处方点评制度.ppt

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,医院处方,点评管理规范,陈 宏,德阳市人民医院药剂科,提 要,一、,制定,医院处方点评管理规范,背景,二、,制定,医院处方点评管理规范,目的与意义,三、,医院处方点评管理规范,主要内容,四、我院开展处方点评工作情况介绍,处方管理办法,第四十四条：,医疗机构应当建立处方点评制度，填写,处方点评工作表,，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。,为此，卫生部于,2010,年,2,月,10,日制定公布了,医院处方点评管理规范,1,、根据,处方管理办法,的规定,第四十五条规定了对,“,超常处方,”,的监管处罚办法,制定明确了,“,处方标准,”,处方内容：前记、正文、后记,处方颜色,1.,普通处方的印刷用纸为白色。,2.,急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。,3.,儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。,4.,麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上 角标注“麻、精一”。,5.,第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”,。,规定了,“,处方点评工作表,”,企业准入：企业太多（生产,6000,多、经营,16000,多）,药品准入,药品低水平重复生产、一药,1060,多家企业生产,缺乏标准与规范、仼意性大：,“,一药多名,”,；,“,一药多剂型、多规格,”“,复方制剂,”,；,“,中药制剂,”,2.,过去审批“企业”和“新药”不够规范，门槛过低，标准不严格,抗菌药物使用强度高：按,WHO,推荐的药物应用、日处方协定剂量（,DDD,）计算,我国使用强度,06,年,116,所医院：,72.1 DDD100,人天,07,年,121,所医院：,76 DDD100,人天,欧洲,15,个国家,02,年使用强度：均值,21 DDD,3.,临床用药不合理严重,使用强度和使用率均高于西方发达国家,抗菌药物使用率,164,所医院住院患者为：,69.9,西方发达国家为：,25,35,据,WHO,调查国际平均值为：,30,卫生部抗菌药物临床应用监测网,2007,年上半年相关数据,项目,监,测网,均值,手术组,类切口抗菌药物,使用率（,%,）,97.8,手术组,类切口抗菌药物,使用率（,%,）,98.9,手术组,类切口抗菌药物,使用率（,%,）,100.0,类切口术后平均用药天数,6.9,类切口手术病人,术前,2,小时预防用药比例（,%,）,33.3,手术组不合理用药情况,不合理用药表现,卫生部,监测网,均值,(%),2005,2006,2007,无明确适应症,6.4,16.7,17.4,药物选择,15.9,15.7,16.5,单剂量,14.6,15.7,8.4,每日用药次数,9.5,溶媒,0.7,3.3,用药途径,0.3,0.8,1.3,更换药品,6.2,6.3,6.1,联合用药,7.8,9.0,8.3,围手术期用药时间,48.9,51.9,46.9,卫生部抗菌药物临床应用监测网,（,4,）抗菌药物使用率和使用强度高,使用率：,我国门诊为：,21.8,我国住院患者为：,68.9,国外发达国家医院的报道为：,25%-40%,国际平均值约为：,30,（,WHO,调查结果）,抗菌药物联合使用率：,37%-50%,其他类药物不适宜使用情况,静脉用药不规范，过度使用,中成药的过度和不规范使用，尤以中药注射剂为严重,有的“无效、无害药品”,(,辅助用药）的不适宜使用,处方管理办法,（试行）,2004,年,8,月公布，,2006,年,3,月修改，,2007,年,2,月,14,日发布了,处方管理办法,医疗机构药事管理规定,卫医政发（,2011,）,11,号,2011,年,3,月,1,日起实施,卫生部制定的,48,号和,38,号文件,4.,药物的合理使用是民生工程，政府特别关注,提 要,一、制定,医院处方点评管理规范,背景,二、,制定,医院处方点评管理规范,目的与意义,三、,医院处方点评管理规范,主要内容,四、我院开展处方点评工作情况介绍,规范处方点评，规定处方点评组织管理、程序与方法，提高点评质量。,发现用药问题，,充分掌握本机构医师临床用药的合理性,建立用药监测、,实施,干预,措施,提高处方质量,促进合理用药,第一条：制定本,规范,的依据与目的,对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价,“药物使用评价”概念：是连续的、系统的和标准化的药物应用评价系统,对医师处方（用药医嘱单）、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范、持续的评价,第二条：明确处方点评定位：包括处方审查和药物使用评价,意 义,有利于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责任感,有利于提升药物治疗水平，提高医疗质量,有利于处方或用药医嘱以及调剂工作的规范，防范发生与用药有关的错误,有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源,有利于提高患者对医院和医务人员信任度，改善医患关系与构建和谐社会,提 要,一、,制定,医院处方点评管理规范,背景,二、,制定,医院处方点评管理规范,目的与意义,三、,医院处方点评管理规范,主要内容,四、我院开展处方点评工作情况介绍,第三条：论述了处方点评性质、医院应建立处方点评制度,处方点评性质：是,“,医疗质量,”,和,“,药品应用管理的组成部分，是提高药物治疗水平重要措施,规定医院要建立,“,处方点评制度,”,，并要组织实施,本,规范,主要对象是一、二、三级医院，特别是三级和二级医院；基层医疗机构参照执行,第四条：明确规定了医院层面的责任,医院应当规范医师处方行为,医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院层面的责任,对医务人员进行合理用药知织培训与教育,应当制定持续改进与落实措施,第五、六、七、八条：规定了处方点评组织管理,第五条：,规定了负责领导和组织实施部门,在院长领导下、具体委托“医院药事管理组织”和“医院医疗质量管理组织”负责领导,组织实施单位：医疗管理部门（医务处科、门诊部）和药学部门,第六条：,规定成立专家组：组成人员、职责任务,在药事管理组织下成立处方点评专家组,专家组组成人员：由本医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等学科专家和管理部门领导组成,专家组定位（职责任务,):,提供指导、咨询等技术支持,对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家裁定,第七条：,规定处方点评由药学部门具体负责，应成立处方点评小组,第八条：,规定点评小组药师资质：,技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识,获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力,熟悉相关的药事法律法规,有交流沟通技能,实践经验：有较丰富临床用药经验,药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医院药师以上,第九条：处方点评抽样方法和抽样率：,抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量,门急诊处方的抽样率不应少于,总处方量的,1,，且每月点评处方绝对数不应少于,100,张；,病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于,1%,，且每月点评出院病历绝对数,不应少于,30,份,具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定,第十条：规定处方点评实施办法,点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历,门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表”,病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评,病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计,处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况,第十一条：规定了专项处方点评,目的：对临床用药中存在的缺陷，寻找规律牲的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。实际是药物临床使用评价,专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评,要重视超药品说明书用药问题,规定三级以上医院要实行“专项处方点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”,医院对超药品说明书用药应有规定,说明书有法律性，故规定临床用药要按说明书,我国有较多说明书编写不够规范,医院对已成常规性的超说明书用药应有规定,要有权威的循证医学依据,要经药事管理委员会和伦理委员会讨论同意,写入本院,“,药品处方集,”,使用时对患者要实行告知,第十二条：规定了处方点评工作应坚持的基本原则：,坚持科学、公正、实事求是的原则,处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则,每次处方点评后应有小结，至少每年应进行一次较全面的总结,对不规范处方和不合理用药情况，应有医疗管理部门通知当事人和所在临床科室或药学部门,药学部门要关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题,第十三条：规定了点评后发现问题的上报部门,上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题）,上报药学部门：本部门存在的问题，进行干预、纠正；在药学专业技术上为医疗管理部门和临床科室提供支持和咨询,第十四条：规定医院应探索利用和建立电子信息处方点评系统，逐步实现处方点评自动化,第十五条：规定处方点评结果分为：合理与不合理,第十六条：明确了不合理处方包括：不规范、用药不适宜、超常等三类处方,第十七条：规定了不规范处方范围,主要是指未执行,处方管理办法,第二章,“,处方管理的一般规定,”,未按,“,处方标准,”,、规范书写前纪、正文、后记有关内容,调剂工作不规范，对处方未进行适宜性审核,第十八条：规定了用药不适宜处方范围,主要是指不合理用药：包括适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药,重点患者用药交待与指导、重点患者的处方审核,用药监测与监护,第十九条：明确了超常处方的含义与范围,主要是指无正当理由、超出一般常规的不正常用药现象,包括：无适应证、开高价药、隨意超说明书用药、大处方、开人情方、开方与个人或科室经济利益挂钩,不规范处方,1.,处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；,2.,医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；,3.,药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,4.,儿科处方中新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；,5.,西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,6.,未使用药品规范名称开具处方的；,7.,药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；,8.,用法、用量使用,“,遵医嘱,”,、,“,自用,”,等含糊不清字句的；,9.,处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；,10.,开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,11.,单张门急诊处方超过五种药品的；,12.,无特殊情况下，门诊处方超过,7,日用量，急诊处方超过,3,日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,13.,开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,14.,医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的,;,15.,中药饮片处方药物未按照,“,君、臣、佐、使,”,的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,适应证不适宜的；,遴选的药品不适宜的；,药品剂型或给药途径不适宜的；,无正当理由不首选国家基本药物的；,用法用量不适宜的；,联合用药不适宜的；,重复给药的；,有配伍禁忌或者不良相互作用的；,其它用药不适宜情况的。,超常处方,1.,无适应证用药；,2.,无正当理由开具高价药的；,3.,无正当理由超说明书用药的；,4.,无正当理由为同一患者同时开具,2,种以上药理作用相同药物的。,第二十条：规定点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置,定期公布处方点评结果，通报不合理用药情况,根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告,及时发现与防止药品或用药中可能发现的隐患,第二十一条：规定点评结果处置程序,报告两个委员会,两个委员会制定改进措施,责成医疗管理部门和有关科室改进,第二十二条：规定处方点评结果应当纳入医院评审标准和医师考核指标体系,第二十三条：规定医院要建立相关的奨惩制度，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标,第二十四条：规定要求各级卫生行政部门应加强对处方点评工作的领导与监管,第二十五条：罚则,开具不合理处方和调剂者应进行教学培训、批评：一周考核周期内,5,次以上开具不合理处方者、离职培训；造成严重损害的，按有关法规进行处罚。,对开具超常处方者应当按照,处方管理办法,第四十五条规定处理（,第四十五条医疗机构应当对出现超常处方,3,次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。,）,第二十六条：规定对药师的处罚规定,未按规定：审核处方、调剂药品、进行用药交待、未对不合理处方进行有效干预的。,一般情况应当进行批评、教育培训。,对患者造成严重损害的，应当依据相关法律、法规给予处罚。,第二十七条：本条规定：因不合理用药对患者造成损害的，医院应承担相应的法律责任,附件：规定了处方点评工作表（增加了几项）及注解、问题处方代码,提 要,一、,制定,医院处方点评管理规范,背景,二、制定,医院处方点评管理规范,目的与意义,三、,医院处方点评管理规范,主要内容,四、,我院开展处方点评工作情况介绍,我院近期重点监控项目,抗菌药物围手术期用药,中药注射剂,超说明书用药,用量居前,5,位药品动态,44,处方、病历的用药调查,确定评价的范围和目标,按药物来确定（抗生素使用居前,3,位药物或临床科室使用居前,3,位药物）,临床的反应和患者的投诉,确定可能存在的药物使用问题的调查方法,每月重点抽查药品费用比例超标科室病历进行分析、用药调查,每月重点抽查金额大于,500,元的处方,ADR,报告,分析：,306038,患者：男，,42,岁，入院诊断为颞骨骨折伴颅内损伤，使用抗生素美洛西林钠舒巴坦钠,15,天。,存在的问题：,1,抗生素的用法用量错误,2,围手术期预防用药时间过长,分析,1.,患者因颞骨骨折伴颅内损伤，手术为,I,类切口，手术时间为,1,小时,30,分，因为涉及头颅等重要器官，使用抗生素是合理的。但其用法用量错误。美洛西林钠舒巴坦钠的成人用量：,3.75g iv q8h,或,3.75g iv q12h ,因本品为时间依赖性抗生素，最好是一天,2,到,3,次用药，每次,3.75g,而不是,10g iv,qd,.,2.1,类手术预防用药时间最多为,24,小时，此处达到,15,天，疗程过长不合理。,分析：,328980,患者：男，,59,岁，入院诊断为肺原性癌，联合使用抗生素美洛西林钠舒巴坦钠和头孢米诺钠共,15,天。,存在的问题：,1,抗生素的用法用量错误,2,联合用药增加毒性，不合理,3,用药时间过长,分析,1.,患者因肺原性癌，做肺叶切除术，手术为,I,类切口，手术时间为,3,小时,10,分，手术时间长，使用抗生素是合理的。但其术前一天的用法用量错误。美洛西林钠舒巴坦钠的成人用量：,3.75g iv q8h,或,3.75g iv q12h ,而不应该是,5g iv,qd,.,头孢米诺钠的成人用量：,2g iv q12h,而不是,2g iv,qd,。,2.,联合用药不合理。头孢米诺钠其作用性质与第三代头孢菌素相近，对革兰阳性菌和革兰阴性菌有有广谱抗菌活性，美洛西林钠舒巴坦钠属于复方青霉素类广谱抗生素，二者联用可增加发生过敏反应和毒性的几率，单独使用一种即可。,3.,此处虽然有感染指标，但一般控制症状，体温降至正常后,7296,小时即可停药，此处达到,15,天，疗程过长不合理。,处方一：,诊断：血尿待诊,注射用头孢孟多酯钠,0.5g/,支,28,支 静脉滴注,2g/,次,1,次,/,天,0.9%,氯化钠注射液,100ml/,袋,7,袋 静脉滴注,100ml/,次,1,次,/,天,用药不适宜处方 用法用量不适宜的,分析：,患者诊断：血尿待诊。其血尿引起可能有泌尿系炎症、结核、外伤、药物等等，对机体影响各不一样。此处使用抗生素应该是属于预防加治疗性用药。但其中不合理的方面是抗生素头孢孟多酯，在一般感染中，成人用量为,0.51g iv q6h,，而不是,2g iv,qd,。这是属于用法用量不适宜的。,处方二：,诊断：急性尿路感染,注射用氨曲南,0.5g/,支,20,支 静脉滴注,2g/,次,1,次,/,天,0.9%,氯化钠注射液,100ml/,袋,5,袋 静脉滴注,100ml/,次,1,次,/,天,奥硝唑氯化钠注射液,100ml/,瓶,10,瓶 静脉滴注,200ml/,次,1,次,/,天,罗红霉素胶囊,150mg*12,粒,/,盒,12,粒 口服,150mg/,次,2,次,/,天,用药不适宜处方 用法用量不适宜，联合用药不适宜,分析：,此患者诊断为急性尿路感染，主要由细菌感染引起，其中大肠杆菌为主要致病菌，少量为其它的,G,菌如克雷白菌、沙雷白菌。应选用对此类细菌敏感的抗生素，氨曲南的选用是正确的，但是，氨曲南的用量为：,12g/,次，,23,次,/,日，而不是仅每日一次静滴。其次，罗红霉素主要对金黄色葡萄球菌、链球菌、口腔拟杆菌等细菌有效，不如氨曲南对治急性尿路感染效果好。因此无必要选用。同时由于奥硝唑主要用于,G+,菌、厌氧菌（口腔拟杆菌、消化链球菌等），对急性尿路感染并不是好的选择，无必要选用。而且奥硝唑和氨曲南二者存在配伍禁忌。已有很多报道，在输液过程中，这二种药物接续后变色。因此联合用药不是适宜的。,处方三：,扎冲十三味丸,4g*20,粒,/,盒,2,盒,5,粒,/,次，口服，,1,次,/,天,通滞苏润江胶囊,0.3g*24,粒,/,盒,2,盒,2,粒,/,次，口服，,3,次,/,天,银杏叶滴丸,63mg*60,丸,/,盒,2,盒,5,丸,/,次，口服，,3,次,/,天,用药不适宜处方,、,不规范处方：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全,分析：,此处方中，首先是开具处方未写临床诊断，此处不合理，属于不规范处方。其次，在蒙药扎冲十三味丸种含有乌头碱成分，可能发生乌头碱中毒，主要表现如下：神经系统：首先是口舌有辛辣、麻木感，指尖麻木，逐渐蔓延至全身，以后痛觉减弱或消失；循环系统：大多有心悸、胸闷、血压初始上升；后期下降，体温下降，脉搏微弱，并发各种心律失常，如窦性心动过缓、胸闷、窦性心律不齐等；消化系统：恶心、呕吐、腹胀、腹痛等，而通滞苏润江胶囊含有秋水仙碱，秋水仙碱可引起严重恶心、呕吐、腹泻等肠胃道副反应。其引起的腹泻可造成严重的电解质紊乱，尤其在老年人可有严重的后果。合并溃疡病的患者忌口服。此外，应注意如白细胞降低、脱发、肌病、肝肾功能损害等副反应。所以此,2,种合用不太合理，易增加毒副反应。所以属于其他用药不适宜的用药不适宜处方。,药师建议：如果患者有类似的痛风或者关节炎症，应该主要服用比较对症单一的，如：通滞苏润江胶囊，而蒙药扎冲十三味丸主要用于半身不遂、口眼斜、四肢麻木、腰腿不利、语言不清、筋骨疼痛、神经麻痹、风湿等症，二者单一使用比较合理，可减少不良反应。,处方四：,诊断：炎性疼痛,克拉霉素缓释片,0.5g*4,片,/,盒,4,片,0.5g/,次，口服，,1,次,/,天,甲硝唑片,0.2g*21,片,/,板,21,片,0.4g/,次，口服，,3,次,/,天,氟氯西林钠阿莫西林胶囊,0.25g*12,粒,/,盒,2,盒,0.5g/,次，口服，,3,次,/,天,用药不适宜处方,。适应症不适宜的：炎性疼痛使用了,3,种抗生素；联合用药不适宜的：有克拉霉素、氟氯西林钠阿莫西林和甲硝唑联用。,分析：,炎性疼痛是正常的无害刺激亦引起疼痛，机械、热、化学转导调控下的复杂机制，通过受体、离子通道和神经递质或调节蛋白实现。伤害感受神经元的敏感性变化。和细菌感染没什么关系。因此使用了,3,种抗生素联用，是适应症不适宜的，属于不合理用药。其次，,3,种抗生素联用属于联合用药不合理。根据抗生素联合用药的原则，联合用药指征：不明原因的严重感染；混合感染。此时既无感染诊断更无严重和难治的感染诊断，无须联合用药。同时，克拉霉素为大环内酯类抗生素，氟氯西林钠阿莫西林为阿莫西林钠和氟氯西林钠按,1:1,比例组成的复合,内酯类抗生素，大环内酯类抑菌剂和,内酰胺类杀菌剂联用也不是合理的，会产生拮抗。,药师建议：,炎性疼痛根据具体情况使用甾体和非甾体抗炎药物较为合适，同时使用止痛类药物。,德 医 药 讯,d e y i y a o x u n,2011,第,1,期德阳市人民医院药事管理委员会德阳市人民医院药剂科,第,1,页,德医药讯,2011,年第,1,期第,2,页,德医药讯,2011,年第,1,期,-,目录,第,3,页,德医药讯,2011,年第,1,期,-,德医药事,第,4,页,德医药讯,2011,年第,1,期,-,研究进展,第,5,页,德医药讯,2011,年第,1,期,-ADR,工作,第,6,页,德医药讯,2011,年第,1,期,-,学习园地,第,7,页,德医药讯,2011,年第,1,期,-,警钟长鸣,作者：,药剂科,来源：,关键字：,德医药讯,点击数：,64,请登陆后查看阅读记录,目 录,CONTENTS,卷首语,珍惜现在！,德医药事,1/,世界卫生组织呼吁应对高度耐药性超级细菌,1/2010,年,4,季度药品网上公开采购相关数据及网上评分本院得分情况,1/,近期主要调价药品一览表,3/,住院患者常用药物使用分析,4/2011,年,1,季度门诊处方用药情况调查,6/2011,年,1,季度处方点评,7/2011,年,1,季度本院药品使用情况一览表,临床药师手记,研究进展,9/,完全清除小鼠类,HIV,感染,ADR,工作,10/,本院上报省药品不良反应监测中心,ADR,病例报告表,11/,临床科室上报药物不良反应病例报告表统计汇总,学习园地,12/,抗菌素耐药性：“公地悲剧”再现,警钟长鸣,14/,抗菌素耐药性,:,今天不采取行动,明天就无药可用,15/,控制抗菌素耐药性：重新作出的努力,开展处方点评工作应注意的问题：,1/,必须要有医院领导及临床科室支持与重视,2/,要根据有关规章制度和技术规范相关规定,建立标准、制定目标,3/,要依靠广大医务人员,4/,工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查分析,当前目标,：抗菌药物使用率和使用强度,控制使用率：,住院患者,60,门诊按处方比例,20,控制使用强度：累积,DDD,值力争控制在,40,个,洁净切口预防用药原则：,使用率：力争控制,30,，如果高危因素除外,给药时间：控制在术前,0.5,2,小时内,有高危因素洁净切口应给予预防用药：,使用时间一般不超过,24,小时、少数,48,小时,当前目标,：落实抗菌药物处方点评制度,按,处方管理办法,和,医院处方点评管理规定（试行）,执行落实,对,25,医师处方或用药医嘱、每位医师,50,张份进行处方点评（难度很大），每月应抽查,5,10,名医师、,30,张处方或,10,份出院病历（有难度）,每月处方点评结果,对合理使用前,10,名的医师，向全院公示表彰,对不合理使用前,10,名的医师，在全院通报批评,点评结果作为科室和个人绩效考核重要依据,谢谢！,</p>