第二十二章 抗心律失常药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏电生理学基础,正常心肌膜电位,动作电位主要参与电流,心律失常发生机制,自律性升高,后除极,折返,内容提要,内容提要,抗心律失常药物作用机制,降低自律性,减少后除极,消除折返,常用抗心律失常药物,钠通道阻滞药,肾上腺素受体拮抗药,延长动作电位时程药,钙通道阻滞药,教学基本要求,掌握：,1.,抗心律失常药物的分类；,2.,常用的抗心律失常药物；,3.,各代表药物的药理作用及应用；,4.,快速型心律失常的药物选用。,熟悉：,1.,各类抗心律失常药的基本电生理作用；,2.,心律失常发生的电生理学机制。,了解：,1.,正常心肌电生理；,2.,抗心律失常药的致心律失常作用。,一、正常心肌膜电位,0,相：钠内流。,1,相：钾外流。,2,相：钙内流，钾外流，少量的钠内流。,3,相：钾外流。,4,相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。,第一节 正常心肌电生理,二、膜反应性,0,相上升最大速率与膜电位水平之间的关系。,三、有效不应期,自除极开始到发生可扩布的兴奋,心脏正常电活动,and normal cardiac electrical activity,Schematic representation of the heart,普肯耶细胞动作电位时程中的主要参与电流,The time course of,the currents in the,action potential of,His-Purkinje cells,Currents underlying depolarization in SA nodal cells,窦房结细胞动作电位时程中的参与电流,缓慢型，阿托品或肾上腺素类药物治疗,快速型，抗心律失常药,心律失常的分类,第二节 心律失常发生机制,一、心律失常的形成,1.,心肌自律性增高：,4,相自动除极速率加快,阈电位下移,最大舒张电位上升,2.,后除极与触发活动,早后除极,发生在,2,、,3,相中，与钙内流增多有关。,迟后除极,发生在,4,相，胞内钙多，诱发短暂的钠内流,。,Two forms of abnormal activity,early and delayed afterdepolarizations,心肌细胞的早后除极和迟后除极,传导障碍：局部有病变可使某分支传导纤维有效不应期缩短或传导减慢也可形成折返,3.,折返形成（,re-entry),折返形成机制,(Unidirectional,block and reentry),Atrioventricular reentry in the Wolff-Parkinson-White syndrome,预激综合征中房室折返环路的形成,第三节 抗心律失常药的作用机制和分类,一、抗心律失常药的作用机制,1.,降低自律性,抑制,4,相主动除极 促进,4,相钾外流，增大最大舒张期电,位，使其远离阈电位。,2.,改变膜的反应性及传导性消除折返,增加膜反应性，取消单向阻滞,减弱膜反应性，变为双向阻滞,3.,改变,ERP,及,APD,而减少折返使,ERP/APD,之比值增大,奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮可延长,ERP,利多卡因、苯妥英钠可缩短,ERP,和,APD,降低自律性的方式,Four ways to reduce the rate of spontaneous discharge in automatic tissues,Atrioventricular reentry in the Wolff-Parkinson-White syndrome,预激综合征中房室折返环路的形成,二、药物分类,分为四类：,类钠通道阻滞药,a,奎尼丁、普鲁卡因胺,b,利多卡因、苯妥英钠,c,普罗帕酮,类,受体阻断药 普萘洛尔,类延长动作电位时程药 胺碘酮,钙通道阻滞药 维拉帕米,一、,类药,-,钠通道阻滞药,a,类中度阻断钠内流，轻度抑制钾外流,奎尼丁,(Quinidine),是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏的作用比奎宁强,5,10,倍。,【,体内过程,】,吸收口服吸收较好，生物利用度较高,结合,80%,分布,代谢肝内羟化,排泄肾，羟化产物及,20%,左右的原形。,第四节 常用抗心律失常药物,【,药理作用,】,1.,降低自律性抑制,4,相钠内流，使,4,相自动除极斜率降低。,2.,减慢传导速度抑制,0,相钠内流,3.,延长有效不应期抑制,3,相钾外流,4.,膜稳定作用抑制钠、钙内流和钾的外流,5.,对植物神经的影响,受体阻断,:,抗胆碱阻断迷走神经的效应。,a,类,奎尼丁,(Quinidine),【,临床应用,】,房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦律,室上性及室性心动过速,由于其不良反应故不首选，对于伴心衰者应先用强心苷治疗。,【,不良反应,】,1.,消化道反应恶心，呕吐，腹泻。,2.,心血管反应,低血压,心动过缓或停搏,3.,少数有过敏反应血小板减少，粒细胞减少等，应及时停药。,a,类,奎尼丁,(Quinidine),b,类：,轻度抑制钠内流：降低,0,相上升最大速率，减慢传导速度，抑制,4,相钠内流，降低自律性,促钾外流：缩短复极过程，缩短,APD,利多卡因,(lidocaine),【,体内过程,】,吸收口服有首过效应，故口服无效，常,IV,，或静脉点滴维持疗效。,结合：,70%,分布：广泛，心肌中的浓度为血药浓度的,3,倍。,代谢肝，脱乙酰化。,排泄肾，,10%,左右原形排泄。,b,类,利多卡因,(lidocaine),【,药理作用,】,主要对心室肌有作用,1.,降低自律性,减少浦氏纤维,4,相,Na,内流，使自律性降低。,减少心肌复极的不均一性，可提高心肌的致颤阈。,2.,缩短,APD,和相对延长,ERP,阻止,2,相钠内流，使浦氏纤维,APD,和,ERP,缩短，但,ERP/APD,之比值增大。,3.,改变病区传导：对传导的影响比较复杂,治疗量下：对传导没有明显影响。,低血钾时，钾外流，使浦氏纤维超极化而加快传导。,高血钾时，可使传导减慢，酸性环境可增强其减慢传导的作用。,大剂量时，减慢传导：抑制,0,相上升速率。,b,类,利多卡因,(lidocaine),【,临床应用,】,窄谱抗心律失常药,室性心律失常室早、室速、室颤,急性心梗致室性心律失常的首选药物,强心苷中毒所致的心律失常,【,不良反应,】,1.CNS,嗜睡，眩晕，定向障碍，惊厥，呼吸抑制,2.,心血管方面,剂量较大时，可有房室传导阻滞、停博等（原有传导障碍或心动过缓者）,血压下降,b,类,利多卡因,(lidocaine),【,体内过程,】,吸收：口服吸收不规则，生物利用度差异较大。,结合：较高,90%,。,代谢：肝，代谢成对羟基苯妥英钠，后与葡萄糖醛酸结合。,排泄：肾脏排泄，,5%,左右以原形排泄。,【,药理作用,】,与利多卡因类似。,1.,降低自律性。,2.,缩短,APD,，相对延长,ERP,。,3.,传导性：影响比较复杂，与用药剂量和血钾水平有关。,【,临床应用,】,用于室性心律失常,;,强心苷中毒所致的各型心律失常。,b,类,苯妥英钠（,phenytoin sodium,）,c,类：明显抑制钠通道，抑制,0,相钠内流，抑制传导,普罗帕酮（,propafenone,）,药理作用特点：,1.,作用于希,浦系统，降低自律性，减慢传导，轻度延长,APD,和,ERP,。,2.,结构类似普萘洛尔，有,受体阻断作用。,3.,对室性及室上性心律失常均有较好的疗效,。,Ic,类,普罗帕酮（,propafenone,）,二、,类药,受体阻断药,普萘洛尔（,propranolol,）,【,药理作用,】,1.,降低窦房结自律性，减慢心率,对抗交感神经兴奋造成的自律性增高。对窦房结疾病造成的快速型心律失常也有作用。,2.,抑制房室结，减慢传导，延长有效不应期,阻断,受体的剂量下对传导速度无影响，但有些病例治疗剂量比较高，膜稳定作用可参与治疗。,较高剂量下可延长房室结,ERP,。,3.,降低希,浦系统的自律性及传导速度，延长由,CA,所缩短的不应期。,【,临床应用,】,1.,室上性心律失常：,房颤、房扑及阵发性室上性心动过速，常与强心苷合用,2.,室性心动过速：,室早、室速,运动,情绪波动,缺血性心脏病,【,不良反应,】,可致窦性心动过缓、房室传导阻滞。,可能诱发心力衰竭、哮喘。,长期应用，突然停药可产生反跳现象。,二、,类药,受体阻断药,三、,类药,延长,APD,药物,胺碘酮（,amiodarone,）,【,药理作用,】,可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断,及,受体。,降低自律性；,2.,减慢传导；,3.,延长不应期。,【,临床应用,】,广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常。,【,不良反应,】,较多,1.,胃肠道反应：恶、呕，食欲减退；,2.,角膜沉积：角膜见黄色微型沉积；,3.,甲状腺功能紊乱；,4.,肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良反应，是致死原因。,维拉帕米（,Verapamil,）,【,药理作用,】,1.,降低自律性：窦房结，抑制,4,相钙的内流。,2.,减慢传导：窦房结和房室结。抑制,0,相除极速率。,3.,延长不应期：延长慢反应细胞的,ERP,：因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间；较高浓度下也可延长浦氏纤维的,ERP,。,【,临床应用,】,用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。,四、,类药,钙拮抗剂,