物耐物耐药药属于：属于：葡萄球菌葡萄球菌对对万古霉素耐万古霉素耐药药属于：属于：l l产产ESBLsESBLs的大的大肠肠埃希菌和肺炎克雷伯菌下列哪些埃希菌和肺炎克雷伯菌下列哪些药药物不能物不能选选用用 A A 青霉素青霉素类类 B B 头孢类头孢类 C C 氨曲南氨曲南 D D 碳青霉碳青霉烯类烯类l l治治疗疗MRSAMRSA最有效的最有效的药药物是物是 A A 苯苯唑唑西林西林 B B 头孢唑头孢唑啉啉 C C 亚亚胺培南胺培南 D D 万古霉素万古霉素3 3.“沟通、理解、合作沟通、理解、合作”是当前是当前临临床医生与床医生与细细菌菌检验检验人人员员之之间间最缺最缺乏的，也是最乏的，也是最应该应该做到的。做到的。4 4.主要内容主要内容n n正常菌群与病原菌正常菌群与病原菌n n药药敏敏试验试验与与报报告解告解读读n n经验经验用用药药与目与目标标用用药药5 5.一、正常菌群与病原菌一、正常菌群与病原菌n n 正常菌群的概念与分布正常菌群的概念与分布n n 致病菌与条件致病菌致病菌与条件致病菌n n 各各类标类标本中的常本中的常见见病原菌病原菌6 6.正常菌群的概念正常菌群的概念n n正常菌群：正常菌群：在人的体表及与外界相通的口腔、鼻咽部、肠道、泌尿生殖道等腔道中寄居着微生物，在正常情况下对宿主无害而有益，这样的微生物为正常微生物群，其中以细菌为主，通称正常菌群。7 7.人体各部位的正常菌群人体各部位的正常菌群汪复.感染性疾病与抗微生物治疗.第2版.上海：上海医科大学出版社，2000，1.8 8.9 9.病原菌的分病原菌的分类类病原菌致病菌（种类少，毒力强）条件致病菌（种类多并在不断增加，毒力弱）临床上常将病原菌和致病菌称谓混用。但前者包含的范围显然较后者为广，或者可认为通常所说的致病菌是广义的概念。病原菌病原菌：是指能入侵宿主引起感染的微生物，包括细菌、真菌、病毒等。病原菌按致病性分类如下：1010.致病菌的概念致病菌的概念n n致病菌的概念致病菌的概念患者有典型的感染症状 随时可从其体内分离出特定的细菌 将细菌接种易感动物感染症状与人相同 从动物体内可分离出与人相同的细菌 n n 致病菌与条件致病差别是:致病菌侵害人体的能力远远大于条件致病菌.1111.条件致病菌与菌群失条件致病菌与菌群失调调n n条件致病菌：条件致病菌：某些某些细细菌在正常情况下并不菌在正常情况下并不致病，当在某些条件改致病，当在某些条件改变变的特殊情况下可以的特殊情况下可以致病，致病，这样这样的的细细菌称菌称为为条件致病菌或机会致条件致病菌或机会致病菌。病菌。这这种特定的条件大致有以下几种：寄种特定的条件大致有以下几种：寄居部位的改居部位的改变变、免疫功能低下、菌群失、免疫功能低下、菌群失调调。n n菌群失调：是宿主部位正常菌群各是宿主部位正常菌群各类类菌菌间间的的比例比例发发生生较较大幅度大幅度变变化而超出正常范化而超出正常范围围的状的状态态。由此。由此产产生的一系列表生的一系列表现现，称，称为为菌群失菌群失调调症或菌群交替症。症或菌群交替症。1212.条件致病菌的主要特点条件致病菌的主要特点毒力弱或无明显毒力；常为耐药菌或多重耐药菌；引起感染的对象是长期使用抗生素,机体免疫功能下降的患者。1313.条件致病菌的几种身份条件致病菌的几种身份n n病原菌：病原菌：会于宿主体内繁殖并侵入或破坏会于宿主体内繁殖并侵入或破坏组织组织，引起感染的，引起感染的微生物。患者由微生物。患者由这类这类菌引起感染，用菌引起感染，用细细菌菌报报告提示的抗生素告提示的抗生素治治疗疗，疗疗效明效明显显。n n定植菌：定植菌：（定植：（定植：细细菌或真菌在人体的某个部位定居下来形菌或真菌在人体的某个部位定居下来形成相成相对稳对稳定的寄生状定的寄生状态态,不会随外界机械冲不会随外界机械冲击击而完全离开原来而完全离开原来寄居部位寄居部位。）会于体内繁殖但不会入侵或破坏。）会于体内繁殖但不会入侵或破坏组织组织的微生物。的微生物。以下以下现现象提示象提示报报告的告的细细菌菌为为定植菌：定植菌：用用细细菌菌报报告提示的抗生素治告提示的抗生素治疗疗，该该菌消失，感染症状依然菌消失，感染症状依然存在。存在。或是由于或是由于该该菌泛耐菌泛耐药药，临临床凭床凭经验联经验联合用合用药药，感染，感染症状好症状好转转，但，但该该菌依然存在。菌依然存在。n n污污染菌：染菌：留取留取标标本本过过程中，程中，污污染了非感染部位的染了非感染部位的细细菌。按其菌。按其治治疗疗无效，多次送无效，多次送检检可排除。可排除。1414.各各类标类标本中的常本中的常见见病原菌病原菌1515.各各类标类标本中的常本中的常见见病原菌病原菌1616.二、二、药药敏敏试验试验与与报报告解告解读读n n 基本概念基本概念n n 药药敏敏试验试验的的临临床价床价值值n n 报报告解告解读读与相关与相关问题问题1717.1.基本概念基本概念n n药敏试验n nCLSI与敏感、耐药、中介n n抑菌环直径与MICn n抗生素的等效性与抗菌谱n n细菌的耐药性1818.药药敏敏试验试验n n概念:测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药物敏感性试验，简称药敏试验。n n目的：检测可能引起感染的细菌对一种或多种抗菌药的敏感性。n n方法：纸片法、稀释法、Etest法n n结果判断标准:目前我国药敏试验判断标准参照CLSI标准文件，CLSI文件是我国的卫生部部颁文件。1919.CLSI简简介介n nCLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute，临床实验室标准研究所）：以前称NCCLS（美国临床实验室标准化委员会），是一个国际性的、学科间的、非营利性的、制定标准的教育组织，它促使人们对标准和指南达成共识并促进其在医疗保健系统内的应用。在为临床试验与相关的医疗问题制定标准与指南时，CLSI 实施了它所特有的达成一致的过程，因而得到全世界的认可。2020.CLSI简简介介FF临临床最常用到床最常用到CLSICLSI标标准文件是抗菌准文件是抗菌药药物敏感性物敏感性试验标试验标准文件。本文件是准文件。本文件是针对针对需氧菌需氧菌药药敏的敏的标标准指南。其主要准指南。其主要内容包括需氧菌内容包括需氧菌纸纸片法和稀片法和稀释释法法药药敏敏试验试验的的选药选药（抗菌（抗菌药药物分物分组组）、）、结结果果判断判断标标准（折点）和准（折点）和质质量控制。量控制。FFCLSICLSI根据根据细细菌学、菌学、药动药动学和学和临临床床资资料料设设定并定期修定并定期修订订抗生素抗生素对对不同不同细细菌菌敏感折点，通敏感折点，通过过折点将折点将细细菌分菌分为为敏感敏感（S S）、中介（）、中介（I I）、耐）、耐药药（R R）。）。CLSI最新版本M100-S192121.CLSI文件中关于敏感、中介、耐文件中关于敏感、中介、耐药的定的定义CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement.M100-S19 ed.2009,28(1):21.2222.敏感:最高血药浓度4倍MIC，使用常规剂量有效；中介：最高血药浓度MIC，加大剂量或药物浓缩部位有效；耐药：最高血药浓度MIC，无效。2323.CLSI推荐的药敏试验药物分组2424.抑菌环直径和最低抑菌浓度（MIC）分界值标准肠杆菌科菌抑菌环直径和MIC解释标准2525.抑菌抑菌环环直径与直径与MICn n抑菌抑菌环环直径直径:是指含抗菌药物的纸片能够抑制所有肉眼可见细菌生长的范围。n nMIC(minimal inhibitory concentration，最小抑菌浓度）：是指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低药物浓度。是抗菌药抗菌活性指标，显示出药物抑制病原微生物的能力。2626.抗生素的等效性与抗菌抗生素的等效性与抗菌谱谱n n抗生素的等效性：抗生素的等效性：抗生素的等效性：抗生素的等效性：是指用一种相关抗生素的是指用一种相关抗生素的试试验结验结果果预测预测同同类类抗生素体内抗菌活性。如抗生素体内抗菌活性。如头孢头孢噻噻吩与其他一代吩与其他一代头孢头孢具有等效性，可用具有等效性，可用头孢噻头孢噻吩吩结结果果预测预测其他一代其他一代头孢头孢。此特性允。此特性允许检测许检测少少数几种抗生素而不影响数几种抗生素而不影响临临床床对对其他抗生素的广其他抗生素的广泛泛选择选择。n n抗菌抗菌抗菌抗菌谱谱谱谱：是指是指细细菌在菌在“野生菌野生菌”状状态态下能被抗下能被抗生素在体内达到有效生素在体内达到有效浓浓度度时时抑制的种抑制的种类类。这这些些细细菌称菌称为对该为对该抗生素的天然敏感菌。未列在抗抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌菌谱谱中的中的细细菌菌则为则为天然耐天然耐药药菌。菌。2727.细细菌的耐菌的耐药药性性n n细细细细菌耐菌耐菌耐菌耐药药药药性：性：性：性：是是细细菌抵抗抗菌菌抵抗抗菌药药物物杀杀菌、抑菌作菌、抑菌作用的一种防御能力，一种生物学的表型。用的一种防御能力，一种生物学的表型。n n天然耐天然耐天然耐天然耐药药药药（固有耐（固有耐（固有耐（固有耐药药药药）：）：）：）：耐耐药药性性为为某种某种细细菌固有菌固有的特点称的特点称细细菌的天然或固有耐菌的天然或固有耐药药性。天然耐性。天然耐药药非非常常稳稳定定，据此就，据此就可可预测预测某一某一细细菌或可能存在的菌或可能存在的细细菌菌对对某种抗生素是否耐某种抗生素是否耐药药。n n获获获获得性耐得性耐得性耐得性耐药药药药：由于由于细细菌菌获获得耐得耐药药基因，使原来敏基因，使原来敏感的感的细细菌菌变为变为耐耐药药称称细细菌的菌的获获得性耐得性耐药药。获获得性得性耐耐药药是目前是目前临临床面床面临临的最主要的耐的最主要的耐药问题药问题。由天。由天然敏感菌基因突然敏感菌基因突变变或或获获得一段基因片段，使其基得一段基因片段，使其基因型改因型改变变而而产产生耐生耐药药。获获得性耐得性耐药药不断在不断在变变化化（其其变变化化频频率与抗生素率与抗生素应应用相关），用相关），不能不能预测预测，需要做需要做药药敏敏试验试验。2828.常常见细见细菌的天然耐菌的天然耐药药情况情况马越,李景云,金少鸿.细菌耐药性监测分析中应注意的问题.中国抗生素杂志,2005，30(12):7632929.2.药药敏敏试验试验的的临临床价床价值值n n评评价抗菌价抗菌药药物敏感性，新抗菌物敏感性，新抗菌药药物的物的药药效学效学评评价。价。评评价指价指标标：MICMIC、抑菌、抑菌环环直径、直径、MICMIC5050、MICMIC9090n n指指导细导细菌感染治菌感染治疗时疗时的抗菌的抗菌药药物物选择选择。鉴鉴于于获获得性耐得性耐药药不断在不断在变变化，天然抗菌化，天然抗菌谱谱已无法已无法指指导对导对多数多数细细菌治菌治疗时疗时的抗菌的抗菌药药物物选择选择。因此，。因此，病原学病原学检查检查和和药药敏敏试验对临试验对临床抗感染治床抗感染治疗疗具有重具有重要意要意义义。n n监测细监测细菌耐菌耐药药性性变变化，化，为为医院制医院制订预订预防措施提供防措施提供依据。依据。3030.3.报报告解告解读读与相关与相关问题问题n n 报报告告单简单简介介n n 药药敏敏试验药试验药物物选择选择n n 特殊耐特殊耐药药机制的解机制的解读读n n 阴性阴性报报告告结结果的解果的解读读n n 各种各种标标本阳性本阳性结结果的解果的解读读n n 相关相关问题问题与与临临床可能的抱怨床可能的抱怨3131.革革兰兰阴阴性性板板现现有有药药物物2 21 1种种3232.革革兰兰阳阳性性板板现现有有药药物物2 24 4种种3333.药药敏敏试验药试验药物物选择选择n n 药敏试验药物选择原则n n 代表药物在药敏试验中的作用3434.药药敏敏试验药试验药物物选择选择原原则则代表性：代表性：代表性：代表性：所所选药选药物物应应具有代表性及具有代表性及对对同同类药类药物有提示作用，物有提示作用，同同类药类药物通常只物通常只选择选择一种或几种代表品种一种或几种代表品种 ；预报预报预报预报性：性：性：性：选择药选择药物可物可对对抗菌抗菌药药物使用或耐物使用或耐药药机制有提示作用。机制有提示作用。如金葡菌如金葡菌对对苯苯唑唑西林耐西林耐药药提示提示对对所有所有-内内酰酰胺胺类类耐耐药药；革；革兰兰阳性球菌耐阳性球菌耐庆庆大霉素提示大霉素提示对对氨基糖苷氨基糖苷类类耐耐药药；肺炎；肺炎链链球菌球菌选选择择苯苯唑唑西林提示青霉素耐西林提示青霉素耐药药性。如大性。如大肠肠和克雷伯菌和克雷伯菌药药敏中敏中选选三代三代头孢头孢（头孢头孢他他啶啶、头孢噻肟头孢噻肟）或氨曲南可提示）或氨曲南可提示细细菌是否菌是否产产ESBLsESBLs；在；在肠肠球菌球菌药药敏中敏中选选高高浓浓度度庆庆大霉素或大霉素或链链霉素可提霉素可提示能否采用示能否采用联联合用合用药药方案。方案。特殊性：特殊性：特殊性：特殊性：选择选择感染部位有感染部位有较较高高浓浓度的抗菌度的抗菌药药。如尿路感染的。如尿路感染的尿液尿液标标本可本可选择呋选择呋喃妥因，中枢神喃妥因，中枢神经经系系统统感染的感染的脑脑脊液可脊液可选选氯氯霉素、霉素、头孢呋头孢呋辛等（能通辛等（能通过过血血脑脑屏障）。屏障）。3535.代表代表药物在物在药敏敏试验中的作用中的作用代表性代表性代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该药物本身,还代表与其相关的抗菌药物类类似似药药物，物，药药敏敏结结果可用于解果可用于解释释相关相关药药物物头孢头孢孟多、孟多、头孢头孢尼西和尼西和头孢呋头孢呋辛辛 亚亚胺培南和美洛培南胺培南和美洛培南 环环丙沙星和左氧氟沙星丙沙星和左氧氟沙星 洛美沙星、洛美沙星、诺诺氟沙星和氧氟沙星氟沙星和氧氟沙星 头孢噻肟头孢噻肟和和头孢头孢曲松曲松 青霉素青霉素G G和氨和氨苄苄西林西林 阿奇霉素、克拉霉素和阿奇霉素、克拉霉素和红红霉素霉素万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁 3636.代表代表药物在物在药敏敏试验中的作用中的作用预报性性3737.倪语星，王金良.抗微生物药物敏感性试验规范.上海：上海科学技术出版社，2002，7-8.3838.特殊耐特殊耐药药机制的解机制的解读读常常见见特殊耐特殊耐药药表型表型n nESBLs(ESBLs(产产超广超广谱谱 内内酰酰胺胺酶酶）n nMRSMRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(MRSA(耐耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和甲氧西林金黄色葡萄球菌）和MRSCNMRSCN（耐甲（耐甲氧西林凝固氧西林凝固酶酶阴性葡萄球菌）阴性葡萄球菌）n nBLBL（产产 内内酰酰胺胺酶酶）n nHLARHLAR（高水平氨基糖苷（高水平氨基糖苷类类耐耐药肠药肠球菌）球菌）n nAMPCAMPC酶酶n n碳青碳青酶酶烯烯酶酶3939.特殊耐特殊耐药药机制的解机制的解读读CLSI 规定定不不能能报敏敏感感的的抗抗菌菌药和和细菌菌组合合CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement.M100-S19 ed.2009,28(1):23.4040.阴性阴性报报告告结结果的解果的解读读 阴性阴性阴性阴性报报报报告提示以下可能告提示以下可能告提示以下可能告提示以下可能n n非感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病n n感染已治愈感染已治愈感染已治愈感染已治愈n n感染未治愈，但各种原因感染未治愈，但各种原因感染未治愈，但各种原因感染未治愈，但各种原因导导导导致病原体未致病原体未致病原体未致病原体未检测检测检测检测出来出来出来出来采采样样运送不当运送不当:标标本采集、送本采集、送检检、保存不当，、保存不当，导导致病原菌死致病原菌死亡，亡，污污染菌大量增殖；染菌大量增殖；抗生素影响：抗生素影响：经经抗菌治抗菌治疗疗，标标本中含大量抗生素，病原菌本中含大量抗生素，病原菌受到受到伤伤害，不能正常生害，不能正常生长长；苛养菌：如嗜血杆菌、苛养菌：如嗜血杆菌、军团军团菌、淋球菌等因培养基菌、淋球菌等因培养基营营养成养成份不佳或培养条件限制，份不佳或培养条件限制，导导致漏致漏检检；特殊病原体：常特殊病原体：常规规培养无法培养无法检测检测的病原体如的病原体如厌厌氧菌、氧菌、结结核核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。杆菌、衣原体、支原体、病毒等。检验检验技技术术受限受限:实验实验室条件和人室条件和人员员技技术术影响。影响。4141.血培养阳性血培养阳性结果的解果的解读n n临临床因素床因素 病史、体征、白病史、体征、白细细胞胞计计数、影像学、病程、其它部位的培养数、影像学、病程、其它部位的培养结结果果n n实验实验室因素室因素 微生物微生物鉴鉴定定 血培养阳性率（阳性瓶血培养阳性率（阳性瓶/总总数）数）每套血培养阳性的瓶数每套血培养阳性的瓶数 微生物阳性微生物阳性检检出出时间时间 菌株种菌株种类类（如凝固（如凝固酶酶阴性葡阴性葡萄球菌）萄球菌）分子分型技分子分型技术术（如脉冲（如脉冲场场凝胶凝胶电电泳）泳）传统传统方法（生化、抗菌方法（生化、抗菌谱谱）4242.痰培养阳性痰培养阳性结结果的解果的解读读n n痰培养痰培养痰培养痰培养结结结结果果果果包括：涂片染色包括：涂片染色结结果、分离致病菌的果、分离致病菌的鉴鉴定定结结果、果、药药敏敏试验结试验结果。果。n n痰涂片革痰涂片革痰涂片革痰涂片革兰兰兰兰染色染色染色染色报报报报告的内容告的内容告的内容告的内容白白细细胞和胞和鳞鳞状上皮状上皮细细胞数量。包括白胞数量。包括白细细胞和胞和鳞鳞状上皮状上皮细细胞数胞数/低倍低倍镜镜、细细胞内是否含有胞内是否含有细细菌和胞内菌和胞内细细菌染色及形菌染色及形态态学特性。学特性。细细菌学菌学镜检镜检的描述性的描述性报报告。告。n n痰痰痰痰标标标标本直接涂片的目的和意本直接涂片的目的和意本直接涂片的目的和意本直接涂片的目的和意义义义义评评价价标标本本质质量。判量。判别标别标本是否适合做本是否适合做细细菌培养。菌培养。初步判定病原菌。判断病原菌的有无、数量及其初步判定病原菌。判断病原菌的有无、数量及其类别类别。有助于初步有助于初步报报告、告、选择选择培养基和培养基和对对培养培养结结果的果的综综合分析。合分析。4343.痰培养阳性痰培养阳性结结果分析果分析常常常常见见见见有三种情况有三种情况有三种情况有三种情况uu第一种情况第一种情况第一种情况第一种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按：患者有典型的呼吸道感染症状，按：患者有典型的呼吸道感染症状，按：患者有典型的呼吸道感染症状，按细细细细菌菌菌菌报报报报告告告告选选选选抗生素抗生素抗生素抗生素疗疗疗疗效明效明效明效明显显显显这类这类这类这类患者的痰患者的痰患者的痰患者的痰标标标标本共同特征：痰涂片革本共同特征：痰涂片革本共同特征：痰涂片革本共同特征：痰涂片革兰兰兰兰染色染色染色染色:见见见见大量的白大量的白大量的白大量的白细细细细胞，并胞，并胞，并胞，并见见见见白白白白细细细细胞吞噬或伴行大量形胞吞噬或伴行大量形胞吞噬或伴行大量形胞吞噬或伴行大量形态态态态一致的非上呼吸道正常菌；痰培养：生一致的非上呼吸道正常菌；痰培养：生一致的非上呼吸道正常菌；痰培养：生一致的非上呼吸道正常菌；痰培养：生长长长长大量大量大量大量非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所见见见见一致一致一致一致结论结论结论结论：报报报报告的告的告的告的细细细细菌菌菌菌为为为为病原菌。病原菌。病原菌。病原菌。4444.痰培养阳性痰培养阳性结结果分析果分析uu第二种情况：第二种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按患者有典型的呼吸道感染症状，按患者有典型的呼吸道感染症状，按患者有典型的呼吸道感染症状，按细细细细菌菌菌菌报报报报告告告告选选选选用的抗生素治用的抗生素治用的抗生素治用的抗生素治疗疗疗疗无效，改无效，改无效，改无效，改为为为为凭凭凭凭经验联经验联经验联经验联合用合用合用合用药药药药这类这类这类这类患者痰患者痰患者痰患者痰细细细细菌菌菌菌检验时检验时检验时检验时有如下特征：痰涂片：大有如下特征：痰涂片：大有如下特征：痰涂片：大有如下特征：痰涂片：大量白量白量白量白细细细细胞，吞噬或伴行的是革胞，吞噬或伴行的是革胞，吞噬或伴行的是革胞，吞噬或伴行的是革兰兰兰兰阳性球菌（形似阳性球菌（形似阳性球菌（形似阳性球菌（形似葡萄球菌）、革葡萄球菌）、革葡萄球菌）、革葡萄球菌）、革兰兰兰兰染色阴阳不定的小球菌或杆菌染色阴阳不定的小球菌或杆菌染色阴阳不定的小球菌或杆菌染色阴阳不定的小球菌或杆菌（形似（形似（形似（形似厌厌厌厌氧菌）、出芽的念珠菌，偶氧菌）、出芽的念珠菌，偶氧菌）、出芽的念珠菌，偶氧菌）、出芽的念珠菌，偶见见见见革革革革兰兰兰兰阴性阴性阴性阴性杆菌；痰培养：生杆菌；痰培养：生杆菌；痰培养：生杆菌；痰培养：生长长长长大量阴性杆菌，痰涂片所大量阴性杆菌，痰涂片所大量阴性杆菌，痰涂片所大量阴性杆菌，痰涂片所见见见见的大量的大量的大量的大量细细细细菌不生菌不生菌不生菌不生长长长长或少量生或少量生或少量生或少量生长长长长，痰涂片，痰涂片，痰涂片，痰涂片镜检镜检镜检镜检与痰与痰与痰与痰培养培养培养培养结结结结果不一致。果不一致。果不一致。果不一致。结论结论结论结论：报报报报告的告的告的告的细细细细菌菌菌菌为为为为定植菌定植菌定植菌定植菌4545.痰培养阳性痰培养阳性结结果分析果分析uu第三种情况：第三种情况：患者的感染已基本治愈，做痰患者的感染已基本治愈，做痰患者的感染已基本治愈，做痰患者的感染已基本治愈，做痰检检检检的目的是希望得到一的目的是希望得到一的目的是希望得到一的目的是希望得到一张张张张阴性阴性阴性阴性报报报报告作告作告作告作为为为为停止停止停止停止治治治治疗疗疗疗、出院的凭、出院的凭、出院的凭、出院的凭证证证证这类这类这类这类患者的痰做患者的痰做患者的痰做患者的痰做细细细细菌菌菌菌检验时检验时检验时检验时的特征：的特征：的特征：的特征：痰涂片：痰涂片：痰涂片：痰涂片：显显显显示示示示标标标标本来自上呼吸道本来自上呼吸道本来自上呼吸道本来自上呼吸道,大量上皮大量上皮大量上皮大量上皮细细细细胞胞胞胞,大量阴性杆菌，少量白大量阴性杆菌，少量白大量阴性杆菌，少量白大量阴性杆菌，少量白细细细细胞。胞。胞。胞。痰培养：生痰培养：生痰培养：生痰培养：生长长长长大量阴性杆菌，大量阴性杆菌，大量阴性杆菌，大量阴性杆菌，较较较较常常常常见见见见的是的是的是的是绿绿绿绿脓脓脓脓杆菌和不杆菌和不杆菌和不杆菌和不动动动动杆菌杆菌杆菌杆菌结论结论结论结论：报报报报告的告的告的告的细细细细菌菌菌菌为为为为定植菌。定植菌。定植菌。定植菌。4646.痰痰标标本本细细胞学胞学筛选标筛选标准准分分类类 细细胞数低倍胞数低倍镜镜 结结果判断果判断 白白细细胞胞 鳞鳞状上皮状上皮细细胞胞 A A25 25 10 25 25 1025 1025 尚合格可用于尚合格可用于细细菌培菌培养养 C C10 25 25 不合格，重送不合格，重送标标本本 近年来推荐判别标本合格的简单方法是痰标本涂片镜检10个白细胞低倍镜，就可判断是基本合格并可用于细菌培养的标本，尤其是白细胞减少的患者。全国临床检验操作规程第2版，461页4747.卫生部北京医院推荐的生部北京医院推荐的筛选标准准注：13类不作培养，要求重新留取标本；4-6类为合格标本；6类为气管穿刺液时，如未见白细胞，而鳞状上皮细胞10/低倍镜，亦应重新留取标本。分类WBC数/低倍镜鳞状上皮细胞/低倍镜6 6252525255 5252510104 4252510-2510-253 3252525252 210-2510-2525251 110102525蔡文成，实用临床微生物诊断学，1998，207页4848.痰痰标标本半定量培养本半定量培养n n原因：定性原因：定性原因：定性原因：定性鉴鉴鉴鉴定的培养方法不易区分感染菌或定的培养方法不易区分感染菌或定的培养方法不易区分感染菌或定的培养方法不易区分感染菌或污污污污染菌；染菌；染菌；染菌；标标标标准定量培养方法繁准定量培养方法繁准定量培养方法繁准定量培养方法繁琐琐琐琐。n n方法：三区划方法：三区划方法：三区划方法：三区划线线线线接种接种接种接种标标标标本本本本进进进进行培养，每划一区后行培养，每划一区后行培养，每划一区后行培养，每划一区后均需火均需火均需火均需火烧烧烧烧接种接种接种接种环环环环，使，使，使，使细细细细菌在平板上生菌在平板上生菌在平板上生菌在平板上生长长长长数逐数逐数逐数逐级级级级下下下下降。降。降。降。n n报报报报告：告：告：告：优势优势优势优势菌生菌生菌生菌生长长长长菌落菌落菌落菌落为为为为3+3+或或或或3+3+以上，也可分以上，也可分以上，也可分以上，也可分为为为为大量、中等量和少量生大量、中等量和少量生大量、中等量和少量生大量、中等量和少量生长长长长三种；可以只三种；可以只三种；可以只三种；可以只鉴鉴鉴鉴定和定和定和定和报报报报告告告告优势优势优势优势生生生生长长长长的需氧菌和兼性的需氧菌和兼性的需氧菌和兼性的需氧菌和兼性厌厌厌厌氧菌，只在原始氧菌，只在原始氧菌，只在原始氧菌，只在原始区生区生区生区生长长长长的少数菌不必作常的少数菌不必作常的少数菌不必作常的少数菌不必作常规鉴规鉴规鉴规鉴定，除非定，除非定，除非定，除非临临临临床或直床或直床或直床或直接革接革接革接革兰兰兰兰染色提示可能染色提示可能染色提示可能染色提示可能为为为为感染的病原菌。感染的病原菌。感染的病原菌。感染的病原菌。4949.痰半定量培养判断痰半定量培养判断标标准及准及临临床意床意义义分分级级划划线线区域菌落数区域菌落数相当菌落相当菌落数数（cfu/mlcfu/ml）临临床意床意义义第一区第一区第二区第二区第三区第三区1+1+（极少（极少量）量）101010104 4多多为污为污染菌染菌2+2+（少量）（少量）10105 510105 5污污染可能大，建染可能大，建议议重复培养（重复培重复培养（重复培养养1+1+：污污染；染；2+2+：难难定；定；3+3+感染菌）感染菌）3+3+（中量）（中量）10105 55 510106 6感染可能大，建感染可能大，建议议重复培养（重复培重复培养（重复培养养2 23+3+：感染菌）：感染菌）4+4+（多量）（多量）10105 55 510107 7多多为为感染病原菌感染病原菌感染菌与污染菌5050.肺部肺部细细菌性感染病原菌性感染病原诊诊断：断：确定意确定意义义 血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌 纤纤纤纤支支支支镜镜镜镜或人工气道吸引或人工气道吸引或人工气道吸引或人工气道吸引标标标标本本本本 细细细细菌菌菌菌10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+）BALFBALF（支支支支 气气气气 管管管管 肺肺肺肺 泡泡泡泡 灌灌灌灌 洗洗洗洗 液液液液）：细细细细 菌菌菌菌10104 4cfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+）PSBPSB（防防防防污污污污染染染染样样样样本本本本毛毛毛毛刷刷刷刷）、PBALFPBALF（防防防防污污污污染染染染灌灌灌灌洗洗洗洗）：细细细细菌菌菌菌10103 3cfu/mlcfu/ml（1+1+）5151.肺部肺部细细菌性感染病原菌性感染病原诊诊断：断：有意有意义义 合格痰合格痰标标本培养致病或条件致病菌本培养致病或条件致病菌3+少量生少量生长长，但与，但与镜检结镜检结果一致果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院入院3天内多次培养到相同天内多次培养到相同细细菌菌5252.肺部肺部细细菌性感染病原菌性感染病原诊诊断：断：无意无意义义痰培养到上呼吸道正常菌痰培养到上呼吸道正常菌草草链链、表葡、非致病奈瑟菌、表葡、非致病奈瑟菌、类类白喉杆菌等白喉杆菌等多种病原菌少量多种病原菌少量(10105 5CFU/mlCFU/ml可能可能为为感染；感染；51010105 5CFU/mlCFU/ml，革革兰兰阳性菌阳性菌 10 104 4CFU/mlCFU/ml，念珠菌，念珠菌10103 3cfu/mlcfu/ml为诊为诊断尿断尿路感染的路感染的标标准。准。5454.尿培养阳性尿培养阳性结果的解果的解读5555.尿培养阳性尿培养阳性结果的解果的解读 以下因素可使尿液中以下因素可使尿液中细细菌数量减少，判断菌数量减少，判断结结果果时应时应予以注意：予以注意：n n使用抗生素治使用抗生素治疗疗，细细菌生菌生长长受到抑制；受到抑制；n n尿液稀尿液稀释释，尿比重，尿比重1.0031.003，营营养成分减少，养成分减少，细细菌生菌生长迟缓长迟缓；n n尿尿pH 5.0 pH 8.5 8.5，细细菌生菌生长长受阻；受阻；n n尿尿频时频时，膀胱内，膀胱内细细菌停留菌停留时间时间短，菌落数减少；短，菌落数减少；n n尿道口消毒液混入尿道口消毒液混入标标本中，影响本中，影响细细菌繁殖，菌落数减少；菌繁殖，菌落数减少；n n不同种不同种类类的的细细菌生菌生长长速度不同、速度不同、营营养要求不同，菌落养要求不同，菌落计计数有数有所不同。所不同。5656.粪便培养阳性便培养阳性结果的解果的解读引起腹泻的原因：1.细菌感染2.食物中毒3.菌群失调5757.抗生素相关性腹泻的抗生素相关性腹泻的实验实验室室诊诊断断 抗生素相关性腹泻的本抗生素相关性腹泻的本抗生素相关性腹泻的本抗生素相关性腹泻的本质质质质是是是是肠肠肠肠道菌群失道菌群失道菌群失道菌群失调调调调 细细细细菌菌菌菌检验检验检验检验的的的的现现现现象：象：象：象：1.1.未生未生未生未生长长长长志志志志贺贺贺贺氏菌、沙氏菌、沙氏菌、沙氏菌、沙门门门门氏菌氏菌氏菌氏菌 2.2.未生未生未生未生长长长长真菌真菌真菌真菌 3.3.未生未生未生未生长长长长或生或生或生或生长长长长少量大少量大少量大少量大肠肠肠肠杆菌杆菌杆菌杆菌 4.4.生生生生长长长长其它阴性杆菌或阳性球菌其它阴性杆菌或阳性球菌其它阴性杆菌或阳性球菌其它阴性杆菌或阳性球菌 这这这这种种种种现现现现象就是象就是象就是象就是肠肠肠肠道菌群失道菌群失道菌群失道菌群失调调调调5858.肠道菌群失道菌群失调的分的分类n nI I度失度失调调：无症状或症状：无症状或症状轻轻微，停微，停药药后自行恢复，无后自行恢复，无须须治治疗疗n nII II度失度失调调：患者腹部不适，食欲不佳；大便糊状或稀便，：患者腹部不适，食欲不佳；大便糊状或稀便，次数明次数明显显增加；增加；为为医院最常医院最常见见的菌群失的菌群失调类调类型，与型，与I I度区度区别别是停是停药药后无法自行恢复；后无法自行恢复；治治 疗疗：“先抑后先抑后补补”，用敏感抗生素，用敏感抗生素杀灭杀灭不不该该大量生大量生长长的的细细菌菌,使其数量降至原有状使其数量降至原有状态态,2-3,2-3天后停天后停药药，给给予生予生态态制制剂剂补补充生理菌群（如双岐杆菌等）充生理菌群（如双岐杆菌等）n nIIIIII度失度失调调：血水：血水样样便，次数多达每天十次以上便，次数多达每天十次以上,；又称菌群；又称菌群交替症，病原菌最交替症，病原菌最为为常常见见的是的是难难辨梭状芽辨梭状芽孢孢杆菌，其可杆菌，其可产产生大量生大量肠肠毒素；毒素；粪粪便中有肉眼可便中有肉眼可见见膜状物（坏死膜状物（坏死肠肠黏膜脱黏膜脱落），涂片革落），涂片革兰兰染色染色镜检见镜检见大量大量G+G+梭形芽梭形芽孢孢杆菌杆菌治治 疗疗：首：首选选万古霉素，次万古霉素，次选灭选灭滴灵。滴灵。5959.重重视原始原始标本直接涂片本直接涂片n n 分类 血培养涂片 痰涂片 脓、分泌物涂片n n 意义：全程导航6060.重重视原始原始标本直接涂片本直接涂片n n培养培养培养培养结结果果果果结结合涂片判断定植菌或致病菌合涂片判断定植菌或致病菌合涂片判断定植菌或致病菌合涂片判断定植菌或致病菌尿培养分离出尿培养分离出3 3种以上的种以上的细细菌，或分离出凝固菌，或分离出凝固酶酶阴性葡萄阴性葡萄球菌、革球菌、革兰兰阳性棒状杆菌等非定阳性棒状杆菌等非定义为义为致病菌的致病菌的细细菌，涂片菌，涂片未未见见到，到，应应在在报报告中提示可能是告中提示可能是污污染染细细菌建菌建议结议结合合临临床表床表现现考考虑结虑结果的参考价果的参考价值值。眼眼结结膜拭子分离出凝固膜拭子分离出凝固酶酶阴性葡萄球菌，涂片未阴性葡萄球菌，涂片未见见到，可到，可能是能是污污染染细细菌，菌，应应建建议议重送重送标标本。本。前列腺液前列腺液标标本分离出凝固本分离出凝固酶酶阴性葡萄球菌或革阴性葡萄球菌或革兰兰阳性小杆阳性小杆菌，涂片未菌，涂片未见见到，可能是到，可能是污污染染细细菌，菌，应应建建议议重送重送标标本。本。当涂片中当涂片中见见到的到的细细菌，并有菌，并有细细菌吞嗜菌吞嗜现现象存在，在培养象存在，在培养时时分离出分离出该细该细菌可推菌可推测为测为致病菌。致病菌。6161.相关相关问题问题1如何正确如何正确应应用用药药物物敏感敏感结结果？果？n n正确运用正确运用药药敏敏试验结试验结果果应应考考虑虑以下以下3 3个方面：个方面：首先要确定病原菌，如未找到真正的致病菌，首先要确定病原菌，如未找到真正的致病菌，药药敏敏实验实验不但不但不能指不能指导导用用药药甚至可能甚至可能误导临误导临床；床；重重视视耐耐药监测药监测，这这是是经验经验用用药药的一个重要的参考；的一个重要的参考；考考虑虑到到药药敏敏试验试验的局限性：体外的局限性：体外报报告敏感的告敏感的药药物体内治物体内治疗疗不不一定有效，而体外一定有效，而体外报报告耐告耐药药的的药药物体内治物体内治疗疗不一定无效。不一定无效。原因：原因：1.1.分离的分离的细细菌不是真正的致病菌。菌不是真正的致病菌。污污染菌？定植菌染菌？定植菌?2.2.药药敏敏标标准的局限性，准的局限性，CLSICLSI制定的制定的药药敏折点不能全面考敏折点不能全面考虑虑到到药药物在体内的代物在体内的代谢谢，导导致致药药敏敏标标准有准有时时和和疗疗效效标标准不一致。准不一致。3.3.体外体外药药敏条件敏条件较单较单一而恒定，而体内一而恒定，而体内环环境比境比较较复复杂杂。根据。根据药药敏敏报报告治告治疗疗可能存在可能存在90/6090/60原原则则即即药药敏敏报报告敏感的告敏感的药药物物90%90%治治疗疗有效，但有效，但报报告耐告耐药药的仍有的仍有60%60%有效。有效。解决方法：解决方法：1.1.实验实验室室应应与与临临床密切配合确定真正的致病菌。床密切配合确定真正的致病菌。2.2.根据根据药动药动学和学和药药效学参数（效学参数（PK/PD