病历书写15.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性病患者全科诊疗记录书写要点,讨 论,一、全科诊疗记录书写基本要求,二、全科诊疗首次记录,三、全科诊疗随诊记录,全科诊疗记录书写,基本要求,“全科诊疗记录”书写基本要求依据,卫生部,病历书写基本规范,（,2010,）,全国高等学校医学规划教材,全科医学,首次就诊,排除危急情况,1.,病史采集,全科诊疗记录（,SOAP,）,2.,首次评估（年初,/,度评估表）,鉴别急危重症！,所有患者,在首诊、随访管理时均应,评估是否存在危急症状！,无急危重症,1.,诊断明确的慢性病,2.,首次发现的,1.,健康问题描述,（首诊）,S (Subjective data),主观资料,由求医者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉。,（中医：问诊）,（二）现病史,(,诊断明确的,),1.,患者症状,2.,诊疗过程,3.,是否监测血压、血糖等；血压、血糖最高水平；目前血压、血糖控制情况；,4.,既往用药情况,5.,靶器官损害情况（症状、辅助检查）,（二）现病史,(,诊断不明确的,),需鉴别疾病的主要症状,如：,原发性高血压与继发性高血压,2,型糖尿病与,1,型糖尿病,（三）生活习惯,1.,与健康问题相关的生活习惯。,如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、,心理平衡、遵医嘱性等。,2.,工作环境、社会环境、家庭环境等。,O (Objective data),（客观资料）,是医生在诊疗过程中获得的病人资料。,包括体检的体征、实验室检查、,X,线等，心理行为测量结果、患者的态度、行为等。,（中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）,A,（,Assesment,）,(,评估,),1.,诊断,2.,鉴别诊断,3.,存在的健康问题及问题程度及预后,对问题的处理计划（,P,）：,1.,进一步诊断计划；,2.,进一步检查项目；,3.,治疗计划：,药物,记录西医具体用药剂量和用法、记录中医治法、方药）；,非药物,针对存在的危险因素制定健康指导、行为干预计划及注意事项等。,4.,管理级别；,5.,随诊要求。,医生建议,即医生希望患者做什么，,全科诊疗记录,随访,1.,患者,规范管理,每年提供至少,4,次“面对面”随访并记录,每年至少一次较全面检查,年度评估,平均每个,季度一次,随访,随访的目的,监测治疗效果,督促患者不间断进行治疗；,随访的频率,根据血压、血糖是否达标，决定随访的频率；,随 访 要 求,1.,病情平稳（血压、血糖达标）,2.,病情变化,第一次调整治疗方案，,2,周内必须随访,1,次；,仍未达标或发现并发症建议转诊，,2,周内主动随访。,随访记录,（,SOAP,的顺序）,S,简单明了,O,重点检查项目,A,过程评估,P,下一步的治疗、检查等,（五）随访记录形式,随访记录表,在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。,随 访 表,优点：,简单、方便、不易漏项,有利于各项指标的连续观测及横向对比,不足：,病情变化时不能提供变化的原因分析,不能提供医生调整方案的思考,在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。,年度评估表,1.,用于已管理的患者,本年度个体管理评估,下年度管理计划,2.,用于初次管理的患者,（注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）,注意,!,不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注意空腹血糖达标；,避免大幅度血糖的波动，防止低血糖发生，尤其老年人；,老年人的收缩压与舒张压。舒张压一般不低于,60mmHg,。,