科素亚用于糖尿病肾病体会.ppt

科素亚在糖尿病肾病中的应用分享科素亚在糖尿病肾病中的应用分享病史特点病史特点患者：男性，患者：男性，患者：男性，患者：男性，58585858岁岁岁岁主诉：多饮多尿烦渴主诉：多饮多尿烦渴主诉：多饮多尿烦渴主诉：多饮多尿烦渴12121212年，双下肢浮肿年，双下肢浮肿年，双下肢浮肿年，双下肢浮肿1 1 1 1月。月。月。月。现现现现病病病病史史史史：患患患患者者者者于于于于12121212年年年年前前前前开开开开始始始始出出出出现现现现烦烦烦烦渴渴渴渴多多多多饮饮饮饮多多多多尿尿尿尿，在在在在当当当当地地地地医医医医院院院院确确确确诊诊诊诊为为为为2 2 2 2型型型型糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病，予予予予“二二二二甲甲甲甲双双双双胍胍胍胍、格格格格列列列列美美美美脲脲脲脲”口口口口服服服服降降降降糖糖糖糖治治治治疗疗疗疗，未未未未正正正正规规规规监监监监测测测测血血血血糖糖糖糖。1 1 1 1年年年年前前前前患患患患者者者者在在在在当当当当地地地地医医医医院院院院门门门门诊诊诊诊查查查查空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖13mmol/l,13mmol/l,13mmol/l,13mmol/l,餐餐餐餐后后后后具具具具体体体体不不不不详详详详，改改改改用用用用诺诺诺诺和和和和灵灵灵灵R10u-10u-8uR10u-10u-8uR10u-10u-8uR10u-10u-8u三三三三餐餐餐餐前前前前,监监监监测测测测空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖在在在在6-8mmol/L6-8mmol/L6-8mmol/L6-8mmol/L间间间间。1 1 1 1月月月月前前前前病病病病人人人人出出出出现现现现双双双双下下下下肢肢肢肢水水水水肿肿肿肿，水水水水肿肿肿肿逐逐逐逐渐渐渐渐加加加加重重重重，休休休休息息息息无无无无缓缓缓缓解解解解，就就就就诊诊诊诊我我我我院院院院门门门门诊诊诊诊查查查查尿尿尿尿蛋蛋蛋蛋白白白白（+），血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐125umol/l125umol/l125umol/l125umol/l。本本本本次次次次发发发发病病病病以以以以来来来来，无无无无颜颜颜颜面面面面皮皮皮皮疹疹疹疹、关关关关节节节节痛痛痛痛，无无无无尿尿尿尿频频频频尿尿尿尿痛痛痛痛、夜夜夜夜尿尿尿尿增增增增多多多多，有有有有视视视视物物物物模模模模糊糊糊糊，尿尿尿尿量量量量无无无无明明明明显显显显增增增增减减减减，体体体体重重重重增重增重增重增重2kg2kg2kg2kg。既既既既往往往往史史史史：发发发发现现现现血血血血压压压压高高高高2 2 2 2年年年年，最最最最高高高高达达达达180/100 180/100 180/100 180/100 mmHgmmHgmmHgmmHg予予予予“拜拜拜拜新新新新30mg 30mg 30mg 30mg bidbidbidbid”治疗，未正规监测血压，无烟酒嗜好。治疗，未正规监测血压，无烟酒嗜好。治疗，未正规监测血压，无烟酒嗜好。治疗，未正规监测血压，无烟酒嗜好。家族史、个人史：无特殊。家族史、个人史：无特殊。家族史、个人史：无特殊。家族史、个人史：无特殊。BPBP：160/90 mmHg160/90 mmHg，R R：21 21 次次/分，分，P P：8585次次/分，分，T T：36.836.8C C；神志清楚，颜面轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰；神志清楚，颜面轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖波动位于予胸骨左缘第五肋间锁骨中线处，心律齐，音，心尖波动位于予胸骨左缘第五肋间锁骨中线处，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢中度凹陷性水肿，双足部背动脉搏动扪及，皮温正常，双下肢中度凹陷性水肿，双足部背动脉搏动扪及，皮温正常，感觉正常。感觉正常。体格检查体格检查实验室检查实验室检查uu血常规：血常规：血常规：血常规：HbHb:115115g/L,g/L,HctHct:35%35%，白细胞及血小板无异常，白细胞及血小板无异常uu尿常规：尿常规：尿常规：尿常规：尿蛋白尿蛋白(+)(+)，定量：，定量：4.8g/24h4.8g/24h，尿比重，尿比重1.0251.025uu肾功能、肾功能、肾功能、肾功能、BUN:BUN:10.910.9mmol/L,Cmmol/L,Cr r:132132umol/L,UA:4umol/L,UA:44040umol/Lumol/Luu电解质：电解质：电解质：电解质：CaCa2+2+:2.122.12mmol/L,Kmmol/L,K+:4.154.15mmol/L,Pmmol/L,P3+3+:1.61.6mmol/Lmmol/Luu甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素(iPTH)iPTH)：70 pg/ml70 pg/mluu肝功能肝功能肝功能肝功能：转氨酶正常，白蛋白：转氨酶正常，白蛋白30.9g/L30.9g/Luu血糖：血糖：血糖：血糖：空腹空腹8.5mmol/L8.5mmol/L，三餐后，三餐后2 2小时分别为小时分别为13.5mmol/L13.5mmol/L、14.8mmol/L14.8mmol/L、12.5mmol/L12.5mmol/L、HbA1cHbA1c：8%8%uu血脂血脂血脂血脂：TC:6.8mmol/l,TG:1.8mmol/lTC:6.8mmol/l,TG:1.8mmol/l，LDL:5.5mmol/lLDL:5.5mmol/l，HDL:1.1mmol/lHDL:1.1mmol/l实验室检查实验室检查uu自身免疫抗体及自身免疫抗体及自身免疫抗体及自身免疫抗体及ANCAANCAANCAANCA系列：系列：系列：系列：阴性阴性uu免疫球蛋白、风湿三项、补体免疫球蛋白、风湿三项、补体免疫球蛋白、风湿三项、补体免疫球蛋白、风湿三项、补体：正常：正常uu乙肝及感染疾病系列：乙肝及感染疾病系列：乙肝及感染疾病系列：乙肝及感染疾病系列：阴性阴性uu尿本周氏蛋白及血清免疫固定电泳尿本周氏蛋白及血清免疫固定电泳尿本周氏蛋白及血清免疫固定电泳尿本周氏蛋白及血清免疫固定电泳：阴性：阴性uu眼底检查：眼底检查：眼底检查：眼底检查：糖尿病视网膜病变（双侧眼底棉絮状软性渗出）糖尿病视网膜病变（双侧眼底棉絮状软性渗出）uu心电图：心电图：心电图：心电图：大致正常心电图大致正常心电图影像学检查影像学检查uu胸片：胸片：胸片：胸片：心肺膈未见异常心肺膈未见异常uu彩超彩超彩超彩超：泌尿系泌尿系B B超示双肾大小正常，皮髓质分界欠清晰，呈弥超示双肾大小正常，皮髓质分界欠清晰，呈弥漫性改变漫性改变 双侧肾上腺及肾动静脉未见明显异常双侧肾上腺及肾动静脉未见明显异常 心脏彩超：心脏彩超：E EF70%,F70%,各心腔大小正常，舒张功能正常；各心腔大小正常，舒张功能正常；双下肢血管彩超：静脉未见异常，动脉轻度硬化双下肢血管彩超：静脉未见异常，动脉轻度硬化uuECTECTECTECT：双肾血供大致正常，双肾血供大致正常，eGFR:65ml/mineGFR:65ml/min诊断？诊断？功能改功能改变*糖尿病肾病的自然病程ESRDESRD结构改构改变血血压升高升高心血管死亡心血管死亡微量白蛋白尿微量白蛋白尿出出现糖尿病糖尿病2 25 5101020203030年年*肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过 肾小球基底膜增厚,系膜扩张临床床2型糖尿病型糖尿病临床蛋白尿床蛋白尿血肌血肌酐升高升高白蛋白排泄异常的定义白蛋白排泄异常的定义种类 随机尿（ug/mg 尿白蛋白/肌酐）24小时尿（mg/24h）计时尿（ug/min）正常白蛋白尿 30 30 300 300 200http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.phpDNDN的筛查的筛查初筛时间初筛时间初筛时间初筛时间l l 1 1 1 1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5 5 5 5年后进行初筛年后进行初筛年后进行初筛年后进行初筛l l 2 2 2 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查内容筛查内容筛查内容筛查内容l l随机尿白蛋白随机尿白蛋白随机尿白蛋白随机尿白蛋白/肌酐（肌酐（肌酐（肌酐（ACRACRACRACR）、尿微量白蛋白测定、）、尿微量白蛋白测定、）、尿微量白蛋白测定、）、尿微量白蛋白测定、血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 、GFRGFRGFRGFR糖尿病患者，有以下情况糖尿病患者，有以下情况应考考虑为DN存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在微量白蛋白尿：或以下情况存在微量白蛋白尿：存在糖尿病存在糖尿病视网膜病网膜病变(B)1型糖尿病病程至少超型糖尿病病程至少超过10年年(A)糖尿病肾病诊断建议（糖尿病肾病诊断建议（1）以下情况以下情况应考考虑为非糖尿病非糖尿病原因所致原因所致:(B)无糖尿病无糖尿病视网膜病网膜病变 GFR较低或低或GFR迅速下降；迅速下降；蛋白尿急蛋白尿急剧增多或增多或肾病病综合征；合征；顽固性高血固性高血压；其它系其它系统性疾病的症状或体征；性疾病的症状或体征；ACEI或或ARB开始治开始治疗后后2-3个月内个月内GFR30ml/min 糖尿病肾病诊断建议（糖尿病肾病诊断建议（2）诊诊 断断uu2 2 2 2型糖尿病，糖尿病肾病（型糖尿病，糖尿病肾病（型糖尿病，糖尿病肾病（型糖尿病，糖尿病肾病（期期期期)，uu慢性肾脏病（慢性肾脏病（慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD2CKD2CKD2CKD2期）；期）；期）；期）；uu糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变uu高血压病（高血压病（高血压病（高血压病（3 3 3 3级，极高危组）级，极高危组）级，极高危组）级，极高危组）诊断依据诊断依据uu2 2型糖尿病病史型糖尿病病史1212年年uu尿蛋白尿蛋白(+)(+)，镜检红细胞阴性，尿比重，镜检红细胞阴性，尿比重1.0251.025，2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量4.8g/24h4.8g/24huu血肌酐血肌酐132umol/l,eGFR 65ml/min132umol/l,eGFR 65ml/minuu糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变鉴别诊断鉴别诊断uu慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎:尿红细胞阴性，尿红细胞阴性，1010年糖尿病病史年糖尿病病史uu高血压肾病高血压肾病高血压肾病高血压肾病:心电图正常，心脏彩超房室无增大肥心电图正常，心脏彩超房室无增大肥厚，高血压病史短，尿比重不低（厚，高血压病史短，尿比重不低（1.0251.025），无夜），无夜尿增多尿增多uu继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病:无颜面皮疹、关节痛等系统症状，无颜面皮疹、关节痛等系统症状，自身免疫性抗体、血管炎系列及尿本周蛋白、感染自身免疫性抗体、血管炎系列及尿本周蛋白、感染性疾病及乙肝系列等检查正常性疾病及乙肝系列等检查正常治治 疗？疗？问题问题uu血糖高血糖高uu血压高血压高uu蛋白尿蛋白尿uu高高血脂血脂uu肾功能异常肾功能异常糖尿病肾病血糖目标值糖尿病肾病血糖目标值uu建议糖尿病（包括建议糖尿病（包括DKDDKD）糖化血红蛋白的控制目标为）糖化血红蛋白的控制目标为7%7%，来预防和延缓伴有，来预防和延缓伴有CKDCKD的糖尿病微血管并发症。的糖尿病微血管并发症。（1A1A）uu有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不7%7%HbA1c7%。（。（2C2C）高高血血糖糖是是靶靶器器官官损损害害的的基基础础原原因因，HbA1cHbA1c控控制制目目标标达达到到7%7%，可可显显著著减减少少糖糖尿尿病病微微血血管管并并发发症症的的发发生生。HbA1cHbA1c降降低低1%1%，并发症发生率降低，并发症发生率降低35%35%HbA1c8%:HbA1c8%:HbA1cHbA1c达标减少并发症达标减少并发症肾病下降肾病下降56%56%视网膜病变下降视网膜病变下降76%76%神经病变下降神经病变下降60%60%心血管并发症下降心血管并发症下降41%41%（DCCT/UKPDS/the Kumamoto Study DCCT/UKPDS/the Kumamoto Study）强化降糖未增加获益强化降糖未增加获益 ADVANCE,ADVANCE,ACCORD,ACCORD,and and VADTVADT研研研研究究究究显显显显示示示示：强强强强化化化化降降降降糖糖糖糖（HbA1c7%HbA1c7%）低低低低血血血血糖糖糖糖风风风风险险险险增增增增加加加加；并并并并未未未未减减减减少少少少心心心心血血血血管管管管终终终终点点点点事事事事件件件件及及及及肾肾肾肾脏脏脏脏事事事事件件件件的的的的风风风风险险险险；ACCORDACCORD研研研研究究究究显显显显示示示示，相相相相比比比比于于于于常常常常规规规规治治治治疗疗疗疗，所所所所有有有有强强强强化化化化治治治治疗疗疗疗患患患患者者者者死死死死亡亡亡亡率率率率均均均均有有有有增增增增加加加加，而而而而死死死死亡原因并非完全由低血糖导致亡原因并非完全由低血糖导致亡原因并非完全由低血糖导致亡原因并非完全由低血糖导致 DKDDKD患患患患者者者者，HbA1cHbA1c水水水水平平平平和和和和死死死死亡亡亡亡风风风风险险险险之之之之间间间间存存存存在在在在U U型型型型关关关关系系系系，当当当当HbA1c6.5%HbA1c8.08.0持持持持续续续续超超超超过过过过4 4年年年年，死死死死亡亡亡亡率率率率显显显显著著著著增增增增加加加加；高高高高糖糖糖糖化化化化血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白水水水水平平平平时时时时，血血血血清清清清肌肌肌肌酐酐酐酐、ESRD,ESRD,CVDCVD事事事事件及住院率均会成倍增加件及住院率均会成倍增加件及住院率均会成倍增加件及住院率均会成倍增加超重或肥胖超重或肥胖饮食，生活方式干食，生活方式干预二甲双胍二甲双胍胰胰岛素素3个月后个月后A1C6.5%3个月后个月后A1C6.5%正常体重正常体重胰胰岛素素糖尿病糖尿病中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2007)中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2007(2007年年)二甲双胍、二甲双胍、TZDTZD（格列酮类）、磺（格列酮类）、磺脲类、格列萘类、脲类、格列萘类、-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂剂二甲双胍、二甲双胍、TZDTZD（格列酮类）、磺（格列酮类）、磺脲类、格列萘类、脲类、格列萘类、-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂剂2007年年NKF-KDOQI制定糖尿病制定糖尿病肾病诊治指南肾病诊治指南第一个第一个第一个第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成由两部分组成由两部分组成由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines,(Clinical Practice Guidelines,(Clinical Practice Guidelines,(Clinical Practice Guidelines,CPGs)CPGs)CPGs)CPGs)临床实践专家建议临床实践专家建议临床实践专家建议临床实践专家建议(Clinical Practice(Clinical Practice(Clinical Practice(Clinical Practice RecommendationsRecommendationsRecommendationsRecommendations，CPRs)CPRs)CPRs)CPRs)2012年年NKF更新了更新了KDOQI临床实践指南临床实践指南2008年美国高血压协会（年美国高血压协会（ASH）发表发表高血压伴糖尿病肾病最新声明高血压伴糖尿病肾病最新声明基于JNC-7的最新循证医学证据更新高血压办糖尿病降压药物使用流程首次提出治疗首要目标是减少心肾事件减少心肾事件首次强调治疗重点是降压达标和蛋白尿达标降压达标和蛋白尿达标首次提出首选最大程度减少蛋白尿的降压药物减少蛋白尿的降压药物George L etGeorge L et alalJ ClinJ ClinHypertens.2008Hypertens.2008，1010：707-713707-7132009年美国糖尿病协会（年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊治指南糖尿病诊治指南糖尿病伴高血压及糖尿病肾病诊治建议l生活方式干预生活方式干预l血压血压130/80mmHg130/80mmHgl降糖降糖:HbA1c7%:HbA1c7%l调脂调脂:LDL70mg/dl:LDL30%30%ADA/ASH/NKF的共同特点的共同特点多因素综合防治多因素综合防治治疗目标一致治疗目标一致l生活方式干预生活方式干预l血压血压130/80mmHg130/80mmHgl降糖降糖:HbA1c7%:HbA1c7%l调脂调脂:LDL70mg/dl:LDL30%30%l生活方式干预生活方式干预l血压血压130/80mmHg130/80mmHgl降糖降糖:HbA1c7%:HbA1c7%l调脂调脂伴伴CVD,LDL70mg/dlCVD,LDL70mg/dl无无CVD,LDL100mg/dlCVD,LDL100mg/dll抗血小板抗血小板l减少蛋白摄入减少蛋白摄入早期：早期：0.8-1g/Kg/d0.8-1g/Kg/d晚期：晚期：0.5g/Kg/d0.5g/Kg/dl生活方式干预生活方式干预l血压血压130/80mmHg130/80mmHgl降糖降糖:HbA1c7%:HbA1c7%l调脂：调脂：LDL100mg/dlLDL100mg/dl最佳：最佳：LDL70mg/dlLDL70mg/dll抗血小板抗血小板l减少蛋白摄入减少蛋白摄入早期：早期：0.8g/Kg/d0.8g/Kg/d晚期：晚期：0.5g/Kg/d0.5g/Kg/dADA2009ADA2009ASH2008ASH2008NKF2012NKF2012大多糖尿病并大多糖尿病并发CKD患者存在高血患者存在高血压，降，降压治治疗可延可延缓慢性慢性肾病病进展展糖尿病肾病的血压控制建议糖尿病肾病的血压控制建议 20102010年年年年 中国高血中国高血中国高血中国高血压防治指南压防治指南压防治指南压防治指南 20072007年年年年 中国糖尿中国糖尿中国糖尿中国糖尿病防治指南病防治指南病防治指南病防治指南 20122012年年年年 美国糖尿病美国糖尿病美国糖尿病美国糖尿病肾病诊治指南肾病诊治指南肾病诊治指南肾病诊治指南 20082008年年年年 美国高血压美国高血压美国高血压美国高血压学会声明学会声明学会声明学会声明 20102010年年年年 美国糖尿病美国糖尿病美国糖尿病美国糖尿病诊治指南诊治指南诊治指南诊治指南糖尿病肾病血压控制目标糖尿病肾病血压控制目标 300ug/mg300ug/mg300ug/mg300ug/mg的的的的1 1 1 1型型型型DNDNDNDN首选首选首选首选ACEIACEIACEIACEIuu尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白/肌酐肌酐肌酐肌酐300ug/mg300ug/mg300ug/mg300ug/mg的的的的2 2 2 2型型型型DNDNDNDN首选首选首选首选ARBARBARBARBuuACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB可相互替代可相互替代可相互替代可相互替代uuACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB联合优于单用联合优于单用联合优于单用联合优于单用K/DOQI CKD高血压与降压药物的临床实践指南 糖尿病并糖尿病并发CKD1-4期患者，包括期患者，包括肾移植患者移植患者LDL-C目目标值为 100 mg/dL(2.6mmol/L)应接受他汀接受他汀药物治物治疗(1B)对于无心血管治于无心血管治疗指征的指征的2型糖尿病接受型糖尿病接受维持性血透持性血透患者，不推荐他汀患者，不推荐他汀药物治物治疗(1B)血脂目标值及药物选择血脂目标值及药物选择治疗方案治疗方案 诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵 氯沙坦钾片氯沙坦钾片氯沙坦钾片氯沙坦钾片 100mg bid100mg bid100mg bid100mg bid 硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平控释片 30mg30mg30mg30mg，bidbidbidbid 舒降之舒降之舒降之舒降之 40mg40mg40mg40mg，qdqdqdqd 开同开同开同开同 4 4 4 4片片片片 tidtidtidtid 黄葵胶囊黄葵胶囊黄葵胶囊黄葵胶囊 4 4 4 4片片片片 tidtidtidtid 百令胶囊百令胶囊百令胶囊百令胶囊 1.0g tid 1.0g tid 1.0g tid 1.0g tid 羥苯磺酸钙羥苯磺酸钙羥苯磺酸钙羥苯磺酸钙 0.5 0.5 0.5 0.5 tidtidtidtid 拜阿司匹林拜阿司匹林拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1 qd0.1 qd0.1 qd0.1 qd 最近随访结果最近随访结果 出出院院6 6个个月月，病病人人一一般般情情况况好好，未未再再浮浮肿肿。血血压压稳稳定定在在130/75mmHg130/75mmHg左左右右,糖糖化化血血红红蛋蛋白白7%,7%,空空腹腹血血糖糖5mmol/L,5mmol/L,餐餐后后两两小小时时血血糖糖8mmol/L,8mmol/L,血血脂脂基基本本正正常常，血血白白蛋蛋白白40g/L,40g/L,血血尿尿酸酸 400umol/L,400umol/L,血血 肌肌 酐酐 115umol/L,115umol/L,复复 查查 尿尿 蛋蛋 白白 定定 量量 为为1000mg/24h1000mg/24h，尿尿微微量量白白蛋蛋白白690mg/L690mg/L，较较入入院院时时有有50%50%以以上上的减少，的减少，同位素检查同位素检查eGFR76ml/mineGFR76ml/min，效果满意。，效果满意。血压血压(mmHg)24h尿蛋白尿蛋白(mg/24h)尿微量白蛋尿微量白蛋白白 (mg/l)eGFR(ml/min)血肌酐血肌酐（umol/Lumol/L）开始时开始时160/904800250065 13210天天150/8541002300 1433周周135/8021201435 1202个月个月130/801400835 1056个月个月130/75100069076 97主要指标变化一览表主要指标变化一览表病例总结与反思病例总结与反思uu糖尿病肾病（糖尿病肾病（糖尿病肾病（糖尿病肾病（DNDNDNDN）病人血压的控制和蛋白尿的减少与控制血）病人血压的控制和蛋白尿的减少与控制血）病人血压的控制和蛋白尿的减少与控制血）病人血压的控制和蛋白尿的减少与控制血糖处于同等甚至更为重要的位置。糖处于同等甚至更为重要的位置。糖处于同等甚至更为重要的位置。糖处于同等甚至更为重要的位置。uuDNDNDNDN血压控制的靶目标为血压控制的靶目标为血压控制的靶目标为血压控制的靶目标为130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg或更低。或更低。或更低。或更低。uuRASRASRASRAS抑制剂（抑制剂（抑制剂（抑制剂（ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB）为糖尿病伴高血压患者的首选降压）为糖尿病伴高血压患者的首选降压）为糖尿病伴高血压患者的首选降压）为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物。药物。药物。药物。uu糖尿病病人即使血压正常，若伴有微量或大量白蛋白尿也应糖尿病病人即使血压正常，若伴有微量或大量白蛋白尿也应糖尿病病人即使血压正常，若伴有微量或大量白蛋白尿也应糖尿病病人即使血压正常，若伴有微量或大量白蛋白尿也应该用该用该用该用ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB治疗。治疗。治疗。治疗。