胫骨平台骨折治疗分型.ppt

v胫骨平台骨折胫骨平台骨折 分型及治疗分型及治疗胫骨平台应用解剖特点：胫骨平台应用解剖特点：v 胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形。从前向后有大约呈凸形。从前向后有大约10的倾斜的倾斜。v 平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。v 成人胫骨近端主要为松质骨。成人胫骨近端主要为松质骨。v 胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。外侧骨皮质较内侧薄弱。致伤原因致伤原因l1、外翻应力、外翻应力 外髁骨折外髁骨折l2、垂直压力、垂直压力 T型或型或Y型骨折型骨折l3、内翻应力、内翻应力 内髁骨折内髁骨折l 轻微创伤轻微创伤 老年人老年人l 高能量创伤高能量创伤 中青年中青年后果后果l1、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧、单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形倾斜，为外翻或内翻畸形l2、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节、髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，继而可发生创伤性关节炎不平滑，继而可发生创伤性关节炎l3、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，造成膝关节不稳定造成膝关节不稳定l4、关节内出血，出血与髌上囊粘连，、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍使膝关节屈伸功能发生障碍胫骨平台骨折分类：l以骨折的以骨折的x线表现为分型依据：线表现为分型依据：l胫骨平台骨折的分类多种多样，如：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：Hohl和和Moore分型，分型，Schatzker分型，分型，AO分型，分型，Schulak和和Gunn分型等。分型等。最常用的为最常用的为Schatzker分型。分型。Schatzker分型l型型（单单纯纯劈劈裂裂型型）：典典型型的的楔楔形形骨骨折折，向外下移位向外下移位l型型（劈劈裂裂合合并并压压缩缩骨骨折折）:侧侧方方的的楔楔形形骨折移位，并有关节面的向下移位骨折移位，并有关节面的向下移位l型型（单单纯纯中中央央压压缩缩骨骨折折）：皮皮质质完完整整，关节面压缩关节面压缩l型型（内内髁髁骨骨折折）：可可以以是是单单纯纯楔楔形形骨骨折，也可以是粉碎或压缩骨折折，也可以是粉碎或压缩骨折l型型（双双髁髁骨骨折折）：干干骺骺端端和和骨骨干干连连续续性良好性良好l型型（伴伴有有干干骺骺端端和和骨骨干干分分离离的的平平台台骨骨折）：干骺端和骨干分离折）：干骺端和骨干分离关节镜下分型v Schatzker 分型适合作为术前诊断分型适合作为术前诊断,明确骨明确骨折基本情况折基本情况,制订治疗方案制订治疗方案v 关节镜下分型适合作为术中和术后的最终关节镜下分型适合作为术中和术后的最终诊断诊断,对术前诊断起补充和纠正作用对术前诊断起补充和纠正作用,尤其对一些尤其对一些X 平片上无法发现的损伤平片上无法发现的损伤,有很好的诊断作用有很好的诊断作用,便便于手术医师更有针对性地进行骨折的复位和固定于手术医师更有针对性地进行骨折的复位和固定,提高术后康复的效果。提高术后康复的效果。v (一一)裂纹型裂纹型v 平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝,探针探针很难插入缝隙内。很难插入缝隙内。v 有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物覆有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物覆盖盖,观察较困难。观察较困难。v 因骨折无移位因骨折无移位,不需复位不需复位,直接将骨折块采用直接将骨折块采用12 枚带垫圈的松质骨拉力螺钉固定。枚带垫圈的松质骨拉力螺钉固定。v (二二)边缘型边缘型v 骨折线处于平台边缘骨折线处于平台边缘,常被半月板覆盖常被半月板覆盖,需用需用探针牵开观察。探针牵开观察。v 骨折无明显移位骨折无明显移位,X 片上往往难以发现。片上往往难以发现。v 由于平台边缘的骨折处于非负重区由于平台边缘的骨折处于非负重区,骨折块骨折块较小较小,可不作内固定可不作内固定,不影响术后的不负重功能训不影响术后的不负重功能训练。练。v (三三)裂隙型裂隙型v 多见于多见于X线分型的劈裂型骨折线分型的劈裂型骨折,骨折线较宽骨折线较宽,深达皮质下松质骨。深达皮质下松质骨。v 手术时与关节面平行钻入导针固定骨块手术时与关节面平行钻入导针固定骨块,沿沿导针用空心自攻拉力螺钉固定导针用空心自攻拉力螺钉固定,螺钉应位于关节螺钉应位于关节面下面下5mm。v (四四)塌陷型塌陷型v 累及平台负重区域累及平台负重区域,有部分软骨块随整个骨有部分软骨块随整个骨块下沉块下沉,犹如陷阱犹如陷阱,探针有时无法触及其底部。探针有时无法触及其底部。v 撬拨复位恢复关节面平整撬拨复位恢复关节面平整,使塌陷骨块与周使塌陷骨块与周围高度差不超过围高度差不超过2mm，植骨或骨水泥充填缺损，植骨或骨水泥充填缺损，螺钉或支撑钢板固定螺钉或支撑钢板固定v (五五)劈裂塌陷型劈裂塌陷型v 塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。v 处理时先通过牵引、撬拨或导引器推顶复处理时先通过牵引、撬拨或导引器推顶复位。使用支撑钢板以坚强固定位。使用支撑钢板以坚强固定,或使用外固定支或使用外固定支架固定。架固定。v (六六)粉碎型粉碎型 v 整个平台关节面被分为若干碎骨块整个平台关节面被分为若干碎骨块,松质骨松质骨暴露暴露,多数伴有半月板或其它结构损伤。多数伴有半月板或其它结构损伤。v 处理时只能将主要负重面的骨块撬拨复位处理时只能将主要负重面的骨块撬拨复位,再在胫骨上端作有限切开再在胫骨上端作有限切开,采用支持钢板和松质采用支持钢板和松质骨拉力螺钉作坚强内固定骨拉力螺钉作坚强内固定,或用外固定支架固定。或用外固定支架固定。关节面下的胫骨缺损用自体松质骨或同种异体骨关节面下的胫骨缺损用自体松质骨或同种异体骨植骨填充。植骨填充。v (七七)胫骨棘骨折胫骨棘骨折v 关节镜下可见前交叉韧带关节镜下可见前交叉韧带(ACL)充血充血,探针探针探查可见探查可见ACL 松弛松弛,其胫骨棘附着处骨块呈不同其胫骨棘附着处骨块呈不同程度翻转程度翻转,撕脱骨块大小、方向不一撕脱骨块大小、方向不一,骨折处有鲜骨折处有鲜血溢出血溢出v 治疗时可自胫骨前下方偏内侧骨皮质治疗时可自胫骨前下方偏内侧骨皮质,向胫向胫骨棘方向钻通隧道骨棘方向钻通隧道,在镜下以钢丝或不可吸收缝在镜下以钢丝或不可吸收缝线穿过线穿过ACL 及骨片接合部或横穿骨片及骨片接合部或横穿骨片,再穿过隧再穿过隧道道,至胫骨前下方骨孔处打结固定至胫骨前下方骨孔处打结固定v (八八)合并骨折型合并骨折型v 少数病例可在镜下发现股骨或髌骨骨软骨少数病例可在镜下发现股骨或髌骨骨软骨骨折骨折,损伤部位在骨折的胫骨平台对应的股骨髁损伤部位在骨折的胫骨平台对应的股骨髁或髌骨侧方或髌骨侧方,较表浅较表浅,在一般在一般X 片上不易发现。片上不易发现。v如发生在髌骨或股骨髁面如发生在髌骨或股骨髁面,损伤较小损伤较小,仅作刨削仅作刨削处理。若骨折较大处理。若骨折较大,有明显裂隙有明显裂隙,不处理将影响关不处理将影响关节面的整合性节面的整合性,则可选用可吸收螺钉或同种异体则可选用可吸收螺钉或同种异体骨螺钉骨螺钉,在关节镜下作有限切开内固定在关节镜下作有限切开内固定v1、询问病史、询问病史v2、查体查体v3、x光检查光检查v4、MRI、螺旋、螺旋CT及三及三维重建维重建v5、动脉造影、动脉造影 诊断诊断l查体查体l 判断局部软组织损伤的最精确的方判断局部软组织损伤的最精确的方法：应重点注意软组织的完整性以及是法：应重点注意软组织的完整性以及是否存在水泡、擦伤和潜在的脱套样损伤否存在水泡、擦伤和潜在的脱套样损伤深部的挫伤、血肿的形成和皮肤皱深部的挫伤、血肿的形成和皮肤皱纹的消失。纹的消失。图图l 评价肢体神经功能状态，判断血管评价肢体神经功能状态，判断血管损伤和侧副韧带损伤，检查足背动脉、损伤和侧副韧带损伤，检查足背动脉、判断小腿任何一个间隔的肿胀、肌肉的判断小腿任何一个间隔的肿胀、肌肉的被动牵拉痛。被动牵拉痛。l 踝肱动脉指数踝肱动脉指数 小于小于0.9，提示动脉损伤，提示动脉损伤（正常大于（正常大于1.1）诊断v胫骨平台骨折的治疗目标：胫骨平台骨折的治疗目标：v 1、获得平整的关节面、获得平整的关节面v 2、正常的力线、正常的力线v 3、稳定的关节、充分的软组织愈合、稳定的关节、充分的软组织愈合v 4、功能范围的活动、功能范围的活动v 5、最终避免继发退行性骨关节炎、最终避免继发退行性骨关节炎v非手术治疗：非手术治疗：v1、骨牵引、骨牵引 少用少用v2、手法复位石膏、支具固定、手法复位石膏、支具固定v手术治疗：手术治疗：v1、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固定、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固定v2、外固定架治疗、外固定架治疗v3、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定治疗方法治疗方法关节镜辅助下复位内固定术l v优点：优点：1、手术创伤小、手术创伤小,能直接观察到关节内结构的损能直接观察到关节内结构的损伤伤v 2、监视关节软骨与骨的复位、监视关节软骨与骨的复位,提高复位的准提高复位的准确性确性,避免或减轻创伤性关节炎的发生避免或减轻创伤性关节炎的发生;v 3、确保内固定可靠合理确保内固定可靠合理,允许早期不负重的允许早期不负重的功能训练功能训练,防止关节僵直防止关节僵直,有助于关节功能的恢复有助于关节功能的恢复手术指征l 目前争论较多，无统一标准目前争论较多，无统一标准l 任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定切开复位内固定 l l Hokonen提出：提出：关节面塌陷关节面塌陷2mm，或，或平台增宽平台增宽5mml l 还需考虑：患者年龄、既往生活质量、生还需考虑：患者年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾病及患活能力、合并内科疾病及患l者期望值，医生经验、器械条件。者期望值，医生经验、器械条件。手术时机l 急诊手术：开放骨折、急性骨筋膜室综急诊手术：开放骨折、急性骨筋膜室综合症、合并血管损伤。合症、合并血管损伤。v 一般来说，低能量损伤可以一期手术治一般来说，低能量损伤可以一期手术治疗，而对于疗，而对于三型骨折，均为高能量损三型骨折，均为高能量损伤，手术时机必须进行调整，比较复杂的骨伤，手术时机必须进行调整，比较复杂的骨折尤其是粉碎很严重的骨折最好将手术适当折尤其是粉碎很严重的骨折最好将手术适当推迟。推迟。v 如果手术推迟时间较长，患肢不要用长腿如果手术推迟时间较长，患肢不要用长腿石膏托或者其他类型的支具进行固定，因为它石膏托或者其他类型的支具进行固定，因为它们可导致骨折发生缩短或者移位。此时，应对们可导致骨折发生缩短或者移位。此时，应对骨折进行牵引，最好应用外固定架进行跨关节骨折进行牵引，最好应用外固定架进行跨关节固定，直到手术为止。固定，直到手术为止。术前准备l术术前前注注意意了了解解肢肢体体神神经经和和血血管管是是否否受受损损，排除身体其它部位骨折排除身体其它部位骨折l术前常规摄患膝前后位与侧位术前常规摄患膝前后位与侧位X线片线片l三三维维CT重重建建有有助助于于手手术术入入路路、复复位位和和内内固定方案的确定固定方案的确定l膝膝关关节节MRI检检查查，有有助助于于了了解解关关节节内内组组织结构的损伤织结构的损伤l患患肢肢妥妥善善固固定定，并并适适当当抬抬高高，闭闭合合性性骨骨折宜肿胀减轻后手术折宜肿胀减轻后手术手术方法l 神神经经阻阻滞滞麻麻醉醉下下行行膝膝关关节节镜镜的的前前方方内内外外侧侧标标准准切切口口进进行行关关节节腔腔探探查查、全全面面了了解膝关节腔内情况解膝关节腔内情况l 详详细细探探查查骨骨折折块块形形态态、移移位位方方向向和和程程度度、软软骨骨缺缺损损程程度度，以以及及是是否否存存在在半半月月板和前后交叉韧带损伤板和前后交叉韧带损伤l 根根据据镜镜下下观观察察进进行行相相应应的的关关节节腔腔内内处处理理，如如半半月月板板部部分分切切除除，骨骨或或软软骨骨碎碎片片、血凝块的取出等血凝块的取出等手术方法l 对移位骨折，牵引下，推挤骨折块和对移位骨折，牵引下，推挤骨折块和关节屈曲磨合，初关节屈曲磨合，初l步复位骨折块，若关节面仍欠平整时，步复位骨折块，若关节面仍欠平整时，可进行撬拨复位可进行撬拨复位l 复位满意后，转入复位满意后，转入 克氏针数枚暂时克氏针数枚暂时固定骨折块，固定骨折块，“C”臂正臂正l侧位透视确认，顺着克氏针旋入空心螺侧位透视确认，顺着克氏针旋入空心螺钉，亦可钢板固定，缺损区钉，亦可钢板固定，缺损区l植骨或骨水泥填充植骨或骨水泥填充l 镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔，螺钉可进入关节腔，螺钉l加压要恰当，既要达到关节面平整，又加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂，若骨不致发生骨折块碎裂，若骨l骺未闭合时螺钉还不能通过骨骺骺未闭合时螺钉还不能通过骨骺手术方法l 对交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带对交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带完全断裂一期修复完全断裂一期修复l 对合并半月板损伤，可一期行半月板对合并半月板损伤，可一期行半月板切除或缝合术切除或缝合术l 对合并交叉韧带的处理，对交叉韧带对合并交叉韧带的处理，对交叉韧带挫伤而非完全断裂时，可不予处理，若挫伤而非完全断裂时，可不予处理，若交叉韧带完全断裂，则骨折愈合后进行交叉韧带完全断裂，则骨折愈合后进行二期韧带重建二期韧带重建l 术毕常规留置关节腔负压引流装置，术毕常规留置关节腔负压引流装置，再次再次“C”臂机透视证实骨折复位位置臂机透视证实骨折复位位置正确，固定良好正确，固定良好撬拨复位的原理l 撬拨复位法即利用杠杆原理，使局撬拨复位法即利用杠杆原理，使局部塌陷移位的骨折块，部塌陷移位的骨折块，l以皮质骨为支点，骨圆针尖端为应力点，以皮质骨为支点，骨圆针尖端为应力点，手部用力，进行顶、撬、手部用力，进行顶、撬、l抬、拨，使其复位。抬、拨，使其复位。l 复位时要注意进针点和进针方向，复位时要注意进针点和进针方向，塌陷移位较大如超过塌陷移位较大如超过10mm，可用双针，可用双针，撬拨时离软骨面撬拨时离软骨面1-2cm,不要反复撬拨；不要反复撬拨；病例1l术前术前病例1l 术后术后病例2l术前术前病例2v术后术后处理l弹弹力力绷绷带带适适度度加加压压，并并结结合合患患膝膝冰冰敷敷48 hl关关节节腔腔负负压压引引流流装装置置于于术术后后2448 h拔拔出出l抬抬高高患患肢肢，并并根根据据术术中中情情况况决决定定是是否否加加用外固定以及应用时间用外固定以及应用时间l坚持坚持“早锻炼、晚负重早锻炼、晚负重”的原则的原则l其其它它，包包括括术术后后常常规规静静脉脉抗抗炎炎、止止血血治治疗和及时复查疗和及时复查X线平片等线平片等并发症l 早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉血栓形成早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉血栓形成l 晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创伤后关节炎、晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创伤后关节炎、畸形愈合、不愈合、关节纤维化、强直等畸形愈合、不愈合、关节纤维化、强直等胫骨平台骨折手术疗效不佳的分析l一、一、手术适应证及时机选择不当手术适应证及时机选择不当l二、二、术前检查不完善术前检查不完善l三、三、内固定选择不当内固定选择不当l四、四、未充分植骨未充分植骨l五、五、术中复位不佳术中复位不佳l六、六、合并侧副韧带及前后交叉韧带修复合并侧副韧带及前后交叉韧带修复不确实不确实l七、七、膝关节锻炼及负重不适度膝关节锻炼及负重不适度l八、八、对开放性骨折清创不彻底对开放性骨折清创不彻底v讨论总结l针对不同骨折，个性化的处理方案针对不同骨折，个性化的处理方案l治疗原则：治疗原则：l 准确复位固定准确复位固定,恢复关节面的平整和负重力线恢复关节面的平整和负重力线l 积极处理伴随损伤积极处理伴随损伤,恢复关节的稳定性。恢复关节的稳定性。v胫骨平台骨折特点胫骨平台骨折特点:v 1.高能量损伤为主高能量损伤为主 2.并发症严重并发症严重 3.治疗失误较多治疗失误较多 v早期并发症早期并发症v晚期并发症晚期并发症感谢您的关注！感谢您的关注！