内科学笔记——教学-总论1.ppt

蓕蒟蒦臶 蒦蒀蒰摄敲桦槠隂硭,蓕蒟蒦臶 蒭蒐蒟蒰敲桦槠隂硭,胧,2,慑蓌摄,胧,3,慑蓌摄,胧,4,慑蓌摄,胧,5,慑蓌摄,消化系统疾病,第一章 总 论,消化系统的生理学与病理生理学,、,消化系统的生理功能,1.,消化吸收,将人体所摄取的物质进行消化、吸收，,以供全身组织利用。,消化：,食物在消化道内被分解为小分子的过程称之。,机械消化,通过消化道肌肉的舒缩活动，将食物磨碎。,化学消化,通过消化腺分泌的消化液中的消化酶来分,解蛋白质、脂肪和糖类等物质。,吸收：,食物经过消化后的可吸收成分，通过消化道的,粘膜进入血液循环的过程。,小肠,-,吸收营养成分,大肠,-,吸收水分,2.,内分泌功能,分泌多种激素、调节机体的生理功能,由于胃肠道粘膜的面积巨大，胃肠道内分泌细胞的总数，超过了体内所有内分泌腺中内分泌细胞的总和。因此，消化道不仅是人体的消化器官，它也是人体最大、最复杂的内分泌器官。在胃肠粘膜层内（包括胰腺），不仅存在多种外分泌腺体，还含有多种内分泌细胞，这些细胞分泌的激素，统称为胃肠激素。在化学结构上属于肽类，如胃泌素，胆囊收缩素，促胰液素，促高血糖素，抑胃肽，血管活性肠肽等。其主要功能是与神经系统一起，共同调节消化器官的运动、分泌、吸收等活动。脑,-,肠肽的概念,3.,免疫功能,消除有害物质及致病微生物、参与机,体的免疫反应,胃肠道内有丰富的淋巴组织，肝脏有大量的单核,-,吞噬细胞，参与免疫机制。胃肠壁内存在的淋巴样组织在微生物抗原刺激下，可产生局部免疫反应，,sIGA,具有重要的免疫功能。,消化系统疾病的病因学和病理学,病因：,感染、理化因素、营养障碍、代谢,-,吸收,障碍、自身免疫等,病理：,炎症、溃疡、肿瘤、血管病变、功能性,疾病等,消化系统疾病的常见疾病和症状学,一、,食管,食管炎、胃,-,食管反流性疾病（,GERD,）、,食管癌、贲门失弛缓征、食管静脉曲张等。主要症状有：吞咽困难、反酸、胸骨后灼热感、胸痛、呕吐等。,二、,胃、十二指肠,急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃癌、十二指肠炎等。主要症状有：上腹部不适、灼热感或疼痛、厌食、恶心、呕吐、嗳气、反酸、呕血、黑便等。,三、,小肠,急性肠炎、肠结核、吸收不良综合征、,Meckel,憩室、,Crohn,病、急性出血性坏死性肠炎等。主要症状有：脐周疼痛、腹胀腹泻、粪便性状改变等。,四、,大肠,痢疾、结肠炎、肠易激综合征、炎症性肠病、大肠癌、阑尾炎等。主要症状有：腹痛、腹泻或便秘、粘液,-,脓血便、血便、里急后重等。,五、,肝,病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝脓肿、肝癌等。主要症状有：肝区不适或疼痛、肝肿大、肝区压痛、黄疸、腹水、肝掌等。,六、,胆道,胆石症、胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫症、胆道息肉及肿瘤。主要症状有：右上腹疼痛、触痛或叩击痛、黄疸。,七、,胰腺,急慢性胰腺炎和胰腺癌。主要症状有：上腹部疼痛、小肠吸收不良和代谢紊乱。,八、,腹膜、肠系膜,急慢性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎和结核、腹膜肿瘤等。主要症状有：腹痛与压痛、腹肌紧张、触诊揉面感和腹水等。,消化系统疾病的诊断和鉴别诊断,一、,病史,诊断疾病的主要依据，主要症状的性质、程度、时间、部位、加剧和缓解的规律性、伴随症状。,二、,症状,1.,吞咽困难,进行性吞咽困难是食管癌的典型表现,2.,烧心,3.,嗳气,4.,胸痛,心源性与非心源性,5.,厌食或食欲不振,是各种胃肠道和胃肠道外疾病的一个突出症状，常常是胃癌的初期症状，但无特殊诊断价值。心衰、肾衰。,6.,恶心与呕吐,可以分别独立发生，但两者密切相关。恶心意味着急迫想吐，这种感觉通常出现在咽喉部或上腹部。呕吐则指从口部强有力地驱除胃内容物。呕吐常见于内脏的炎症，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻、急性胰腺炎、急性胃肠炎。早孕、急性心梗、心衰,-,肝脏瘀血、药物的副作用、糖尿病酮症酸中毒等。,7.,反酸,8.,黑粪和（或）呕血,9.,腹胀,10.,腹痛,内脏性腹痛：,来源于脏层腹膜覆盖的腹腔脏器，可由膨胀、牵拉、缺血、炎症或者空腔脏器的痉挛引起。严重的内脏性腹痛，病人辗转不安，可伴有植物神经的反射性反应（如出汗、恶心呕吐、心动过速或过缓、低血压），常不能精确定位。,壁层腹痛：,来源于腹壁层的冲动，易精确定位，伴有肌紧张。,浅表痛：,腹肌损伤，皮肤和周围组织的炎症，锐痛、持久。,牵涉痛：,见于远离病变内脏的部位。,突然发生的腹痛，内脏穿孔、破裂或扭转；持续几秒或几分钟的疼痛，一般是由于中空器官扩张或痉挛所致。持续,15-45,分钟，或者在摄入食物或制酸剂后才能减轻的上腹部不适，是消化性溃疡的特征；胆绞痛持续时间常是几小时；胰腺炎的疼痛则可持续几天。,11.,腹泻,通常是指每日便次达,3,次以上，粪便量达,200,克以上，水分超过粪便总量的,85%,时称为腹泻。急性腹泻最常见的病因为感染，腹泻病程超过,4,周者称为慢性腹泻，见于肠结核、,IBD,、,肿瘤。,12.,里急后重,13.,便秘,指排便次数减少，粪便干结、质硬、排便不尽或排便困难。习惯性便秘是最常见的一种。,14.,黄疸,是指血清胆红素浓度高于正常值（,3.417,umol,/L,）,所致的巩膜、皮肤、粘膜黄染现象。血清胆红素浓度虽高于正常值而临床上并未出现黄疸者称为隐性黄疸。,溶血性、肝细胞性和阻塞性三种,三、,体检,腹部的望、触、叩、听,四、,实验室和其他检查,1.,化验检查,血常规检查 贫血、脾功能亢进；尿常规检查 鉴别黄疸、昏迷；粪常规,+,隐血检查 肠道感染、上消化道出血；血清胆红素测定，血清酶学测定，淀粉酶测定，,AFP,CEA,CA19-9,Hp,测定等。,2.,X,线检查,是诊断胃肠道疾病的主要方法之一。选择检查方法应遵循“适应需要、由简到繁、减少痛苦、减轻负担”的原则。,1,）,胸腹透视,对胃肠道穿孔、肠梗阻等急腹症的诊断很有价值。肿瘤的肺部转移。,2,）,腹部平片,观察有无胃肠道穿孔、肠梗阻、巨结肠、胆结石等很有帮助。,3,）,造影检查,消化道是一个粗细不均、宽窄不等、形态不一的肌肉管道。其密度与其周围软组织无明显差别，缺乏天然对比，不能直接显示。气钡双重对比造影技术，对于隔疝和胃粘膜脱垂的诊断优于内镜检查。,4,）,CT,检查,钡剂和内镜两者主要限于检查肠腔的内表面、管径和形态，对壁内或腔外的病变，仅能提供间接征象。,CT,检查则不仅能显示管腔内病变，更可直接看到肠壁及其附近的组织和器官。对肝、胰等实质脏器的占位性病变如肿瘤、囊肿、脓肿，以及弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等有较高的诊断价值。,3.,内镜检查,光导纤维内镜（,1957,年至今）；电子内镜（,1983,年至今）,ERCP,（,经十二指肠镜逆行胰胆管,X,线造影）超声胃镜,可直接观察消化道腔内的各种病变，可检出肿瘤、溃疡、炎症和血管病变等。,4.,超声显像,可显示肝、脾、胆囊、胰腺的大小和轮廓等，对肝癌和肝脓肿、胰腺炎和胰腺癌、胆囊、胆管的炎症和结石等有较高的诊断价值。,5.,活组织检查和脱落细胞检查,6.,放射性核素检查,肝脏显像，胃肠道运动功能检查 幽门螺杆菌检查,7.,磁共振显像,(MRI),占位性病变的定性诊断,MRCP,（,磁共振胰胆管成像）,8.,仿真内镜检查术,9.,脏器功能试验,10.,胃肠运动功能检查,诊断胃肠道动力障碍性疾病的重要手段，食管、胃、胆管的压力测定，食管下端和胃内,pH,测定。,消化系统疾病的防治原则,1.,慢性乙型肝炎,2.NSAID,溃疡,3.,减肥,4.,病因治疗,介入治疗,概念,是指借助某些器械达到外科手术功效的治疗，而不必开腹。它已成为消化系统疾病治疗中的重要组成部分。,1.,内镜药物喷洒及注射治疗消化道出血,2.,内镜下微波治疗出血、息肉,3.,食管狭窄的扩张治疗,4.,胆系疾病的内镜治疗,5.,内镜下高频电凝电切治疗,6.B,超介入治疗,7.,放射介入治疗,第四章 胃炎,急性胃炎,是指胃粘膜的急性炎症，胃镜表现为胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血等改变，甚至一过性溃疡形成。若主要病损是糜烂和出血，则称之为,急性糜烂出血性胃炎,。病理主要表现为中性粒细胞浸润，临床表现多种多样，可有上腹痛，恶心呕吐、上腹不适、呕血和黑便，也可无症状，而仅有胃镜下表现。一般是一种可逆性疾病，大多数患者经过治疗能在短期内恢复正常。,第一节 急性胃炎,病因及分类,1.,药物性急性胃炎,NSAIDs,（,阿司匹林、消炎痛）抗肿瘤化疗药物,2.,应激性急性胃炎,严重创伤、大手术、大面积烧伤及中枢神经系统肿瘤,3.,酒精性胃炎,4.,急性腐蚀性胃炎,强酸、强碱、来苏尔、砷等,5.,食物急性中毒性胃炎,急性胃肠炎,6.,胆汁反流性胃炎,临床表现和诊断,不同原因所致者临床表现不尽一致。结合病史和上腹部疼痛、恶心呕吐、呕血或黑便等临床表现，可以初步诊断。但确诊有赖于胃镜检查，一般应在大出血后,24,48,小时内进行，可见以多发性糜烂、出血灶和粘膜水肿为特征的急性胃粘膜损害。,治疗原则,1.,去除病因,2.,保护胃粘膜,硫糖铝、麦滋林、胃达喜、,H,2,受体拮抗剂和质子泵抑制剂,3.,合理饮食,4.,对症处理,止血、补液、解痉止痛,第二节 慢性胃炎,慢性胃炎是指各种原因引起的慢性胃粘膜炎症，是常见病，发病率随年龄的增长而增加。临床上有上腹部饱胀、钝痛不适、食欲下降、消化不良等非特异性症状，大多预后良好，仅有少部分萎缩性胃炎可以癌变。,病理及分类,内镜下按病变部位分：,胃体胃炎,和,胃窦胃炎,按病理检查分：,浅表性胃炎,和,萎缩性胃炎,1.,浅表性胃炎,成人,80%,以上都具有不同程度的浅表性胃炎，病变表浅，多局限于粘膜的上,1/3,，上皮可有变性、坏死，胃小凹水平以上的腺窝固有层内有淋巴细胞和浆细胞的浸润，,腺体完整,，肠上皮化生较少见。胃镜下可分为单纯、糜烂、出血,3,型。主要表现为粘膜水肿，斑片状充血和红白相间或呈花斑样潮红，斑点状出血糜烂。,2.,萎缩性胃炎,萎缩性胃炎的发病率随年龄增长而增加，,16,30,岁仅,9%,，,51,65,岁高达,53%,，衰老表现之一。病理学特点，除固有膜出现不同程度的炎性细胞浸润外，其共同特征为,腺体萎缩,，可伴有肠上皮化生和不典型增生。,肠上皮化生,又称肠腺化生 是指胃腺转变成肠腺样，含杯状细胞。,不典型增生,表现为不典型的上皮，核增大失去极性，增生的细胞拥挤而有分层现象，粘膜结构紊乱，有丝分类象增多。中度以上不典型增生被认为是癌前病变。,病因和发病机制,1.,幽门螺杆菌感染 尿素酶，空泡毒素蛋白,(,VagA,),，,使上皮细胞受损，细胞毒素相关基因,(,CagA,),蛋白能引起强烈的炎症反应。,2.,自身免疫 壁细胞抗体 内因子抗体,3.,十二指肠液反流,4.,其它因素,临床表现,1.,症状,主要表现为持续性或进食后上腹部饱胀不适、疼痛，常伴有消化不良的症状。胃窦胃炎（,B,型,）,消化道症状严重，可有反复呕血、黑便，类似于消化性溃疡的表现。胃体胃炎（,A,型,）,，消化道症状较少，厌食明显，多有缺铁性贫血，体重下降，类似于胃癌的表现。,2.,体征,上腹部轻度压痛，消瘦，贫血，有典型恶性贫血时，可出现舌炎。,实验室和其他检查,1.,胃液分析,2.,血清学检查,3.,胃镜及活组织检查,Hp,检查,浅表性胃炎,：粘膜水肿，斑点状充血，红白相间，以红为主。粘膜斑点状出血或糜烂。,萎缩性胃炎,：粘膜变色，红白相间，以白为主。粘膜变薄，皱襞细小甚至平坦，粘膜下血管显露，可伴有浅表糜烂和出血。,诊断和治疗,1.,确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检,2.,消除病因，合理饮食,戒酒、浓茶、咖啡、辛辣，胃损药物，易消化食物，少量多餐，细嚼慢咽。,3.,药物治疗,4.,手术治疗 萎缩性胃炎伴不典型增生，上消化道出血反复多次。,