甲亢的药物治疗课件.ppt

甲亢的甲亢的药物物治治疗山山东省立医院省立医院内分泌科内分泌科 张海清海清1.内容内容概述概述抗甲状腺抗甲状腺药物物与与ATDATD疗效有关因素效有关因素GravesGraves病治病治疗的推荐方案的推荐方案2.甲亢的定甲亢的定义o甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症（Hyperthyroidism）简称甲亢，也称甲状腺毒症是指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素,或甲状腺外的原因导致血循环中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引起的一系列高代谢征群o主要临床表现为多食、消瘦、畏热，多汗、心悸、激动、眼球突出、甲状腺肿大等o甲亢是指甲状腺本身合成并释放甲状腺素过多，而甲状腺毒症甲状腺毒症（ThyrotoxicosisThyrotoxicosis），），则囊括了所有原因引起的高循环甲状腺素血症3.甲亢的病因甲亢的病因oo甲状腺性：甲状腺性：甲状腺性：甲状腺性：GravesGraves病病(毒性弥漫性甲状腺毒性弥漫性甲状腺肿肿)多多结节结节性毒性甲状腺性毒性甲状腺肿肿 毒性腺瘤毒性腺瘤oo垂体性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢oo伴瘤伴瘤伴瘤伴瘤综综合征合征合征合征oo暂时暂时性甲亢：性甲亢：性甲亢：性甲亢：亚亚急性甲状腺炎急性甲状腺炎 慢性淋巴慢性淋巴细细胞性甲状腺炎胞性甲状腺炎(桥桥本氏甲状腺炎，本氏甲状腺炎，HashimotothyroditisHashimotothyroditis)4.GravesGraves病病 v甲亢的主要病因，占甲亢的甲亢的主要病因，占甲亢的85%85%左右左右v女：男女：男=4-8=4-8：1 1v是自身免疫性甲状腺病（是自身免疫性甲状腺病（AITD)AITD)的一种的一种 vTSHTSH受受体体抗抗体体（TRAbTRAb）与与TSHTSH受受体体结合合而而产生生类似似于于TSHTSH的生物学效的生物学效应 简称称GDGD5.临床表床表现 甲甲状状腺腺弥弥漫漫性性肿大大和和高高代代谢症症候候群；群；部部分分典典型型病病例例伴伴有有突突眼眼和和/或或胫前前粘液性水粘液性水肿；少少数数病病例例表表现为甲甲状状腺腺功功能能正正常常的眼病的眼病6.GDGD甲亢的治甲亢的治疗概况概况传统GDGD治治疗方法：方法：抗甲状腺抗甲状腺药物治物治疗放射性碘治放射性碘治疗手手术甲状腺甲状腺动脉介入治脉介入治疗甲亢病因、病理生理和病程呈甲亢病因、病理生理和病程呈现多多样性，治性，治疗上需上需要因人而异，个体化。要因人而异，个体化。7.区域区域选择的差异的差异8.内容内容o概述概述o抗甲状腺抗甲状腺药物物o与与ATDATD疗效有关因素效有关因素oGravesGraves病治病治疗的推荐方案的推荐方案9.患者是否患者是否为以以ATDATD作作为一一线治治疗的合适的合适候候选人？人？ATDATD作作为甲亢的决定性治甲亢的决定性治疗指指证：（1 1）青少年及儿童甲亢患者；）青少年及儿童甲亢患者；（2 2）病情）病情较轻，病程，病程较短，甲状腺短，甲状腺肿大程度大程度较轻者；者；（3 3）患甲亢的孕）患甲亢的孕妇；（4 4）甲状腺次全切除后复）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治，又不适于用放射性碘治疗者；者；（5 5）甲亢伴）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺重突眼者，可先用抗甲状腺药物；物；（6 6）甲亢伴心）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。者。10.决定决定药物治物治疗后医后医师面面临的的问题应采用哪种采用哪种药物？甲物？甲巯咪咪唑？PTUPTU？治治疗多多长时间能达到能达到缓解？解？药物物剂量量对疾疾病病缓解解是是否否有有影影响响？多多大大的的初初始始剂量能使患者的病情得到控制？量能使患者的病情得到控制？治治疗过程程中中是是否否同同时，或或在在ATDATD治治疗后后予予以以甲甲状腺素可减少复状腺素可减少复发的机会？的机会？11.抗甲状腺抗甲状腺药物物l抗甲状腺药物的作用机制l甲巯咪唑和PTU的特点比较l抗甲状腺药物的副反应12.抗甲状腺抗甲状腺药物的作用机制物的作用机制13.14.甲状腺内的作用：甲状腺内的作用：ATDATD在甲状腺中在甲状腺中浓聚聚.通通过阻止甲阻止甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺状腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺氧化氧化酶介介导的碘化的碘化,而抑制甲状腺素而抑制甲状腺素的合成的合成.有研究有研究显示示ATDATD抑制甲状腺受体的抑制甲状腺受体的转录,阻断甲状腺素的外周作用阻断甲状腺素的外周作用.甲状腺外的作用甲状腺外的作用:#PTUPTU阻断阻断T4-T3T4-T3转换；其它作用：其它作用：#免疫抑制作用免疫抑制作用,如抗体如抗体/免疫分免疫分子等随甲亢控制而降低子等随甲亢控制而降低;#诱导甲状腺内淋巴甲状腺内淋巴细胞凋胞凋 亡亡,HLA,HLA分子表达下降分子表达下降;#甲状腺内抑制性甲状腺内抑制性T T增加增加,辅 助助T T降低降低,NK,T,NK,T减少减少.15.甲甲巯咪咪唑和丙基硫氧和丙基硫氧嘧啶作用特点的比作用特点的比较16.甲甲巯咪咪唑和丙基硫氧和丙基硫氧嘧啶作用特性作用特性每日需要量每日需要量投投药间期期使甲状腺功能恢复正常的使甲状腺功能恢复正常的时间 二者存在着差异二者存在着差异17.甲甲巯咪咪唑和丙基硫氧和丙基硫氧嘧啶治治疗属性属性 甲甲巯咪咪唑 丙基硫氧丙基硫氧嘧啶血清峰血清峰浓度度 1-21-2小小时 1 12 2小小时2424h h抑制抑制 TPOTPO 72.5%72.5%28.6%28.6%每日治每日治疗剂量量开始开始 15-30 15-30mg 150-300mgmg 150-300mg长期期 2.5-10 2.5-10mg 50-200mgmg 50-200mg每日每日给药次数次数 开始开始 1-3 2-4 1-3 2-4长期期 1 1-2 1 1-2甲功正常达到甲功正常达到时间XSDXSD 6.7 4.66.7 4.6周周 16.8 13.716.8 13.7周周血血浆蛋白蛋白结合合 低低 高高(80%-90%)(80%-90%)通通过胎胎盘、乳汁、乳汁 微量微量 极微量极微量抑制抑制T4 T3T4 T3 无无 有有18.甲甲巯咪咪唑和丙基硫氧和丙基硫氧嘧啶治治疗比比较甲甲巯咪咪唑的的疗效效优于于PTUPTU，每日每日给药1-21-2次，次，较低低剂量，量，可可较快地取得治快地取得治疗上的上的满意意疗效。效。PTUPTU有其特殊的有其特殊的优点：点：l大大剂量（量（600mg600mg）可抑制）可抑制T4T4向向T3T3的的转变，用于甲亢危象的，用于甲亢危象的抢救救lPTUPTU透透过胎胎盘少，用于妊娠甲亢少，用于妊娠甲亢19.甲甲巯咪咪唑和丙基硫氧和丙基硫氧嘧啶无无论甲甲巯咪咪唑还是是PTUPTU，均在，均在肠道快速吸收，血清峰道快速吸收，血清峰浓度度为1-21-2小小时。药物的血清水平与抗甲状腺作用不相关，物的血清水平与抗甲状腺作用不相关，药物可在甲状物可在甲状腺内蓄腺内蓄积，与同，与同时测定的血定的血浆浓度比度比较，甲状腺内的，甲状腺内的浓度度显著高于血著高于血浆中的中的浓度。度。甲甲巯咪咪唑作用作用时间长，可每天一次，可每天一次给药，PTUPTU通常需要通常需要每天每天2-32-3次次给药。20.21.抗甲状腺抗甲状腺药物的副反物的副反应22.抗甲状腺抗甲状腺药物的副反物的副反应轻微不良反微不良反应粒粒细胞减少胞减少肝肝损害害ANCAANCA相关小血管炎相关小血管炎23.轻微不良反微不良反应约5 5的病人的病人发生生轻微不良反微不良反应，包括皮肤反，包括皮肤反应(通常通常为荨麻麻疹或斑疹疹或斑疹)、关、关节痛和胃痛和胃肠道不适，两道不适，两药的的发生率相同。生率相同。处理方法：理方法：1 1、在、在继续用用药的同的同时增加抗增加抗组胺胺药物，可取得物，可取得缓解。解。2 2、换另一种另一种ATDATD，但高达，但高达50%50%的病人可能存在两种的病人可能存在两种药物的交物的交叉反叉反应。出出现关关节痛痛时，应立即停止立即停止药物治物治疗。该症状可能是症状可能是严重的游走性多关重的游走性多关节炎的前兆。炎的前兆。3 3、放弃抗甲状腺、放弃抗甲状腺药物治物治疗，采用放射性碘治，采用放射性碘治疗。24.粒粒细胞减少或缺乏胞减少或缺乏白白细胞减少胞减少 4.0104.0109 9/L/L中性粒中性粒细胞减少胞减少 2.0102.0109 9/L/L 粒粒细胞缺乏症胞缺乏症 重度重度 0.5100.5109 9/L/L 25.发生率生率据文献据文献报告的告的发生率大生率大约为0.3-0.6%0.3-0.6%。MMIMMI和和PTUPTU均可均可诱发本症。本症。至今至今为止尚无特殊的止尚无特殊的检查预测该并并发症的症的发生。生。粒粒细胞缺乏通常出胞缺乏通常出现在在药物治物治疗最初的最初的3 3个月内，在此期个月内，在此期间定期白定期白细胞胞监测仍仍为主要的主要的观察和察和检测手段。手段。26.粒粒细胞减少或缺乏胞减少或缺乏粒缺必粒缺必须与与暂时性性轻度粒度粒细胞减少症胞减少症(低于低于15001500mm3)mm3)进行行鉴别，后者，后者见于于GDGD患者。在开始治患者。在开始治疗之前，必之前，必须进行基行基线白白细胞分胞分类计数。数。大多数粒缺大多数粒缺发生在治生在治疗最初最初9090天内，但在治天内，但在治疗后后1 1年或数年年或数年也可也可发生。生。研究研究显示，老年病人示，老年病人发生粒缺的危生粒缺的危险较高，死亡率也高，死亡率也较高高告告诉病人，如出病人，如出现咽炎、咽炎、发热，立即停，立即停药就就诊。必必须注意：既往注意：既往药物治物治疗无不良事件者仍可无不良事件者仍可发生粒缺，尤其生粒缺，尤其在病情复在病情复发再次接受再次接受ATDATD治治疗时。27.粒粒细胞减少或缺乏的治胞减少或缺乏的治疗白白细胞减少通常不需停胞减少通常不需停药，减少，减少MMIMMI剂量，加用升白量，加用升白细胞胞药多可多可纠正。正。因因GDGD本身可以引起粒本身可以引起粒细胞减少，治胞减少，治疗前粒前粒细胞减少胞减少者使用者使用ATDATD后，粒后，粒细胞可逐胞可逐渐升高。升高。为了避免粒缺了避免粒缺发生，生，应在治在治疗的前的前3 3个月内，每周个月内，每周查白白细胞胞1 1次。次。WBC4000WBC4000加用升白加用升白药；WBC3000WBC3000或中性粒或中性粒细胞胞150020T420成人成人优先考先考虑131131I I治治疗老年或心老年或心脏病患者，病患者，131131I I治治疗前，必前，必须先先用用ATDATD控制甲亢控制甲亢轻中度甲亢；甲状腺中度甲亢；甲状腺轻中度中度肿大；大；儿童、妊娠或哺乳儿童、妊娠或哺乳妇女；女；严重眼病重眼病必必须考考虑采用基采用基础ATDATD治治疗告之病人不良反告之病人不良反应；血常；血常规及及WBCWBC分分类计数；数；MMI5-30mg/MMI5-30mg/天；天；妊娠妊娠妇女女优先使用先使用PTUPTU4-64-6周周监测甲功，直至甲功恢复正常甲功，直至甲功恢复正常12-2412-24月后停止治月后停止治疗GDGD患者患者ATDATD治治疗流程流程图54.6 6月内每月内每2 2月月监测甲状腺功能甲状腺功能1 1次，次，然后延然后延长间隔隔继续监测复复发缓解解无限期地每无限期地每1212个月个月1 1次次监测甲状腺功能甲状腺功能成人采用成人采用131131I I治治疗儿童和青少年采用儿童和青少年采用第二第二疗程程ATDATD治治疗55.GravesGraves病治病治疗的推荐方案的推荐方案对有有预示存在复示存在复发因素的病人：因素的病人：甲状腺大、甲状腺甲状腺大、甲状腺肿进行性增大；行性增大；甲状腺甲状腺肿伴持伴持续性血管震性血管震颤；治治疗期期间T3T3下降不下降不满意；意；TSHTSH受体抗体持受体抗体持续阳性阳性应早期采用甲状腺切除或放射性早期采用甲状腺切除或放射性131131碘治碘治疗的方法。的方法。56.谢 谢57.