急性肺栓塞溶栓治疗共识.ppt

急性肺血栓栓塞症溶栓治疗中国专家共识（讨论稿）荆志成 MD,FCCP 胡大一 MD,FACC中华医学会心血管病分会肺血管病学组中国医师协会心血管内科医师分会 2009-4-251起草委员会o执笔专家组：胡大一北京大学人民医院荆志成同济大学附属上海市肺科医院黄岚第三军医大学附属新桥医院王乐民同济大学附属上海同济医院 陈君柱 浙江医科大学第一附属医院徐亚伟上海市第十人民医院余再新中南大学湘雅医院吴炳祥哈尔滨医科大学附属第一医院o学术秘书徐希奇同济大学附属上海市肺科医院2专用术语与定义（1）o肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。o肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。3专用术语与定义（2）o肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。o大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压90 mm Hg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。o次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞导致右室功能减退。4专用术语与定义（3）o深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。o静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。5VTE相关的易栓倾向 遗传性遗传性factor V leidenfactor V leiden导致蛋白导致蛋白C C活化抵抗活化抵抗 凝血酶原凝血酶原2021020210基因突变基因突变 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII缺乏缺乏蛋白蛋白C C缺乏缺乏 蛋白蛋白S S缺乏缺乏获得性获得性抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症6高龄高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖肥胖吸烟吸烟慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病VTEVTE病史或家族史病史或家族史近期手术史、创伤或活动受限如中风近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染急性感染长时间旅行长时间旅行肿瘤肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、起搏器植入、ICDICD植入和中心静脉置管植入和中心静脉置管VTE常见获得性危险因素 7病理生理学-血流动力学改变 肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高p肺血流受损25-30%时平均肺动脉压轻度升高p肺血流受损30-40%时平均肺动脉压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高p肺血流受损40-50%时平均肺动脉压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降p肺血流受损50-70%可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损85%可导致猝死。8病理生理学-右心功能不全o肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素o肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显o5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全o右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后差9病理生理学-心室间相互作用o肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱o右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血o大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡10病理生理学-肺功能等o肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。11临床表现-症状p肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性p较小的栓子可无任何临床症状p较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等p有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状p“肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难p应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别12临床表现-体征p主要是呼吸系统和循环系统体征p呼吸频率增加(超过20 次/分)p心率加快(超过90次/分)p血压下降及发绀p颈静脉充盈或异常搏动pP2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音p右心衰竭体征13分类分类临床表现临床表现治疗治疗大块肺栓塞大块肺栓塞 收缩压收缩压90 mm Hg90 mm Hg或组织灌注差或多或组织灌注差或多器官功能衰竭器官功能衰竭加加左左或右或双侧肺动脉或右或双侧肺动脉栓子栓子 溶栓治疗或肺动脉内膜溶栓治疗或肺动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植剥脱术或腔静脉滤器植入入加加抗凝治疗抗凝治疗次大块肺栓塞次大块肺栓塞 血流动力学稳定但血流动力学稳定但合并中重度右室合并中重度右室功能不全或扩张功能不全或扩张 抗凝治疗抗凝治疗加加溶栓或肺溶栓或肺动脉内膜剥脱术或腔静动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植入（有争议）脉滤器植入（有争议）轻中度肺栓塞轻中度肺栓塞 血流动力学稳定血流动力学稳定右室功能正常右室功能正常抗凝治疗抗凝治疗急性肺栓塞常见临床综合征14实验室检查(1)o动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。o血浆D-二聚体：对APTE诊断敏感度达92%100%，特异性仅为40%43%。主要价值在于排除APTE：低度可疑患者若500g/L可排除；中度怀疑患者若15%)(15%)+溶栓或肺动脉血栓摘溶栓或肺动脉血栓摘除术除术中危中危(3-15%)(3-15%)-+住院治疗住院治疗+-+低危低危(1%)(1%)-早期出院或门诊治疗早期出院或门诊治疗Braunwald.Heart Diseases,2008 21基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略 急性肺栓塞急性肺栓塞危险度分层危险度分层临床评价临床评价肺栓塞范围肺栓塞范围肌肌钙钙蛋蛋白白、脑脑钠钠肽肽、脑钠肽前体脑钠肽前体右室功能右室功能低危低危高危高危抗凝治疗抗凝治疗溶溶栓栓或或肺肺动动脉脉血血栓栓摘摘除除术抗凝治疗术抗凝治疗Braunwald.Heart Diseases,2008 22一般治疗o密切监测患者的生命体征o对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗o绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)o保持大便通畅，避免用力。o应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。o动态监测心电图、动脉血气分析。23呼吸循环支持治疗(1)o对有低氧血症的患者给予吸氧。o当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。o确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。o应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。24呼吸循环支持治疗(2)o对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺o若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺35mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。o对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于500 mL之内。25抗凝治疗 o高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗 26抗凝治疗-普通肝素o予20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg-1h-1持续静脉滴注。o开始治疗最初24小时内需每46小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次。o警惕肝素诱发血小板减少症（HIT）。27抗凝治疗-低分子量肝素o根据体重给药，建议100 IU/kg/次，每日皮下注射12次。o该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔23天检查血小板计数。28抗凝治疗-选择性a因子抑制剂o磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为1520h，药代动力学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。o每天皮下注射1次，无需监测凝血指标。o使用剂量为5mg(体重100kg)。建议至少应用5日，直到临床症状稳定方可停药。29抗凝治疗-华法林o华法林：长期抗凝应首选华法林,初始通常与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为35mg/d，34日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.03.0时停止使用低分子量肝素钠，继续予华法林治疗。30肺动脉血栓摘除术o适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。o血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。31腔静脉滤器-适应证o下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症o下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发o广泛、进行性静脉血栓形成o行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术o伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病o滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT32溶栓治疗 o溶栓药可直接或间接促进纤维蛋白溶酶形成，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；o清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝；o抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合；o溶栓治疗可以迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。33溶栓适应证 o二个肺叶以上的大块肺栓塞者o不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者o并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者o 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者o有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者o有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。34溶栓禁忌证o绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。o相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。35尿激酶o1997-1999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率为86.1%，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。o本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为:UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。程显声,等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析.中华内科杂志，2002，41：6-10.36rt-PA o1992年意大利Dalla-Volta等人开展一项rt-PA溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究，rt-PA能够更快更明显改善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发症发生率增加.o2003年法国Conte等人公布了rt-PA治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果，按0.6 mg/kg给予rt-PA静脉注射15分钟疗效显著并且安全性较好。37rt-PAo2002年德国Konstantinides等人公布了rt-PA治疗次大块肺栓塞的临床研究结果，结果表明rt-PA能够改善血流动力学稳定的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化事件的发生率。38rt-PA o国内自1997年开始在北京阜外医院使用rt-PA治疗急性肺栓塞，虽至今尚无前瞻性设计研究发表，但文献表明，rt-PA50100 mg静脉注射2小时治疗急性肺栓塞方法简单，疗效明确，安全性好，此溶栓方法也被国内广泛采用。总有效率达91，出血发生率较国外报道低。1.荆志成,邓可武.急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗.中华医学杂志,2004;84(22):1932-1934.2.邹志鹏，何建国，程显声，荆志成.肺动脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率的变迁.中华医学杂志，2005，85：1605-1607.39本专家共识推荐rt-PA用法o50mg-50mg 序贯静脉滴注2小时，第一个50mg 之后需要采集生命体征，血气，心电图，APTT 40尿激酶与rt-PA比较 o1992年法国Meyer等人开展了rt-PA与尿激酶治疗急性大块肺栓塞的比较研究，结果表明使用100mg rt-PA输注两个小时和输注尿激酶4400IU/kg/h 12或24小时相比，rt-PA能够更快的改善肺动脉造影和血流动力学指标，治疗12小时后两种药物的疗效相当。o另外，有两个临床试验比较了2h内输注100mg rt-PA和15分钟输注0.6mg/kg rt-PA，结果均显示15分钟输注方案与2h输注方案相比，血流动力学指标改善速度要略快于后者，另外出血事件的发生率也略高于后者，但差异均无统计学意义。通过导管直接在肺动脉内输注rt-PA溶栓(剂量较静脉输注方法少)和体静脉输注溶栓相比优势并不明显。41rt-PA专家共识o本专家共识：尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物2小时疗效相当，但rt-PA能够更快地溶解血栓，改善血流动力学,降低早期死亡率,减轻肺动脉内皮损伤,降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。42溶栓时机 o在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。43溶栓治疗过程中注意事项 o溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。o备血，向家属交待病情，签署知情同意书。o使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。o溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg观察有无不良反应，如无则继续1h泵入另外的50mg。应在溶栓开始后每30min做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。44 溶栓疗效观察指标 o症状减轻，特别是呼吸困难好转。o 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。o动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。o 心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。o胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多，肺血分布不均改善。o超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣返流减轻等。荆志成,邓可武.急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗.中华医学杂志,2004;84(22):1932-1934.45疗效评价标准 o1)治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。o2)显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数减少79个或缺损肺面积缩小75%。o3)好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数减少16个或缺损肺面积缩小50%。o4)无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。o5)恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描或肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。o6)死亡。46特殊情况溶栓治疗o大块肺栓塞溶栓治疗策略o妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗 o右心血栓 o经静脉导管碎栓+溶栓 47大块肺栓塞溶栓治疗策略 o一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素；o开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒；o控制液体的入量在500-1000ml；避免过多液体摄入加重右心衰；o小剂量的使用血管活性药物和正性肌力药物；o迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；48大块肺栓塞溶栓治疗策略（续）o如果溶栓风险太大，考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓；o不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血；o成立由肺血管病科、急诊科、放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队，具备快速病史采集、体格检查、实验室检查，迅速制定诊疗策略的能力，这对于成功治疗十分关键。如接诊医院无诊治条件，建议尽快转运患者到专科诊治中心。49妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗 o目前公布的一项对36名怀孕期间使用溶栓剂妇女的资料。因溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。o溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8 左右，通常是阴道出血。o注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓。o孕妇下腔静脉滤器植入适应症与肺栓塞相同。50右心血栓 o肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18%。o肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80-100%。o国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过20%。o外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少。o外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的右心血栓。o单独应用抗凝治疗疗效较差。51经静脉导管碎栓+溶栓 o对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓。o需注意，当血流动力学改善后就应终止治疗，而不是以造影结果为参照标准。o导管内溶栓可直接溶解肺动脉血栓，因而剂量大大减少，发生不良反应危险性显著降低。52小结o急性肺栓塞目前已得到临床医师的高度重视，早期诊断率不断提高，越来越多患者得到及时治疗，早期死亡率有明显下降趋势。o但仍有相当多临床医师尤其是基层医院医师对急性肺栓塞的诊断意识较薄弱，规范化诊治流程不熟悉，更缺乏急性大块肺栓塞溶栓抢救经验。o本专家共识旨在提高我国临床医师对急性肺栓塞的诊断意识，规范临床诊治行为，制定适合我国国情的溶栓治疗方案，尤其对绝大多数无法开展外科治疗的医院积极开展溶栓治疗急性大块肺栓塞具有重要意义。53讨论o另外有研究发现，部分急性肺栓塞患者如未进行溶栓治疗可发展成慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)，而CTEPH是一种治疗棘手、预后较差的恶性肺血管疾病。对已确诊的次大块肺栓塞采取溶栓治疗能否减少CTEPH的发生目前尚无定论，值得深入研究探讨。54