小儿秋季腹泻 和 液体疗法.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小儿秋季腹泻和液体疗法,周口市中心医院,栾永刚,秋季腹泻和液体疗法,一、小儿腹泻的基础知识,二、秋季腹泻概念,三、液体疗法,一、小儿腹泻基础知识,小儿腹泻的,定义,小儿腹泻的,易感因素,小儿腹泻的,病因,发病机制,临床分期和临床表现,小儿腹泻的,定义,定义：小儿腹泻或称腹泻病，是由一组由多病原、多因素引起的大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。,小儿腹泻是我国婴幼儿最常见的疾病之一。常发生于,5,岁以下小儿，尤其,624,月小儿发病率高，,1,岁以内约占,50%,以上，是造成小儿营养不良，生长发育障碍的主要原因之一。,小儿腹泻,易感因素,1,、婴幼儿消化系统发育尚未成熟,2,、机体免疫功能差,3,、人工喂养,4,、生长发育快,5,、肠道菌群失调,小儿腹泻的,病因,病因,感染因素,非感染因素,病毒,（,轮状病毒性肠炎又称秋季腹泻）,细菌,真菌,原虫,症状性因素,食饵性因素,其他,过敏性因素,小儿腹泻的,病因,一、感染因素：,肠道感染以,病毒、细菌、真菌、寄生虫,引起，以前两者多见，尤其,病毒,。,病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻,80%,由病毒引起，,70,年代国外证明了病毒性肠炎主病原为,病轮状病毒,，其次为星状和杯状病毒、冠状病毒、肠道病毒、沃克病毒等。,小儿腹泻的,病因,细菌,:,(,不包括法定传染病：如痢疾杆菌、霍乱杆菌等）。,（,1,）致腹泻大肠杆菌（包括致病大肠杆菌、产毒大肠杆菌、侵袭大肠杆菌、出血大肠杆菌、粘附聚集大肠杆菌）,（,2,）空肠弯曲杆菌,（,3,）耶尔森菌,（,4,）其他 如沙门氏菌、绿脓杆菌、金黄色 葡萄球菌等,小儿腹泻的,病因,真菌：致腹泻的真菌小儿以白色念珠菌多见。,寄生虫：常见阿米巴原虫、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫等。,非感染性因素：饮食因素、肠道外感染有时亦可产生腹泻症状即症状性因素、过敏因素、气候因素。,小儿腹泻的,病因,总结：,病因：,感染因素,非感染因素,病毒,细菌,真菌,原虫,症状性因素,食饵性因素,其他,过敏性因素,发病机制,感染性腹泻的发病机制,1,、分泌性,2,、渗出性,3,、渗透性,4,、肠道功能异常,发病机制,非感染性腹泻的发病机制,食物不能被充分的消化吸收积滞于小肠上部，使肠腔内酸度下降，有利于肠道下部的细菌上行繁殖；食物发酵腐败，产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高，腐败性毒性产物刺激肠道使肠蠕动增加导致腹泻、进而产生脱水和电解质紊乱；腐败毒素的吸收导致全身中毒症状。,小儿腹泻的临床分期（,型,）和临床表现,临床分期可分为：,1,、急性腹泻（病程在,2,周以内）,2,、迁延性腹泻（病程在,2,周,2,月）,3,、慢性腹泻（病程在,2,月以上）,小儿腹泻以急性腹泻最为常见，慢性和迁延性腹泻相对少见。,急性腹泻根据临床表现可分为,轻型,和,重型,。,轻型主要表现为呕吐、腹泻，一般无脱水、电解质紊乱和全身中毒症状。重型除了有呕吐、腹泻外还有明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状。,二、秋季腹泻,秋季腹泻，顾名思义，发生在秋冬季的腹泻病。,1973,年等首次在腹泻病人的十二指肠上皮细胞中发现轮状病毒,轮状病毒是引起世界范围内儿童严重急性腹泻的主要原因，也是发展中国家小儿死亡的主要原因。,我国,1979,年北京首先发现轮状病毒为小儿秋季腹泻的主要病原后，随后全国各地均有报道。其临床表现特点具有明显的季节性，发病高峰多在秋冬季，故又称秋季腹泻。,轮状病毒性肠炎（秋季腹泻）,目前我们所说的秋季腹泻主要是指轮状病毒性肠炎。,轮状病毒性肠炎是由轮状病毒感染引起的急性病毒性腹泻，又称秋季腹泻。,轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。,轮状病毒性肠炎（秋季腹泻）,轮状病毒性肠炎可呈散发或小流行，经粪,-,口传播，亦可以气溶胶形式经呼吸道传播，好发于,6,个月,2,岁婴幼儿，,4,岁以上的小儿少见。潜伏期,13,天。起病急，常伴有发热、上呼吸道感染症状，病程,12,天，常先发生呕吐，随后出现腹泻，大便具有水多、量多、次数多特点，黄色水样或蛋花汤样，带少量粘液，无腥臭味。常伴有,脱水、电解质紊乱。,轮状病毒可侵犯多个脏器，如可产生神经系统症状；,50%,心肌酶谱异常，提示心肌受累。,轮状病毒性肠炎（秋季腹泻）,本病为自限性疾病，自然病程要,38,天，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞，感染后,3,天即可有大量病毒自大便中排出，最长时间达,6,天。血清抗体一般在感染后,3,周。病毒较难分离，有条件者可直接用电镜检测病毒或,ELISA,法检检测病毒抗原,、抗体、或,p,c,R,及核酸探针技术检测病因学。,诊断思路,目前正值秋季，是秋季腹泻的高发期，如果遇到腹泻症状明显且不能除外秋季腹泻的病人，以下诊断思路可供参考。首先根据腹泻的特点诊断为“急性腹泻病”，然后根据大便特点及粪常规有无白细胞情况考虑是否为感染性腹泻，如果腹泻的特点和大便常规均符合秋季腹泻特点，可分析为考虑秋季腹泻的可能性大，确诊秋季腹泻常需要轮状病毒的病原学、血清学、,免疫学,方面的检查。,诊断思路,总结：急性腹泻病 感染性腹泻 秋季腹泻的可能性大 有轮状病毒方面检查阳性者可确诊为秋季腹泻。,秋季腹泻常合并脱水、电解质、酸碱平衡紊乱，以下重点讲液体疗法。,三、液体疗法,液体疗法定义,液体疗法时几种小儿常用液体,脱水治疗,电解质紊乱的治疗,酸碱平衡治疗,液体疗法定义,液体疗法（,fluid therapy,）：指的是通过静脉输注一些液体纠正机体的水、电解质及酸碱平衡紊乱以帮助体液恢复平衡的一种治疗手段,秋季腹泻常伴有脱水、电解质、酸碱平衡紊乱，液体疗法在秋季腹泻的治疗中致关重要。,液体疗法时几种小儿常用液体,非电解质溶液,电解质溶液,（,生理盐水、碱性液、）,混合溶液,液体疗法时几种小儿常用液体,一、,非电解质溶液,主要是指,葡萄糖溶液,，其浓度有,5%,、,10%,、,25%,、,50%,等。,葡萄糖是一种单糖，其溶液不含电解质输入血液后被氧化成二氧化碳和水，,同时供给热量或转变为糖原而贮存，,失去其渗透作用。,液体疗法时几种小儿常用液体,！,5%,葡萄糖,（,278,mmol,/L,，等张？）,和,10%,葡萄糖（,556,mmol,/L,，,高张？）,因输入体内,G,很快被分解利用，仅起供给,水分和热量作用，或纠正体液的高渗状态，可视为,无张,液，故临床上用以稀释电解质液比单独使用的机会更多。,！,25%,和,50%,高渗葡萄糖液对周围静脉有刺激性，并起到渗透利尿作用，使机体脱水和降低颅内压，必要时可适量使用。,液体疗法时几种小儿常用液体,张力与渗透压,体液中溶有各种电解质及其他物质，这些溶质颗粒对水有亲和力（吸引力），这种吸引力构成了体液的张力，其张力的大小，通常用渗透压表示。,渗透压的大小与溶液中溶质的浓度成正比。,液体疗法时几种小儿常用液体,溶液中各种微粒的重量、所带电荷数不同，但每一颗粒所引起的渗透压是相等的。也就是说，溶液的渗透压大小取决于溶液中各种溶质的,微粒数。,血浆总渗透压正常范围为,280320mmol/L,，为,等渗,，低于,280mmol/L,为,低渗,，高于,320,mmol,/L,为,高渗,。,液体疗法时几种小儿常用液体,二、,电解质溶液：,是液体疗法中最常用的液体，主要用于提高血浆渗透压、恢复有效循环量、补充所需的电解质及纠正酸碱紊乱。下面介绍几种常用的液体：,液体疗法时几种小儿常用液体,1,、,氯化钠注射液（盐水）,生理盐水（,NS 0.9%,氯化钠）,（,Nacl,=58.5,）,常用的,等渗,溶液，其离子浓度为,308mmol/L,故其张力就是,308mOsm/L,（毫渗摩尔,mO,S,mol,/L,）与血浆等渗称之生理盐水。,注：血浆渗透压为,280-320mOsm/L,液体疗法时几种小儿常用液体,*,实际上“生理盐水”这个词是不妥当的，因为生理盐水钠含量与血浆钠（,142,）相似，但氯含量高于血浆含量（,103,），不利于代谢性酸中毒的纠正,。,液体疗法时几种小儿常用液体,3%Nacl,=513,mmol,/L,3,张,液体疗法时几种小儿常用液体,2,、碱性液,用于纠正酸中毒，根据具体情况可单用或与其他液体配合用。,碳酸氢钠注射液：为临床上最常用的碱性液，能直接增加机体碱储备，中和,H,+,，纠正酸中毒效果迅速。常用浓度制剂为,5%,碳酸氢钠,。,液体疗法时几种小儿常用液体,两种浓度,5%,Na,HCO,3,595mmol/L,3-4,张,1.4%,Na,HCO,3,166mmol/L,等张,5%,Na,HCO,3,液体疗法时几种小儿常用液体,3,、含钾液,10%,Kcl,15%,Kcl,液体疗法时几种小儿常用液体,4,、混合溶液,2,：,1,液,：溶液中含,2,份生理盐水，,1,份,1.4%,碳酸氢钠,(,等张,),，属,等张,液，其,Na+:,Cl,-,为,3,：,2,，与血浆中钠离子、氯离子之比接近，符合,生理状态,。适合于抢救休克，快速扩张循环血容量，也可常规的用于纠正一般的脱水。,液体疗法时几种小儿常用液体,（,3,）,3,：,2,：,1,液,：溶液中含,3,分,5%-10%,葡萄糖液，,2,份生理盐水，,1,分,1.4%,碳酸氢钠，属于,1/2,张,液，常用于婴幼儿腹泻性脱水病例中。,液体疗法时几种小儿常用液体,（,4,）,3,：,4,：,2,液,：溶液中含,3,份,10%,葡萄糖液，,4,份生理盐水，,2,份,1.4%,碳酸氢钠，属于,2/3,张,液，常用于等渗或低渗脱水的累积损失量的补充。,液体疗法时几种小儿常用液体,（,5,）生理维持液,(GV),：,配方为,:5%-10%,葡萄糖液,800ml,，生理盐水,200ml,10%,氯化钾,15ml(1.5g),，为,1/3,张,液。,K,+,=,20mmol/L=0.15%,*1mmol K,+,=0.75,ml 10%,氯化钾,*1mmol Na,+,=6.5,ml 0.9%,氯化钠,液体疗法时几种小儿常用液体,(6),口服补液盐（,ORS,）,ORS,是世界卫生组织,2002,年推荐低渗透压口服补液盐与传统的配方比较同样有效，但更方便，其成分包括：氯化钠,2.6g,，枸橼酸钠,2.9g,，氯化钾,1.5g,，,无水葡萄糖,13.5g,，加水到,1000ml,配制而成，供口服使用。总渗透压,245mO,S,mol/L,。,ORS,一般适用于轻、中度脱水而无严重呕吐、腹胀者，在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。,脱水治疗,脱水,：脱水指的是机体失水、体液减少的状况，当水的摄入不足或丢失过多超过机体调节能力时出现。,脱水治疗,临床常根据脱水的表现来确定脱水的程度与脱水性质，而不是根据体重减少的量。通常将脱水程度分为轻、中、重三种程度。又根据脱水时机体水与电解质是否等比例丢失将脱水分为低渗、等渗、高渗三种类型（常以血钠为标准）。也就是说，不同程度、不同性质的脱水临床表现有所不同。,脱水治疗,不同程度脱水的表现（脱水程度的判定）,表一,轻度 中度 重度,丢失体重,3-5%5-10%10%,前囟、眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深凹,眼泪 稍少 明显少 极少,口唇 稍干 干燥 极干,口渴 稍口渴 明显口渴 极度口渴,皮肤弹性 尚可 差 极差,尿量 略减 著减 极少,肢端 暖 凉 冷、绀,脉搏 有力 快而弱 摸不到,神志 烦躁 萎靡 不清,脱水治疗,治疗脱水,第一天补液,需考虑三个方面：,累积损失,：起病至就诊前水电解质已经损失的量，称为累积损失。,继续丢失,：治疗中继续损失体液的量，如吐、泻等，称为继续丢失,生理需要,：应供给每日生理需要的水电解质，即生理需要量。,脱水治疗,累积损失的补充：,补充累计损失量要做好三定：一定脱水程度，二定脱水性质，三定补液速度。,一定：,根据脱水程度,定补液量,轻,度脱水补,3050ml/kg,中度脱水补,50100ml/kg,重度脱水补,100120ml/kg,脱水治疗,累积损失的补充：,二定：补液性质,若能紧急检测血钠浓度，可据此确定脱水性质是低渗、等渗、高渗。,暂时难以确定脱水性质，应先按等渗脱水处理，一般主张：,低渗脱水补,2/3,等张含钠液,等渗脱水补,1/2,张含钠液,高渗脱水补,1/31/5,张含钠液,脱水治疗,三定：补液速度,累积损失量应争取在,812,小时补足，继续丢失及生理需要可在,24,小时内均匀给入。,原则：先快后慢，先浓后淡，,先盐后糖，见尿补钾。,低渗脱水可快补，高渗脱水应慢补。,脱水治疗,对伴有循环不良和休克的重症脱水患儿，开始时应快速输入等渗含钠液，即扩容：,(,生理盐水或,2,：,1,液）按,20ml/kg,于,30min-1h,快速输入，其余的累计损失量补充常在,812,小时内完成。在循环改善出现排尿后及时补钾。,脱水治疗,继续丢失量的补充：,补液量：原则上是丢失多少补充多少，通常按,1040ml/kg.d,即可,补液性质：,常规给予含糖、盐、钾的液体，约,1/21/3,张即可。,补液速度：一般主张随时补充，维持静点病人可,24,小时均匀给入。,脱水治疗,生理需要的补充：,补液量：生理需要,尽可能的口服补充,，如果不能口服或补充不足者可静脉滴,1/4-1/5,张含钠液，同时给予生理需要的钾。若为短期禁食补液的病儿，应满足基础代谢所需液体,一般补液量为：,7090ml/kg.d,（或,6080ml/kg.d,），随所需热卡增多，液量相对增多。一般来说年龄越小，热卡需要越多，液量也相对增加。还应注意体温情况，体温每升高,1,，液量增加,10ml/kg,。,脱水治疗,补液性质：,以给予,1/4-1/5,张含钠液为宜，常采用葡萄糖维持液亦可。,补液速度：,每日液量宜,24,小时均匀给入。,脱水治疗,脱水治疗中几点建议：,1,）补液,总原则,是,先快后慢，先浓后淡，,先盐后糖，见尿补钾。,见抽补钙，,24,小时均匀补充。,2,）纠正脱水的同时，注意纠正电解质、酸碱平衡,电解质紊乱的治疗,钠平衡紊乱,（一）低钠血症,血钠低于,130mmol/L,，即为低钠血症临床上分为三种类型：,1,、缺钠性低钠血症；,2,、稀释性低钠血症；,3,、无症状低钠血症（也称消耗性低钠血症）。,电解质紊乱的治疗,低钠血症的治疗：,血钠,120,130,mmol,/L,补生理盐水,血钠,120mmol/L,，无论何因均应迅速提高血钠,可补高张盐水,.,当患儿出现严重症状，特别是有惊厥等神经系统症状，血钠显著降低者，可给予,3%,氯化钠溶液，计算方法,:,3%,盐水,12ml/kg,提高血钠,10mmol/L,。,电解质紊乱的治疗,注意事项：,1,）静脉滴入高渗盐水的速度不宜过快，,过快易发生肺水肿,脑水肿。,2,）在,4h,内可先补给,计算量的,1/2,，,2-4,小时内静脉点滴，在,1-4h,内,提高血钠,5-10mmol/L,为宜，,必要时,4,小时可重复一次或余量按病情演变再补。,3,）,有明显酸中毒的患儿应根据酸中毒的程度,给予碳酸氢钠，达到既补钠，又提高,HCO,3,-,浓度。,电解质紊乱的治疗,（二）,低钾血症,血清钾,3.5mmol/L,为低钾血症,1.,病 因,（,1,）摄入不足（,2,）排出过多：如,消化道,失钾（呕吐、腹泻等）；,肾丢失,（排钾利尿剂的使用）、,皮肤,失钾（大量出汗等），（,3,）钾向细胞内转移：如碱血症。,电解质紊乱的治疗,临床表现,一般血钾低于,3.0mmol/L,即可出现症状：（,1,）神经肌肉系统：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌、心肌功能的改变。（,2,）心血管系统。,(3),心电图改变,(4),肾损害。,电解质紊乱的治疗,治 疗,口服补钾,:,（轻者）,10%,氯化钾,100-200mg(1-2ml)/,（,kg*d),分,3-6,次服；加果汁免刺激口腔及胃粘膜（可用果味钾）,静脉补钾,:,（重者）,10%,氯化钾加入电解质液,中，含钾液应缓慢静脉滴注，禁忌直接静脉推注。,电解质紊乱的治疗,注意事项：,1,、见尿补钾。,2,、氯化钾稀释,浓度,0.3%.,3,、宜慢补、最快时间不应短于,6-8h,。,4,、补量：每天,3-4mmol/kg.d,严重者 可,4-6mmol/kg.d,。,5,、连续补,4-6,天。,*,1mmol K,+,=0.75ml 10%,氯化钾,电解质紊乱的治疗,三、,低钙血症,:,1,、血钙,2.2mmol/L,血钙正常值,:2.25-2.75mmol/L,2,、临床表现,一般常表现为易惊、多汗、哭闹、睡眠差，严重低钙血症（总血钙低,1.75mmol/L-1.88,mmol,/L,，钙离子低于,1.0mmol/L,）可惊厥、手足搐搦。,代谢性酸中毒,在生理状态下，血液的,pH,值稳定在,7.35-7.45,（平均,7.40,）之间，此种稳定性即为酸碱平衡。,病理过程时，此种平衡遭到破坏，即为酸碱平衡紊乱。,在腹泻病人所导致的酸碱平衡紊乱中，以,代谢性酸中毒最为常见，其原因为：,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒发生原因：,1,、腹泻丢失,大量碱性物质,2,、进食少，肠吸收不良，热卡不足使机体得不到正常能量供应导致脂肪分解增加，,产生大量酮体,3,、脱水时血容量减少，血液浓缩使血流缓慢，组织缺氧导致无氧酵解增而使,乳酸堆积,4,、脱水使肾血流量不足，其排酸、保钠能力低下使,酸性代谢产物滞留体内,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒的临床表现：,轻者,无明显症状；,较重者,可有精神不振、口唇樱红色、呼吸加深大，呼出气体中有酮味（烂苹果味），自诉头痛、恶心、嗜睡、呕吐、甚至昏迷，心率增快、血压下降、面色灰白、四肢厥冷；,小婴儿症状可以很不典型,，可仅有呼吸频数、面色灰白、口唇樱红。,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒的诊断和治疗,因输入的混合液中已含有一部分碱性溶液，输入后循环和肾功能改善，酸中毒即可纠正。也可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液纠正酸中毒。对于重度酸中毒可用,1.4%,碳酸氢钠扩容，兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用。,代谢性酸中毒,如果有血气分析检查结果，一般主张当血气分析的,PH7.30,时用碱性药物，所需碳酸氢钠的剂量可有,2,种常用计算方法：,1,）,碳酸氢钠,mmol,数,=,（,24-,病儿,HCO,3,-,值,),0.3,体重,(Kg),2),碳酸氢钠,mmol,数,=(BE),负值,0.3,体重,(Kg),5%,碳酸氢钠,1ml=0.6mmolNa,即,1mmolNa=1.67ml 5%,碳酸氢钠,代谢性酸中毒,在实际临床工作中常常以电解质中的,CO,2,CP,大致判断是否存在酸中毒。因腹泻病人酸中毒主要是代谢性酸中毒，大家在临床工作中常常根据,CO2CP,的值判断是否存在代谢性酸中毒及程度，来指导治疗。如果存在严重酸中毒理论上还是要查血气分析，进一步指导治疗。,代谢性酸中毒,应用电解质中的,CO,2,CP,大致判断酸中,（摘自小儿内科学 第三版 许积德,1997.4,）,根据二氧化碳结合力（,CO,2,CP,）将酸中毒分为：,轻度,13-18mmol/L,中度,13-9mmol/L,重度,9mmol/L,所需的碱性溶液的,mEq,数,=,（,18-,测得的,CO,2,CPmmol/L,）,体重,(Kg),=,（,40-,测得的,CO2CPvol%,）,0.3,体重,(Kg),脱水治疗,治疗脱水：,第二天及以后的补液,经第一天补液后，脱水和电解质、酸碱平衡紊乱基本纠正，第,2,天就以后主要是补充继续损失量（防止发生新的累积损失）和生理需要量，继续补钾、供给能量。一般能改为口服补液者改为口服补液液。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算，并供给足够的生理需要量，用,1/3-1/5,张含钠液补充。继续损失量是按“丢多少补多少，随时丢随时补”的原则，用,1/2-1/3,张含钠液,脱水治疗,补充。将这两部分相加于,12-24,小时内均匀静滴。仍要注意极性补钾和纠正酸中毒。,我好了,谢谢你 我要睡觉了,周口市中心医院小儿科,谢谢,