病历管理3.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历管理,&,病历书写基本规范,病历管理,一、借阅、复印病历的规定,二、病历归档制度,三、病历抽查制度,（,1,）本院医务人员及在本院实习的硕士研究生可在病案室内查阅、摘录病案。硕士研究生查阅需个人申请经导师批准。,（,2,）借再入院病人病案本院医师需带新入院病人的,病案首页,，对特殊病例如：疑难、罕见病案和死亡病人需讨论的病案，必须由申请科室,科主任签名,，经,医务处批准,办理借阅手续。,（,3,）对临床医师出科、定级考试者需科主任签字确认，医务处批准，结束及时归还。,如是在读研究生，应由科教处负责借阅及归还（归还日期,最迟次日,）。,一、借阅、复印病历的规定,在院病人有纠纷苗头或有医疗差错事故的病案应有,专人专柜,保管，没有医务处同意任何人不得随便借阅。出院病人凡涉及到医疗纠纷差错事故的病案，严格借阅范围，本院本科的医师经,医务处同意,后可借阅，用完及时归还给病案室。,外来人员调阅、复印、证实出院、在院病历事宜,由医务处统一管理,，,各科室不得自行接待处理,。（外来人员指公安、检察、律师、保险、各市区社保工作人员等相关人员。）,一、借阅、复印病历的规定,外来人员必须按照,医疗机构病历管理规定,中第十三条规定持有关,有效介绍信及身份证明在医务处登记,，登记后医务处进行安排。,有关科室指定高年资医师接待，医师在摘录病史时，要有法律意识，医务处盖章证明摘录医师的现有身份；病案内容摘录必须实事求是，指定医师仅仅进行客观解释，未经有关科主任或医务处（有纠纷者）同意，,不得进行主观评判,。,在院病人的病案原则上不予复印,，有特殊情况需复印者，应有患者或近亲属申请写明复印理由及复印内容，科室主任同意并签名，经医务处同意方可复印。,一、借阅、复印病历的规定,1,、医师将出院病人病历完成后，交本病区护理部，由护士长或主班护士负责转交病案室同志，双方签字为据（由病案室同志去病房收）。,2,、出院病人的病历必须在病人,出院后第二个工作日内,全部回收到病案室。,3,、各级医师病历的审签必须在,出院后,5,天内,完成审签及各项医疗文件归档前完成，死亡病历,不超过,7,天,。,二、病历归档制度,三、病历抽查制度,1,、病历归档后，如发现有严重缺陷，将与科室及个人考核挂钩，确认为丙级病史的将从严处理。,2,、由各临床科室质控医师每月,10,日后开始抽查上月的各科病史，并在,17,日前完成。,3,、各临床科室质控医师要认真按照第四版,病历书写规范,、,江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准,严格检查病历，不得敷衍了事、讲人情、互相打击报复。,住院病历质量判定标准,包括,五个部分,55,项,内容,住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：,（,1,）每份病历扣分,15,分为轻度缺陷,，等同为甲级病历；扣分达,16,30,分为中度,缺陷，等同为乙级病历；扣分,31,分为不合格,病历。,（,2,）住院病历质量判定标准中列出了,18,项,病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。,江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准,2009,（,1,）,字迹潦草,难以辨认、不能通读,（,2,）有,两处以上,明显涂改,（,3,）有证据证明病历记录系,拷贝行为,导致的原则性错误,（,4,）病历中有模仿他人或,代替他人签名,或,签名潦草,不能辨认,重度缺陷,（,7,）使用,无电子签名,的计算机,Word,文档打印病历,（,23,）诊断不确切、依据不充分,（,28,）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签,（,29,）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签,重度缺陷,（,39,）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录,（,40,）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录,（,41,）缺手术病人的手术记录,（,42,）植入体内的人工材料的,条形码未粘贴,在病历中,重度缺陷,（,44,）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗,（,46,）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录,（,50,）缺特殊检查,治疗,同意书或缺患者,(,近亲属,),签名,重度缺陷,（,51,）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者,(,近亲属,),签名,（,52,）特殊检查,(,治疗,),、手术同意书等缺谈话医师签名,（,53,）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件,重度缺陷,病历书写基本规范,病历书写基本规范,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用,双线,划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并,注明修改时间，修改人签名,。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制,记录。,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由,患者本人,签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其,法定代理人,签字；患者因病无法签字时，应当由其,授权的人员,签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由,医疗机构负责人或者授权的负责人,签字。,病历书写基本规范,病历书写基本规范,(,十,),常规会诊,意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后,48,小时内,完成，,急会诊,时会诊医师应当在会诊申请发出后,10,分钟内到场,，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,病历书写基本规范,(,十六,),手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在,麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，,输血的病人,还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士,三方核对,、确认并签字。,病历书写基本规范,(,十九,),麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,病历书写基本规范,(,二十二,),死亡病例讨论记录是指在患者死亡,一周内,，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,抖擞精神,争创三甲,