配电作业工作票样本 第二版.docx

字第 号

1、计划工作日期 年 月 日
2、工作单位
3、工作任务
4、工作票填写人 年 月 日
5、工作票审核人 年 月 日
6、工作负责人检查安全措施无误
可以开工
工作许可人
工作负责人 年 月 日

7、备注
配电室 字第 号
1、计划工作日期自 年 月 日 时 分起，
至 年 月 日 时 分止。
2、工作单位
工作班组人员 共 组 人 工作负责人：
3、工作任务（工作地点及内容）
4、安全措施及执行情况（执行后划×）
（1）已拉开的开关、刀闸、保险：

（2）已挂地线位置：

（3）已设的遮拦、标示牌：

5、工作地点临近的带电设备：

6、开工、收工时间（开工前双方检查安全措施无误，收工前清理现场）
开工
收工
月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人：
开工
收工
月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人：
开工
收工
月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人：
7、工作负责人变更
月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人：
月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人：
8、工作终结（工作人员撤出，现场清理完毕，可以恢复供电）
月 日 时 分 工作负责人： 工作许可人：
9、备注：
10、总工作负责人许可记录栏

班组
工作负责人
开工时间
收工时间
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10