骨质疏松症诊疗指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性骨质疏松症,诊治指南,原发性骨质疏松症诊治指南,2006,中华医学会 骨质疏松和骨矿盐疾病分会,定义：,骨质疏松症,(osteoporosis OP),是一种以骨量减少，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折为特征的全身代谢性骨病,(1994,，,WHO),是以骨强度下降，骨折危险性增加为特点的骨骼系统疾病,(2001,，,NIH,美国国立卫生院,),骨强度下降，骨脆性增加,定义：,骨强度反映了,骨矿密度,(70%),和,骨质量,(30%),两方面。,骨质量包括：,骨几何形态和微结构,骨重建和骨矿化,微损伤累积,骨的胶原与矿盐质量。,骨密度,(BMD),：羟磷灰石的含量面积（,g/cm,2,）,定义：,骨折风险,骨强度,骨密度,：,(70%),峰值骨量,骨丢失 速度,骨质量,：,(30%),骨几何形态和微结构,骨重建和骨矿化,微损伤累积,骨的胶原与矿盐质量,骨质疏松症,骨质疏松的分型,原发性,OP,：,90%,。,型,:,绝经后,OP(PMOP),绝经后,5-10,年,型,:,老年性,OP(SOP),老人,70,岁以后,继发性,OP,：,10%,继发于各种内分泌、肾脏、消化系统疾病，及药物，废用等。,特发性,OP,：,青少年，病因不明。,骨质疏松症的流行,目前全世界约,2,亿人患有骨质疏松，其发病率已跃居常见病、多发病的第七位。,在美国，骨质疏松性骨折发病人数已超过心肌梗死、脑卒中和乳腺癌的总和。,有学者预测，到,2050,年全球发生髋部骨折者，将有一半以上发生在亚洲地区。,根据,WHO,的诊断标准，我国,50,岁以上妇女骨质疏松发病率为,1/3,，,80,岁以上妇女发病率为,2/3,。中国,4000,8000,万人患病，上海,70,90,万人患病。,中国人口老龄化现状：,1.3,亿,60y,问题严重性！,问题严重性,髋部骨折,2,年内死,亡率,25,问题严重性,死亡率增加,生活质量下降,经济负担加重,髋部骨折存活者,50,终身残疾，疼痛,药物、手术、护理,病理生理,骨量的调控机制：,骨生长、骨建造,(45,岁）：影响骨量的丢失率,骨质疏松主要原因,:,峰值骨量过低,或,骨丢失率过高,。,年龄,骨,量,35 50 60 70,T-score=0,骨质疏松,骨量峰值,危险因素,不可控,可 控,人种,低体重,高龄,性激素低下,女性绝经,体力活动缺乏,母系家族史,吸烟、饮酒、咖啡、浓茶,饮食缺钙、,Vit,D,影响骨代谢的疾病,影响骨代谢的药物,临床表现,早期患者可以没有任何临床表现,“,悄然袭来,”,。,其比较常见的症状有,:,疼痛,：原发性骨质疏松症最常见的症症，一般骨量丢失,12%,以上时即可出现骨痛。以腰背痛多见,(80%),。,疼痛沿脊柱向两侧扩散，日间轻，夜间和清晨加重，仰卧时减轻，直立或久坐时加剧，活动用力时加重。新近胸腰椎压缩性骨折，可产生急性疼痛，相应部位的棘突可有明显压痛及叩痛。,脊柱变形：,第,11,、,12,胸椎及第,3,腰椎，易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，同时身长缩短。,临床表现,骨折,：,一般骨量丢失,20%,以上时即可发生骨折。骨折多发生于轻度外伤和日常生活中。,脊椎、髋部、肱骨近端、桡骨远端、踝部、髌骨等部位都是骨质疏松性骨折的好发部位。最常见的部位,:,髋部、脊椎和桡骨远端。,临床表现,脊椎骨折的发生率最高。,髋部骨折对老年患者危害最大。,肱骨近端、桡骨远端骨折约占老年人骨折的,1/3,。,临床表现,骨折是骨质疏松症最主要并发症,诊断依据：,骨质疏松症的诊断主要根据以下几个方面综合评价：,临床表现,骨密度检测,生化检测,影像学检测,诊断指标：,脆性骨折,有过脆性骨折即可诊断,骨强度测定,骨密度低下,骨密度（,BMD,）：诊断骨质疏松,预测脆性骨折风险,监测自然病程,评价药物疗效,70,骨密度,明显相关,？,脆性骨折的判断,指在无外伤或者轻微外伤情况下引起的骨折。,外伤严重性分类,自发性,无外伤,部分椎体压缩性骨折,轻中度,站立或低于站立高度跌倒或者相似程度的外伤,老年桡骨远端骨折,严重外伤,明确的暴力损伤,正常人亦发生骨折,高处坠落伤致椎体骨折,骨密度检测方法,价值：测血压发现高血压、预测脑卒中,测血脂发现高脂血症、预测心肌梗死,1987,年,双能,X,线吸收法骨密度仪,(DEXA),问世后，已被国际学术界公认为诊断骨质疏松的金标准，目前为世界上大多数国家所应用。,其他方法：,SPA,：单光子,SXA,：单能,X,线,QCT,：定量,CT,诊断标准多采用,1994,年,WHO,建议的白人妇女的骨量诊断标准。,骨质疏松诊断标准,参照,WHO,推荐的诊断标准，基于,DXA,测定。,骨质疏松 骨量减少 正常骨量,4.5,3.5,2.5,1.0,1.0,（,T-score,）,同性别,同种族,健康成人,重 中 轻,骨密度检测部位,轴心骨：临床推荐测量的部位是股骨颈和腰椎,1,4,周围骨：跟骨、桡骨、掌骨等。缺乏询证根据，仅用于筛查。可以预测骨折危险。（,BMD,每下降,1.0SD,，骨折危险增加,1.5,倍）,其他影象学检查（筛查）,包括,X,光片、定量,CT(QCT),、定量超声,(QUS),。,X,光片,在骨质疏松性骨折定性定位诊断和骨质疏松症鉴别诊断有一定意义。,在骨量减低,30,%,以上才有明显的表现，该方法只能定性，不能定量，不够灵敏，故对早期诊断意义不大。,但对没有临床症状的骨质疏松性脊椎骨折的发现是很有用的手段（腰痛加重、身高缩短）。,其他影象学检查（筛查）,定量,CT,（,QCT,）,：,可以选择性地评价皮质骨和松质骨骨量，但准确度及重复性稍差，受试者接受,X,线量较大，不易普及应用。,定量超声,(QUS),：,可测定骨密度和骨强度，无统一的诊断标准，有参考价值，适合筛查。与,DXA,法相关性良好，操作简便、安全、经济，尤其妇女儿童。,骨密度测定的临床指征,F65y,，,M70y,，危险因素,0,F65y,，,M,0,有脆性骨折史和,/,或脆性骨折家族史的成年人,性激素水平低下的成年人,X,片提示骨质疏松改变者,接受骨质疏松治疗，监测疗效者,有影响骨代谢的疾病和,/,或药物史者,实验室检查,骨代谢的生化检测有助于：骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折风险的评估、病情进展和干预措施的选择和评估。,骨形成指标：骨钙素、,型前胶原扩展肽、骨特异性碱性磷酸酶。,骨吸收指标：尿羥脯氨酸、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶并啉及脱氧吡啶并啉。,实验室检查,鉴别诊断：,血尿常规,肝肾功能,血糖、钙、磷,碱性磷酸酶,性激素,25,（,OH,）,Vit,D,PTH,原发性骨质疏松症发病机理,原发,I,型、,型骨质疏松症鉴别,I,型,(,绝经后,),型,(,老年性,),主要病因,雌激素降低,增龄衰老,年龄,50-70,70,性别女：男,6,：,1,2,：,1,骨丢失,松质骨（腰椎）,皮质骨（四肢）和松质骨,骨丢失率,加速丢失,缓慢丢失,骨折部位,椎体、挠骨远端,椎体、髋部,甲状旁腺功能,降低,亢进,1,25,（,OH,）,2D3,继发性降低,原发性降低,生化指标,高转换型,低转换型,防治策略,预防,对象,目的,初级,有骨松危险因素但未发生骨折，或者骨量低下者,（,-2.5T-1,）,防止骨松发生,避免初次骨折,二级,已有骨松（,T-2.5,）,或已发生骨折,避免初次骨折,再次骨折,谁需要防治,&,防治目的,防治策略,骨密度,危险因素,决策,骨量低下（,-2.5T-1,）,无,酌情（基础策略）,骨量低下（,-2.5T-1,）,有,药物治疗,骨质疏松（,T-2.5,）,或已发生脆性骨折,有或无,药物治疗,药物治疗指征,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抗骨吸收,药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,Vit,D,双膦酸盐,降钙素,雌激素,SERMs,(,选择性雌激素受体调节剂,),甲状旁腺激素,（,PTH,）,活性,Vit,D,植物雌激素,维生素,K,他汀类制剂,锶盐类,中药等,作用机制,增加骨密度,影响骨转换：抑制骨吸收,促进骨形成,改善骨质量,缓解骨痛：改善功能,其他作用：降低跌倒风险等,降低骨折率,治 疗,基础策略,均衡膳食,户外活动,慎用影响骨代谢药物,避免嗜烟酗酒,防止跌倒措施,调整,生活方式,治 疗,基础策略,骨健康,基本补充剂,钙剂,维生素,D,1000mg/d,绝经妇女、老年人,成年人：,5ug/d,老年人：,10,20ug/d,药物治疗,钙剂,绝经妇女、老年人摄入推荐量,1000mg/d,饮食钙含量：,400mg/d,补充钙,600mg/d,餐后,1,1.5h,或晚临睡前服用,第一代,无机钙,第二代,有机酸钙,第三代,有机钙,科学补钙,提高吸收率；减少副作用；复合补钙,提高吸收率；减少副作用；复合补钙,钙 剂,第一代：碳酸钙,钙尔奇,D,、盖天力、凯思立,D,等,碳酸氢钙,善存等,第二代：葡萄糖酸钙,葡萄糖酸钙,乳酸钙,高乳钙,醋酸钙,盖世宝,柠檬酸钙,美信钙,第三代：复方氨基酸螯合钙,乐力,甘氨酸钙,南新钙,L-,天门冬氨酸钙,钙金,L-,苏糖酸钙,巨能钙,药物治疗,活性,VitD3,1(OH)VitD3,及,1,、,25(OH)2 VitD3,（,骨化醇和骨化三醇）,促进骨形成和矿化，增加骨密度，改善骨质量。,改善神经,-,肌肉的协调性，增加肌肉力量和平衡能力。,可以和其他抗骨质疏松药物联合应用。,注意补充钙剂并定期监测血钙、尿钙。,剂量和用法：骨化三醇,0.25,0.5ug.po.qd,骨化醇,0.25,0.75ug.po.qd,降低老年人跌倒风险！,药物治疗,双膦酸盐类,阿仑膦酸钠（福善美、固邦、天可）,有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，增加骨密度。,可以显著降低椎体及髋部骨折发生危险（,1,1.5Y,）,剂量和用法：,10mg/,片，,po.qd,70mg/,片，,po.qw,正确的用法,:,早晨空腹，,200ml,清水送服，,30,分钟内不,能平卧和进食,不良反应：药物反流、食道溃疡、关节疼痛（补钙）,近年发展静脉制剂！,注意：,服用双膦酸盐当日，早餐后不能服用钙剂。,鉴于双膦酸盐类轻度矿化抑制作用，骨折后至少停用,3,个月。,肾脏疾病（肌酐清除率,30ml/min,）者，慎用。,服用期间注意口腔卫生，避免口腔手术（拔牙等）。,药物治疗,降钙素,鲑鱼降钙素及鳗鱼降钙素（密钙息、益钙宁）,抑制破骨细胞活性和数量，抑制骨吸收，增加骨量。,可以显著降低椎体骨折发生危险。,中枢性止痛作用（骨质疏松性骨折及骨肿瘤性疼痛）,剂量和用法：,密钙息,:,50IU,，,im,.2-5,次,/,周；鼻喷剂,200IU/d,益钙宁,:,20IU,，,im,.2-5,次,/,周,不良反应：面部潮红、恶心、过敏、鼻粘膜刺激,若与活性,VitD3,加钙剂联合应用，疗效更为显著！,耐药性,降钙素的临床耐药性,降钙素使用,12,18,月后可出现受体减少，药效降低，这种获得性降钙素抵抗的现象，称为,“,脱逸现象,”,研究推测：间歇治疗可能减轻降钙素的耐药性问题。,鼻喷剂用药量少，可以减轻降钙素的耐药性，但是存在鼻腔用药生物利用度不稳定。,药物治疗,SERMs,(,选择性雌激素受体调节剂,),雷诺昔芬（易维特）,有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换，阻止骨丢失。,预防和治疗女性,PMOP,，可显著降低椎体骨折发生率。,选择性作用雌激素靶器官，不增加乳腺癌和子宫内膜癌危险。,剂量和用法：,易维特,:,60mg.po.qd,不良反应：潮热，下肢痉挛，轻度增加静脉血栓危险,有静脉栓塞病史、血栓倾向者禁用！,药物治疗,雌激素类,ERT,、,HRT,（雌、孕激素补充疗法）,有效抑制骨转换，阻止骨丢失。,可降低,OP,骨折发生率，是防治女性,PMOP,的有效措施。,有静脉栓塞病史、血栓倾向者禁用！,药物治疗,甲状旁腺激素（,PTH,）,rhPTH(1-34),促进骨形成增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险。,适用于严重骨质疏松患者。,尚未上市,剂量和用法：,良好前景的骨质疏松防治新药！,疗效评估和监测,临床症状改善,骨密度升高,骨转换指标,骨密度检查随访,建议：,治疗后，每年随访一次，连续两年,疗效稳定可为两年一次,糖皮质激素治疗后，半年一次,骨质疏松规范治疗药物的疗效,BMD,椎体骨折,骨微结构,非椎体骨折,益处,风险,雌激素,+,+,-,-,绝经症状,乳腺癌,血栓，出血,鲑鱼降钙素,+,+,+,(+),快速止痛,雷洛昔芬,+,+,-,(+),乳腺癌,心血管病,血栓,潮热,双磷酸盐,+,+,-,+,上消化道刺激,PTH,+,+,-,+,身高,骨内作用,骨外作用,AMA:,骨质疏松治疗中风险及获益的比较,鲑鱼降钙素鼻喷剂,阿仑膦酸钠,雷洛昔芬,雌激素,长期应用证据,5,年随机研究,4,年随机研究,3,年随机研究,十年以上大型流行病学研究,给药方式,每日一次鼻喷,任意时间,上午餐前,30,分钟口服,需大量饮水,每日一次口服,任意时间,每日一次口服,任意时间,特异性,不良反应,鼻腔刺激症状,消化不良,食道炎（服药后需保持直立,30,分钟以降低危险）,胃溃疡,静脉血栓危险,潮热,小腿痛性痉挛,乳房压痛,阴道出血,凝血障碍,乳腺癌,无,无,可能会降低雌激素受体阳性的乳腺癌危险性,少许增加致癌危险,子宫内膜癌,无,无,无,增加,American Medical Association.Managing Osteoporosis.May 2001.P.15-17,推荐规范治疗方案,患者群,标准治疗药物,膳食补充剂,OP,/,骨折,/,骨痛,鲑鱼降钙素,钙剂维生素,D,OP,/,骨折,鲑鱼降钙素,钙剂维生素,D,OP/,男性,鲑鱼降钙素或双膦酸盐,钙剂维生素,D,OP,/,女性,鲑鱼降钙素和,/,或,SERMs,和,/,或双膦酸盐,钙剂维生素,D,骨质疏松药物治疗,BMD,椎体骨折,骨微结构,非椎体骨折,益处,风险,雌激素,+,+,-,-,绝经症状,乳腺癌,血栓，出血,鲑鱼降钙素,+,+,+,(+),快速止痛,雷洛昔芬,+,+,-,(+),乳腺癌,心血管病,血栓,潮热,双磷酸盐,+,+,-,+,上消化道刺激,PTH,+,+,-,+,身高,骨内作用,骨外作用,Thank You,20.24.42.43,