怎样写好病程记录.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,怎样写好病程记录,兰州军区兰州总医院,病历是什么？,病历管理规定,第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是,“法律文书”,国家卫生部,病历管理规定,第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。,国家卫生部,病历管理规定,第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下，,封存,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、,病程记录,等。,病程记录,是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录,什么是病程记录？,病程记录的记录内容,患者病情演变情况分析其原因,患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状的出现与体征的改变，并发症的发生,处理措施及效果；,重要的辅助检查结果及临床意义；,上级医师查房意见与实施措施；,医嘱更改及理由；,使用二线,/,三联抗菌药品的指征,/,理由,/,依据；,使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；,专科特殊用药的指征；,记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况；,有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）；,输血或使用血液制品应记录输血指征；,向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。,应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等），应包括：,(1),患者病情演变情况；,(2),分析其原因；,(3),对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；,(4),对重要医嘱更改及理由。,查房记录,8,、,抢救记录,抢救记录应在抢救结束后,6,小时内完成，包括：,病情变化情况，,抢救时间及措施，,参加抢救医务人员姓名及职称。,首次病程记录必须有,：,（,1,）病例概述,（,2,）病例特点,（,3,）诊断依据及鉴别诊断,（,4,）诊疗计划,（,1,）病例概述和病例特点：,患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，,主诉,简要的现病史，,与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，,体格检查（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征，,体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点），,重要的辅助检查结果等。,应包括疾病的流行病学特点、,主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，,重要实验室检查和器械检查结果等，,疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；,诊断依据,应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。,鉴别诊断,包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等,诊疗计划,2008-01-01,11:05:15,首次病程记录,ID,号,:17345678,姓名,:,尤礼貌 性别,:,女 年龄,:45,岁,入院日期,:2008,年,01,月,01,日,患者以“间歇性右上腹胀痛,3,年，发热、黄染伴上腹痛加重,3,天”急诊入院。患者于,2005,年,2,月开始出现右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约,1-2,小时，无明显发热及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有关。每,1-2,个月发作,1,次，能自行缓解。当时外院腹部超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”，服用消炎利胆药物有效。,2007,年,12,月,28,日突发右上腹胀痛，伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温,39C,，伴恶心及呕吐，呕吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。外院腹部超声检查发现,医疗文书示范文本,“慢性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”，给予抗菌输液及解痉止痛药物后，腹部疼痛轻度缓解。我院,MRCP,检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。血常规检查提示,WBC,计数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石”收住。入院查体,:,体温,38C,，脉搏,90,次,/,分，呼吸,28,次,/,分，血压,120/76mmHg,。急性病面容，皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及哮鸣音或湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，,Murphy,征阳性。无移动性浊音。肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常,。,病例特点,:,1,、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛,3,年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻食物，腹部症状夜间多发，腹痛,1-7,小时后能自行缓解。腹部超声检查曾发现,慢性胆囊炎，胆囊结石多发,。,2,、近,3,天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大便。外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。,3,、查体发现,:,体温,38C,，脉搏,90,次,/,分。全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，,Murphy,征阳性。肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。,4,、我院,MRCP,检查提示,急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张,。血常规示,:,白细胞,120X10,9,。几，中性粒细胞,089,。,初步诊断,:,1,、急性胆管炎,;,2,、胆总管结石,;,3,、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。,诊断依据,:,1,、间歇性右上腹胀痛,3,年，既往腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。,2,、黄疽、发热及上腹痛,3,天，呈典型的急性胆智炎三联征。体检发现,:,体温,38C,，巩膜及皮肤黄染，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，,Murphy,征阳性。血常规白细胞计数明显升高。,3,、,MRCP,及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。,4,、家族中有类似疾病史。,鉴别诊断,:,1,、,肝细胞性黄疽,:,也括病毒性肝炎、药物性肝炎等。患者近期未进生食，无饮食不洁丈。未使用特殊药物。入院前肝炎系列检查均为阴性，肝功能检查发现总胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主。尿常规检查发现尿胆红素,3+,。影像学检查发现胆总管结石伴肝内外胆管扩张。同时患者高热、白细胞计数明显升高，表现为细菌感染症状。所以暂不考虑肝细胞性黄疽。,2,、溶血性贫血,:,该病主要表现为贫血、黄疽、肝脾肿大三大特征。慢性溶血性贫血患者由于长期的高胆红素血症，可并发胆石症和肝功能损害等表现。常见于遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、红细胞酶缺陷溶血性贫血等。患者尽管出现黄疸，但未出现贫血，无肝脾明显肿大表现，无血红蛋白尿。所以目前暂不考虑溶血性贪此。,3,、壶腹部周围恶性肿瘤,:,也括胰头肿瘤、胆总管下段肿瘤、壶腹肿瘤及十二指肠肿瘤。主要表现为进行性梗阻性黄疽，可出现皮肤及巩膜黄染、浓茶色尿及陶土样大便等症状。可出现上腹胀，一般不表现发热、白细胞计数升高等感染症状。影像学检查尤其是,MRCP,可发现壶腹部周围占位性病变、胆囊积液。根据该患者的症状、体征及各项辅助检查，目前暂不考虑壶腹部周围肿瘤。,诊疗计划,:,1,、积极完善各项辅助检查。包括,血,、尿、便三大常规、血液,生化,、肝炎系列、,抗,HIV,、,凝血三项,等检验。进行,常规心电图,、胸部,X,线等检查,;,2,、给予胃肠减压、禁食、抗菌输液、解痉、维持水电解质平衡等治疗,;,3,、感染控制后，行开腹胆囊切除术、胆总管探查,T,管引流术、术中胆遣镜取石术。,入院后处理,:,1,、观察生命体征，包括血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，每,4,小时一次。,2,、持续胃肠减压、禁食水，观察胃液引流量及颜色。,3,、输注注射用头孢他啶,30g,、,0.2%,甲硝唑注射液,250m1,、注射用奥美拉唑钠,40mg,，每,17,小时一次。同时补充,10%,氯化钾注射液、维生素,C,等。每日输液量,2500-3000ml,。,4,、肌注山莨菪碱注射液,10ml,，每,6,小时一次。,5,、观察黄疸、体温及腹部体征的变化，病情加重时急诊手术。,6,、向患者家属详细交待病情，包括目前的治疗方案、暂时保守治疗的必要性及可能的急诊手术准备等。,同时向上级医师汇报患者病情。,上级医生,:,王*,2008-01-01 14:35:02,手签,:,王*,经治医生,:*,手签,:*,2008-01-02 11:13:25,首次上级医生查房记录,患者今日自觉腹痛症状明显减轻，无恶心及呕吐，今晨体温,37 C,，全天尿量,16ml,，仍呈浓茶色，无大便，全天胃液引流量,40oml,，胃液中含少量黄绿色胆汁样液体。查体,:,生命体征平稳，皮肤及巩膜黄染消退不明显，右上腹压痛明显减轻，无明显反跳痛及肌紧张。入院后辅助检查提示,:,血清肝酶普遍升高，总胆红素为,30Oumol/L,，直接胆红素为,2l0umol/L,，肾功能良好，电解质水平均在正常范围。血常规白细胞,11.0 xl0,9,/L,，中性粒细胞,081,，血色素,120g,、,L,。尿胆红素,3+,。肝炎系列检查阴性。,王*主治医师（带组医生）查房指示,:,患者明确诊断为梗阻性黄疽、急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石、胆囊结石。慢性结石性胆囊炎病史已有,3,年，近日出现典型的急性胆管炎三联征，没有出现血压及意识方面的问题，经保守治疗后症状及体征有所好转，胃管内能引流出胆汁样液体，说明治疗有效，目前胆囊、胆囊三角及肝外胆管周围炎症水肿较重，待炎症控制后再考虑胆遣手术。继续给予禁食水、胃肠减压、抗菌输液及解痉等治疗。上级医生,:,王*,2008-01-2 11:35:02,手签,:,王*经治医生,:,也满意手签,:,也满意,2008-01-03,15:05:30,患者经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，目前上腹部症状明显好转，体温渐趋正常，皮肤及巩膜黄染有所减退。根据症状、体征及各项辅助检查，目前可明确诊断为梗阻性黄疽、急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石及胆囊结石。根据,:(1),生化检查总胆红素明显高于正常，以直接胆红素增高为主,;(2),尿胆红素,3+;(3),影像学检查示肝内外胆管明显扩张，胆总管结石，急性胆囊炎及胆囊结石,;(4),患者表现为典型的黄疽、发热、腹痛等急性胆囊炎三联征，经保守治疗后，皮肤及巩膜黄染有减轻趋势，胃智能引流出胆汁样液体。目前在保守治疗的同时，应监测生化及血常规指标，了解总胆红素及白细胞的变化。,经治医生,:,也满意 手签,:,包满意,5,、,术前小结,包括：对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊断信息）；,术前诊断；,全身情况,/,重要脏器功能的评估；,手术适应症,/,指征；,术前准备,/,输血；,拟施手术名称,/,麻醉；,术者与助手；,与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症及方案选择记录，,常规手术应于术前,24,小时完成知情同意书的签字工作,；,乙类以上手术应有手术者参加的术前讨论，包括：,由上级医师主持下讨论；,术前诊断认定；全身情况,/,重要脏器功能的评估；,手术适应症,/,指征；,对可能出现的并发症及意外情况的对策；,拟施手术名称,/,麻醉；,确认术者与助手；,讨论应在手术医嘱下达之前完成。,2008-01-05 12:01:43,术前小结,ID,号,12345678,姓名,:,尤礼貌 性别,:,女 年龄,:45,岁 单位,:,兰州市卷烟厂身份,:,工人,术前诊断,:,1,、急性胆管炎,;,2,、胆总管结石,;,3,、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。,诊断依据,:,间歇性右上腹胀痛,3,年，既往腹部超声检查发现“慢性胆,囊炎，胆囊结石多发”。黄疽、发热及上腹痛,3,天，呈典型的急性胆管炎三联征。血常规检查白细胞明显升高。生化检查提示总胆红素明显升高，以直接胆红素增高为主。尿胆红素,3+,。,MRCP,及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张。经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，目前上腹部症状明显好转，体温渐趋正常，皮肤及巩膜,黄染有所减退。,重要病史询问,:,无,6,个月以内心肌梗塞、心律不齐、急性心肌炎、心力衰竭、冠状动脉硬化性心脏病、高血压病、房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣狭窄或关闭不全、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肝炎、肝硬化、,贫血、糖尿病、慢性肾功能不全，其他病史,:,无。,主要检查结果,:,血压,120/80mmHg,体温,368 C,，呼吸,18,次,/,分，脉搏,78,次,/,分。,1,、血常规,:,正常。,2,、尿常规,:,尿胆红素,2+,，其余正常。,3,、粪常规,:,正常。,4,、血糖,:,正常。,5,、电解质,:,正常。,6,、凝血功能,:,正常。,7,、肝功能,:,总胆红素,120umol/L,，直接胆红素,95umol/L,，碱性磷酸酶,15OU/L,r-,谷氨酰转肽酶,105U/L,，丙氨酸氨基转移酶,80U/L,，其余指标正常。,8,、肾功能,:,正常。,9,、心电图,:,正常。,10,、胸片或胸透,:,正常。,11,、其他,:,肝炎系列、抗,HIV,、梅毒抗体等检测均为阴性。,重要脏器功能评估,:,1,、营养,:,良好。,2,、血压,:,正常。,3,、心功能,:,良好。,4,、肺脏功能,:,良好。,5,、肝脏功能,:Child-,PughA,级。,6,、肾脏功能,:,良好。,7,、凝血功能,:,良好。,8,、水电解质及酸碱平衡,:,正常。,9,、内分泌,:,正常。,10,、其他,:,无。,手术名称,:,胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术中胆道镜取石术。,手术日期,:2008-01-06,。,麻醉方式,:,全身麻醉。,手术者,:,负责，认真，电满意，有爱心。,手术指征,:,有慢性胆囊炎及胆囊结石病丈,3,年，入院前,3,天出现黄疽、发热及腹痛，,MRCP,及超声检查发现胆总管结石、胆囊结石、急性胆囊炎及肝内外胆管扩张，经保守治疗,5,天后，现体温及,WBC,计数正常、黄疽减轻、腹部症状及体征明显缓解，炎症得到有效控制，拟行手术治疗以期治愈疾病。,手术要点,:,常规取右上腹经腹直肌切口入腹，分离可能存在的腹腔粘连，解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉，确切处理胆囊管及胆囊动脉后，切除胆囊，缝合胆囊床，十二指肠上缘上,7-3cm,纵形切开胆总管，取石钳取胆总管结石，胆道镜检查取石，胆遣镜检查肝内外胆管无结石后，,09%,氯化钠注射液冲洗胆道，放置,T,型管，缝合胆总管切口，注水试验无渗漏后，温氏孔旁放置腹腔引流管，,T,型管及腹腔引流管经右上腹壁戳孔引出并固定，依次缝合切口各层。,主要并发症,(,手术直接造成的并发症：,1,、各种感染，如腹腔感染、切口感染等,;2,、术中或术后大出血，造成失血性休克，甚至危及生命,;3,、损伤邻近脏器，如胃、结肠、十二指肠等，造成胃瘘、结肠瘘、十二指肠瘘等，这些并发症均可造成多器官功能障碍综合征,;4,、术后胆瘘长期不愈合,;5,、肝功能衰竭、肾功能衰竭，成人呼吸窘迫综合征，甚至多器官功能障碍综合征,(MODS);6,、严重心律失常，术中心跳骤停，脑血管意外等,;7,、术后肠粘连、肠梗阻、下肢深静脉血栓形成、切口愈合不良等,;8,、术中发现胆道或壶腹周围恶性肿瘤，根据术中具体情况决定手术方式，如胰十二指肠切除术、胆总管,-,空肠,Roux-en-Y,吻合术、单纯胆总管丁管引流术或放弃手术，术后出现相关并发症，如吻合口瘘或狭窄等,;9,、术后胆总管结石再发,;10,、其他难以预料和危及生命或致残的意外。,手术预期效果,:,痊愈。手术耐受力评估,:,良好。,术前准备,:,1,、手术同意书己签。,2,、麻醉同意书已签。,3,、,冰冻病理检查同意书不需进行冰冻病理检查。,4,、输血同意书不输血。,5,、,特殊手术报告：,不需申报。（,截肢需要大手术报告,）,6,、皮肤准备己完成。,7,、普鲁卡因皮试阴性。,8,、术前用药,:,具体由麻醉医师执行。,9,、灌肠,:,不需灌肠。,10,、留置尿管,:,留置。,11,、留置胃智,:,留置。,12,、其他,:,无。术后处理,:,术后给予抗生素、输液、止血、维持水电解质平衡、营养支持等治疗，定期切口换药。,经治医生,:,也满意,手术记录,姓名,:,尤礼貌 性别,:,女年龄,:45,岁科室,:,肝胆外科床号,:38,住院号,:123456,手术日期,:2008-01-06,日,术前诊断,:1,、急性胆管炎,;2,、胆总管结石,;3,、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。,术后诊断：,1,、急性胆管炎,;2,、胆总管结石,;3,、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。,手术名称,:,胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术申胆道镜检查取石术。,术者姓名,:,负责,麻醉医生姓名,:,技术好,麻醉方法,:,全身麻醉,手术时间,:8,时,55,分至,10,时,30,分,输血成分及数量,:,无,术中用药,:,详见麻醉单。,助手姓名,:,认真、也满意、有爱心 器械护士姓名,:,能力,麻醉效果,:,良好 术中出血,:l00ml,输液量,:1500ml,手术经过,:,手术体位,:,仰卧位，常规消毒，铺巾。,手术切口,:,取右上腹经腹直肌纵切口，长约,12cm,，电刀依次入腹，电凝或结扎止血，大纱布垫护创。,探查所见,:,无腹水，胆囊与大网膜、结肠肝曲、十二指肠第一段、肝十二指肠韧带及肝脏明显粘连，分离粘连后发现，胆囊轻度积液，稍有张力，胆囊壁水肿，胆囊三角及肝十二指肠韧带炎性水肿明显，胆囊三角淋巴结肿大，胆总管明显扩张，直径约,15cm,，胆囊及胆总管内均可触及活动性结石，肝脏轻度肿胀，边缘稍钝，质地中等，呈浅墨绿色，表面光滑，全肝未触及也块。脾脏不大，无也块。胃肠道无异常。切开部分胃结肠韧带，探查胰腺，见表面光滑，全胰无也块，质地中等。盆腔组织器官未发现异常。决定行胆囊切除、胆总管,探查,T,管引流、术中胆道镜检查取石术。,手术步骤,:,分离局部粘连，充分暴露胆囊及肝十二指肠韧带后，提起胆囊，解剖胆囊三角，分离胆囊管，胆囊管直径约,06pm,，钳夹后切断胆囊管，胆囊管残端,4,号丝线双重结扎，胆囊管残端保留长度约,05cm,，切除胆囊三角肿大淋巴结，分离胆囊动脉，钳夹切断后近心端,4,号丝线双重结扎。从胆囊底部开始，距肝脏,10c,梷切开胆囊浆膜层，切除胆囊后，胆囊床,4,号丝线间断,8,字缝合，见局部无渗血及胆漏。暴露肝十二指肠韧带，距十二指肠上缘上,2.5cm,处胆总管前壁用,0,号丝线缝,2,针牵引线，,25m1,空针抽得胆总管内胆汁后，纵形切开胆总管,12cm,，见胆汁呈淡黄色，含大量炎性絮状物，取石钳取出,2,杖混合性结石，最大直径均为,05cm,。胆道镜入胆总管，见胆总管粘膜面炎症,水肿明显，腔内含大量炎性絮状物，胆总管下端发现结石,1,杖，活动度差，采用拉网取出，发现系混合性结石，最大直径为,05cm,。取出第,3,杖胆总管结石后，胆道镜经 十二指肠乳头顺利进入十二指肠，左右肝管及其分支未发现结石。采用,14,号导尿管用,09,氯化钠注射液冲洗肝内外胆管，见清亮冲洗液流出后，胆总管放置,22,号,T,型管，缝合胆总管切口，,00,氯化钠注射液,60mI,注入,T,型管无渗漏，温氏孔旁放置中专腹腔乳胶引流管，丁型管及腹腔引流管经右上腹壁分别戳孔引出并双重缝合固定。再次检查手术创面无胆漏及渗血后，依次缝合腹壁各层。术毕剖开胆囊，发现直径,05cm,混合性结石,70,杖，大小均匀一致，并发现胆总管,3,枚结石与胆囊内结石大小及性质一致。根据患者胆囊管较粗，胆总管结石与胆囊内结石大小及性质一致，所以胆总管结石多考虑继发性结石可能,引流物,:,胆总管,T,型引流管,1,根、温氏孔旁腹腔乳胶引流管,1,根。敷料清点情况,:,纱布器械,2,遍对数。术毕病人情况,:,患者生命体征平稳，术后麻醉恢复室观察,1,小时后安返病房。,切除组织处理,:,胆囊标本患者家属过目后送病理检查，胆总管及胆囊结石分别交家属保管并签字。,手术医师,:,负责手签,:,负责,2008-01-06,经治医师,:,包满意手签,:,包满意记录时间,:2008-01-0614:12,手术图示记录单,姓名,:,尤礼貌，性别,:,女 年龄,:45,岁 床号,:38,术前诊断,:1,、急性胆管炎,;2,、胆总管结石,;3,、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。,术后诊断,:1,、急性胆管炎,;2,、胆总管结石,;3,、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。,手术名称,:,胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术申胆道镜检查取石术。,手术者,:,负责 麻醉者,:,技术好麻醉方式,:,全麻 手术时间,:2008-01-06,手术图示,记录者签名,:,记录时间,:,7,、,术后病程记录,手术者在术后,24,小时内完成，,包括：,手术后的诊断；,手术过程，术中所见及处理等情况,手术医师及助手姓名；,手术前、后状态附有图示；,标本去向、引流管设置、出血量、器材与纱布清点情况等；,术中病人的生理状态及对麻醉效果评价；,手术时间、,术中诊断、,麻醉方式、,手术方式、,术中出血情况；,术后处理措施；,术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等。,2008-01-06 11:13:A9,术后当日记录,ID,号,:12345670,姓名,:,尤礼貌 性别,:,女年龄,:45,岁,手术名称,:,胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术中胆道镜取石术。,回病房时间,-11,时,40,分,术后诊断,:1,、急性胆管炎,;2,、胆总管结石,3,、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。,麻醉苏醒程度,:,清醒。,术中情况,:,右上腹经腹直肌切口入腹后，探查腹腔无腹水，胆囊与大网膜、结肠肝曲、十二指肠第一段、肝十二指肠韧带及肝脏明显粘连，分离粘连后发现，胆囊呈急性炎症，胆囊轻度积液，胆囊三角及肝十二指肠韧带炎性水肿明显，胆总管明显扩张，直径约,15cm,，胆囊及胆总管内均可触及结石，肝脏轻度肿胀，边缘稍钝，质地中等，色译呈浅墨绿色，表面光滑，全肝未触及也块。脾脏、胰腺及盆腔组织器官未发现异常。胆囊切除顺利，胆总管探查发现结石,3,杖，胆总管粘膜面炎性水肿明显，炎性絮状物多，,20,枚胆囊内结石与,3,枚胆总管结石在大小、彤状及性质方面相同，胆总管内放置,79,号,T,型管，温氏孔旁放置腹腔引流管。手术顺利，手术创面无胆漏及渗血。,麻醉平稳、麻醉效果好,:,病变部位处理彻底,;,无正常脏器损伤,;,术中止血彻底,;,达到术前预期效果,;,留置导管名称及数量,(,拔管时间,）,胆总管,T,型引流管,1,根、温氏孔旁腹腔引流管,1,根。,术中失血量,:,约,15Oml,补血量,:,无；补液量,:1500ml,术后处理,:,一般处理,:1,、体位,:,平卧位,;2,、,T,、,P,、,R,、,Bp,测定,:,每,2,小时予,3,、监护,:,心电监测,;4,、引流管,:T,型管接引流袋，腹腔引流,5,、饮食,:,禁食水,;,6,、尿管,:,留置并记尿量,;,7,、活动,:,床上活动,;,8,、给氧,:,面罩给氧,;,9,、镇痛,:,静脉止痛泵,;,10,、输液,:,每日输液总量约,250OmI-30OOml;,11,、抗生素,:,继续给予注射用头孢他啶,30,，静滴，每,12,小时一次,;0.2,甲硝唑注射液,250ml,，静滴，每,12,小时一次。,12,、其他治疗用药,:(1),止血药物,:,氨甲苯酸注射液,029,，静滴，每,12,小时一次,;,酚磺乙胺注射液,0759,，静滴，每,12,小时一次,;,维生素,Kl,注射液,),肌注，每,8,小时一次,;(2),预防急性胃粘膜病变药物,:,注射用奥美拉唑钠,4Omg,静注，每,12,小时一次,;(3),其他如维生素,C,、,l0%,氯化钾注射液等。特殊处理,:,无。,可能出现的并发症及防治措施,:,术后可能出现切口感染、腹腔感染、腹腔内出血、急性胃粘膜病变、胆接、,切口裂开或愈合不良,等，给予抗生素、止血药物、抗酸药物等治疗，密切观察全身、腹部及各引流情况，出现并发症及时处理。,上级医师意见,:,同意上述处理意见，并指示,:(1),术后注意肝功能恢复情况，定期复查血液生化,;(2),注意肾功能情况，观察每小时尿量，在生命体征平稳的情况下，必要时可给予小剂量速尿,;(3),观察,T,型管引流量及颜色，并观察腹腔引流管引流情况,;(4),注意肺部情况，防止肺部并发症,;(5),定期切口更换敷料。,上级医生,:,负责,2008-01-0615:33:06,手签,:,负责经治医生,:,包满意手签,:,也满意,2008-01-0711:12:43,术后次日记录,术后第,1,天，患者精神状态不佳，自诉切口轻度疼痛，粘液痰较多，咯痰效果好，无高热及寒战，无恶心及呕吐，肛门未排气，床上活动良好。术后胃液量,250ml,，呈白色粘液样胃液，无咖啡样液体。,T,型引流管引流出,2,叨血浅黄色胆汁，含较多絮状物，无细小结石。腹腔引流管引流出,5OmI,血性液体，无胆汁样液体。术后尿量,20OOml,。查体,:,体温,378 C,，脉搏,90,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,120/75mmHIg,。皮肤轻度黄染，巩膜申度黄染，双肺听诊未闻及哮鸣音及湿哆音，肠鸣音未恢复，下肢无水肿。腹部切月更换敷料，见对合良好，无渗血及红肿。继续给予抗生素、上血、抗酸、维持水电解质平衡、静脉营养支持等治疗。,经治医生,:,也满意手签,:,包满意,2008-01-08 14:05:34,术后上级医师查房记录（,术后,3,天,）,术后第,2,天，患者精神状态明显好转，咯痰减少，无高热及寒战，轻度恶心，无呕吐，无心慌及气短，轻度腹胀，肛门未排气，床上活动好。全天胃液量叨研训，无咖啡样液体。,T,型管引流出,4,孔订,u,胆汁，絮状物明显减少，胆汁颜色较昨日深。腹腔引流管未引流出液体。全天尿量,18,叨血，未使用利尿药。查体,:,体温,38C,，脉搏,80,次,/,分，呼吸,19,次,/,分，血压,125/8,阮血让枉。皮肤及巩膜黄染减轻不明显，双肺未闻及干、湿性锣音，腹部肠鸣音弱，,1-2,次,/,分，双下肢无肿胀或水肿。腹部切口敷料干燥，切口无渗出及红肿，腹带梆扎良好。负责副主任医师查房指示,:,患者术后,T,型管引流的胆汁量正常，胆汁颜色逐步加深，说明肝功能在逐步恢复。尿量维持正常，肾功能良好。胃肠遣功能己部分恢复，现肠鸣音还软弱。未出现肺部感染、切口感染等并发症。给予氧化雾化吸入，嘱患者床上多活动，停心电监护，改为常规检测生命体征。继续给予抗生素、抗酸药物、维持水电解质平衡、静脉营养支持等治疗，由于腹腔引流管未引流出血性液体，可停用止血药物。明晨复查肝功能、肾功能、电解质及血常规。上述指示己执行。,上级医生,:,负责,2008-01-8 15:33:,手签,:,负责,经治医生,:,也满意手签,:,也满意,2008-01-0815:38,2008-01-09,术后第三日记录,术后第,3,天，患者精神状态良好，睡眠佳。切口无明显疼痛，已停用静脉上痛泵。无痰，无恶心及呕吐，无高热及寒战。肛门已排气，未解大便，全天胃液量为,35,心训，无咖啡样液体，停胃肠减压。全天尿量,21,叨血，今日拔除导尿管后能自行小便。丁型管引流出孔心咀黄色胆汁，无明显絮状物。腹腔引日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查,T,管引流、术申胆道镜取石术。手术治疗效呆良好，目前全身皮肤及巩膜黄染明显减退，,T,型管引流良好，发热及腹痛症状消失。获得了预期的治疗效果。,经治医生,:,也满意手签,:,包满意,出院记录,姓名,:,尤礼貌性别,:,女年龄,4,岁科室,:,肝胆外科床号,38,住院号,:123456,单位,:,兰州市卷烟厂 身份,:,工人,入院日期,:2nn8,年,01,月,01,日 第儿次住院,:,第,1,坎,出院日期,:2,叨,8,年,01,月,14,日 住院天数晑,13,天,入院时诊断,:1,、急性胆管炎,9,、胆总管结石,;3,、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。,入院时病情,:,患者因间歇性右上腹胀痛,3,年，黄疽、发热及上腹痛,3,天“入院。既往腹部超声检查发现”慢性胆囊炎，胆囊结石多发“。入院时呈典型的急性胆管炎三联征。查体发现,:,体温,38T,，脉搏,90,次,/,分。全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，,Murphy,征阳性。肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。血常规白细胞明显升高。总胆红素明显高于正常，以直接胆红素增高为主。尿胆红素,3+,。,MRCP,及超声检查发现”急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张“。,治疗经过,:,经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，上腹部症状及体征明显好转，体温及血常规正常，皮肤及巩膜黄疽有所减退。于,2008,年,01,月,06,日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查,T,管引流、术中胆遣镜取石术。术申诊断符合术前诊断，术申发现胆总管结石,3,枚，胆总管粘膜面炎性水,肿明显，炎性絮状物多，胆囊结石,20,杖，胆囊内结石与胆总管结石在大小、形状及性质方面相同，均为混合性结石，最大直径约,05cm,。手术顺利，术后给予抗生素、止血、抗酸、维持水电解质平衡、营养支持等治疗。现腹腔引流管己拔除，,T,型管引流良好，切口甲级愈合并己拆线，进半流食良好，大小便基本正常。,出院情况,:,1,、症状体征转归,:,皮肤及巩膜黄染基木消退，腹部症状及体征消失，体温及白细胞正常。,2,、辅助检查结果,:,病理学检查报告为急性胆囊炎。,3,、治疗效果判断,:,临床治愈。出院诊断,:1,、急性胆管炎,;2,、胆总管结石,;3,、胆囊结石并急性胆囊炎。出院医嘱,:,1,、出院带药,:,无。,2,、建议,:,近期清淡饮食，,T,型管周围定期更换敷料，术后,1,个月开始逐步夹闭,T,型臂,(,具体夹管方式已交待病人）,3,、复诊时间,:,术后,2,个月末院行,T,管造影检查，考虑能否拔除,T,型智。,上级医师,:,负责 手签,:,负责 记录时间,:2008-01-1310:08,经治医生,:,电满意 手签,:,也满意 记录时间,:2008-01-1310:,叨,出院证,姓名,:,尤礼貌性别,:,女年龄,45,岁科室,:,肝胆外科床号,38,住院号,:123456,单位,:,兰州市卷烟厂,身份,:,工人,入院日期,:2,叨,8-01-01,出院日期,:2,叨,8-01-14,住院天数,:13,天,治疗经过,:,根据患者症状、体征及各项辅助检查，入院诊断为,:1,、急性胆管炎,;2,、胆总管结石,;3,、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。经禁食、胃肠喊压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，上腹部症状及体征明显好转，体温及白细胞正常，皮肤及巩膜黄疽有所喊退。于,2,叨,8,年,01,月,06,日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查,T,管引流、术中胆道镜取石术。手术顺利，术后给予抗生素、止血、维持水电解质平衡、营养丈持等治疗。,出院情况,:,赎腔引流管己拔除，,T,型管引流良好，切口甲级愈合并己拆线，进半流食良好，大小便基本正常。,手术,(,特殊诊疗,):,胆囊切除、胆总管探查,T,管引流、术中胆道镜取石术。,重要检查结果,:,胆囊标本病理学检查提示急性胆囊炎。,出院诊断,:1,、急性胆管炎,;2,、胆总管结石,;3,、胆囊结石并急性胆囊炎。,出院医嘱,:1,近期清淡饮食,;2T,型管周围定期更换敷料，术后,1,个月开始逐步共闭,T,型管,(,具体夹管方式已交待病人,);3,术后,2,个月来院行,T,管造影检查，考虑能否拔除,T,型管。,上级医师,:,负责手签,:,负责,经治医师,:,也满意手签,:,也满意,中国人民解放军兰州军区兰州总医院,(,出院专用章,),病程记录书写时限要求,病危至少,1,次天，,病重至少,1,次,2,天，,病情稳定至少,1,次,3,天。,9,、,辅助检查报告单要求：,报告页眉栏项目完整，无缺项；,使用规范的术语，描述与诊断相符，无涂改；,检查与报告时间标示清晰；,诊断报告应由执业医师签发，符合报告时限；,检验“危急报告”的申请,/,标本采集,/,报告时、分标示准确；,辅助检查报告单回报当日应张贴在病历中；,辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记。,病程记录评估标准,病例中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；,存在,3,项单项否,决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。,存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。,总分,100,分，根据所得分数划分病历等级：,90,分为甲级病历；,90,分且,70,分为乙级病历；,70,分为丙级病历。,该病历检查结果：单项否决,项；缺陷,项，,共计扣分,分。该病历得分：,分，评定为,级病历。,病历评审员签名：日期：,首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，,单项否决,首次病程记录未在患者入院后,8,小时内完成，,单项否决,患者在入院,48,小时之内无主治医师首次查房记录，,单项否决,医师未在接班后,24,小时之内完成交接班记录或无交接班记录，,单项否决,24,小时之内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录（记转入、转出科室），,单项否决,对危重患者不按规定记录病程，,单项否决,疑难或危重病例无科主任或主（副）主任医师查房记录，,单项否决,无特殊检查、治疗同意书（含自费药应用的药品、医用材料设备、假体），,单项否决,特殊检查、治疗同意书无患者,/,家属及医师签字，,单项否决,乙类以上手术无术前讨论记录，,单项否决,无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者,/,家属、医师签字（手术麻醉科），,单项否决,无麻醉记录或回访记录（手术麻醉科），,单项否决,无手术同意书或手术同意书中无患者,/,家属、医师签字，,单项否决,手术记录未在术后,24,小时内完成，,单项否决,无手术记录，,单项否决,无死亡抢救记录，,单项否决,抢救记录未在抢救后,6,小时内完成，,单项否决,无委托书或委托书无委托人签字，,单项否决,术中改变术式或增加术式无同意书和（或）患者,/,家属签字,，,单项否决,未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字，,单项否决,自动出院或放弃治疗无患者,/,家属签字，,单项否决,操作无记录，,-5,无术前小结记录，,-5,无手术前术者查看病人的病程记录，,-5,抢救记录无参加者的姓名或上级医师意见，,-3,手术记录内容有明显缺陷，,-3,治疗检查不当，,-5,无术后病程记录，,-5,无阶段小结，,-3,无会诊记录单，,-2,更改重要医嘱无记录说明，,-3,病情变化时无分析、判断、处理及结果，,-3,异常检查无分析、判断、处理的记录，,-2,未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明，,-2,重要治疗未作记录或记录有缺陷，,-2,无上级医师常规查房记录，,-3,术后三天内无上级医师查房或术者查房记录，,-3,术后三天内无连续病程记录，,-3,缺出院前上级医师同意出院记录，,-2,非标准化书写,1/,项,缺出院（死亡）记录，,单项否决,未按时完成出院（死亡）记录，,单项否决,产科无新生儿出院记录及性别有误，,单项否决,出院记录无主要诊疗过程记录中内容，,-4,无治疗效果及病情转归记录，,-2,死亡记录中死亡时间不具体或与体温单不符，,-2,死亡记录中死亡原因不明确,2,非标准化书写，,-1/,项,辅助检查及医嘱,5,分,缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，,单项否决,医嘱与病程不符，,-2,缺输血前检查，,-3,检查报告单与医嘱病程不吻合者，,-2,非标准化书写，,-1/,项,书写基本要求,5,分,病历中摹仿或替他人签名，,单项否决,缺整页病历造成病案不完整，,单项否决,涂改,/,伪造,/,拷贝病历，,单项否决,病历不整洁（严重污迹、打印页面破损