糖代谢紊乱主题医学知识.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,糖及分类,糖类,一类多羟基醛或酮、及其衍生物的总称。,分类,单糖,：丙糖（二羟丙酮、二羟丙醛）、戊糖（核糖、脱氧核糖）、己糖（,葡萄糖、果糖、半乳糖,）,;,寡糖：乳糖、麦芽糖、蔗糖；,多糖：淀粉、糖原、纤维素等。,糖的生理功能,血糖及浓度,血糖：一般指血液中的葡萄糖。,血糖浓度（,FPG,）：,4.4-6.7 mmol/L,或,80-120mg/dl,。,血糖浓度恒定的意义：机体组织尤其是脑、肾、红细胞、视网膜等需不断从血液摄取葡萄糖以氧化功能。,血糖浓度的调节,第一节,一、血糖的来源与去路,第一节 血糖及血糖浓度的调节,代谢概况,二、血糖浓度的调节,激素对血糖浓度的调节作用：,降糖和升糖激素相互作用，维持血糖恒定。,调节血糖浓度的激素有两类：,降低血糖的激素：胰岛素（,insulin,）,升高血糖的激素：胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素、生长素等,1,、胰岛素（,INSULIN,）,对糖代谢影响,促进肌肉、脂肪组织细胞膜对糖摄取，膜通透性,肝葡萄糖激酶活性，糖氧化分解,肝糖原合成,糖转化成脂肪、蛋白质,抑制糖异生（,-,）,对脂肪、蛋白质代谢影响,促进脂肪、蛋白质合成,降低血糖的激素,胰岛素的作用,机制,受体 胰岛素,+C,肽前胰岛素胰岛细胞,cAMP ATP,（,细胞）,膜通透性,G,转运,氧化产能,糖原合成,降低血糖,酶活性 脂肪合成,肝细胞 蛋白质合成,（,1,）化学：,（,2,）合成：,（,3,）释放,刺激胰岛素分泌：,高血糖、氨基酸、胰腺及胃肠激素,（如胰高血糖素、促胃液素、促胰液素、胰酶分泌素、胃肠多肽等）和,药物,（如磺酰脲类、,肾上腺素受体激动剂等）,抑制胰岛素释放的因素：,低血糖、生长抑素和各种药物,（如,-,肾上腺素受体激动剂，,肾上腺素受体激动剂，二氮嗪，苯妥因，吩噻嗪,类，,烟酸,等）,。,（,4,）作用机制,2,、胰岛素样生长因子（,IGF,）,多肽，结构上与胰岛素相似。,具有类似于胰岛素的代谢作用和促生长工作用，主要,IGF,I,和,IGF,II,。,IGF,I,又称为生长调节素,C,，是细胞生长和分化的主要调节因素之一，但,IGF,II,的生理作用尚不清楚。,对糖代谢影响,促进肝糖原分解成血糖；促进糖异生,释放因素,低血糖、低氨基酸、促胰酶素,1,、胰高血糖素（,glucagon,),胰高血糖素由,a,细胞分泌的一种,29aa,氨基酸残基的多肽。其作用通过与特异性受体结合，增加细胞内,cAMP,和,Ca,2+,浓度。,升高血糖的激素,升高血糖的激素,对糖代谢影响,促进肝糖原分解成血糖；促进肌糖原酵解；促进糖异生,释放因素,交感神经兴奋、低血糖,2,、肾上腺素,3,、糖皮质激素,对糖代谢影响,促进肝外组织蛋白质分解；促进肝内糖异生,释放因素,应激,升高血糖的激素,生长激素,对糖代谢影响,早期：胰岛素样作用,晚期：抗胰岛素作用,释放因素,低血糖、运动应激,甲状腺素,对糖代谢影响,促进肝糖原分解；增加糖的肠吸收,释放因素,低血糖、低氨基酸,部分激素对糖代谢的调节,糖 尿 病,第二节,糖尿病（,diabetes millitus,DM,）,一种慢性、复杂的代谢紊乱性疾病,以高血糖症为基本生化特点,同时伴有糖、脂类、蛋白质、水、电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合症。,一种家族性疾病,我国发病率：,80,年,0.67%,，,94,年,2.51%,，,96,年,3.21%,成为继心脑血管病、肿瘤后的第三大疾病。,定义：,糖尿病的,分类和分型,按发病病因分类：,1,型糖尿病,2,型糖尿病,特殊类型的糖尿病,妊娠期糖尿病,1,型糖尿病发病原因及机理,2,型糖尿病发病原因及机理,两类原发性糖尿病的特征,特 征,1,型,2,型,基本病因 遗传,+,环境,发病机制 自身免疫性疾病 生物活性降低,占,DM%,15%,85%,（可发展为,1,型）,发病年龄 通常,20,岁 ,40,岁,身体肥胖 罕见 多见,血胰岛素（绝对不足）或（相对不足）,病情及酮症 较重、常见 较轻、少见,治疗 胰岛素敏感 控制饮食、减肥,四、糖尿病的主要代谢紊乱,代谢紊乱症群（典型临床表现）？,急性并发症？,慢性并发症？,代谢紊乱症群（三多一少）,高渗性利尿多尿,多尿口渴多饮,糖利用障碍能量代谢紊乱饥饿多食,Pro/Lipid,分解和脱水体重减轻,糖代谢紊乱机制,INS,绝对,/,相对不足胰岛素,/,胰高血糖素比值,利用葡萄糖减少；,肝糖原输出增多；肝、肾糖异生作用增强,高血糖症。,脂代谢紊乱机制,胰岛素,/,胰高血糖素比值,TG,VLDL,高脂血症（,型）,脂肪 游离脂肪酸,分解 乙酰辅酶,A,高胆固醇血症,酮体酮症酸中毒,蛋白质代谢紊乱机制,胰岛素,/,胰高血糖素比值,促进合成代谢激素活性蛋白合成、脂肪合成分解体重减轻和生长迟缓,;,肌肉和肝脏蛋白质合成，分解，糖异生血中成糖氨基酸，成酮氨基酸酮症酸中毒原因之一。,血液 肝细胞,糖原,（分解）,（高血糖）,磷酸戊糖,+NADPH,葡萄糖 葡萄糖,G-6-P,蛋白质,（动员）,（酮血症）,乳酸 丙酮酸 氨基酸,酮体 酮 体,（高,Ch,）,乙酰,CoA,脂肪酸,胆固醇 胆固醇,TCA,循环 甘油三脂,（动员）,代谢紊乱及其联系图,代谢紊乱特点,以高血糖症为基本生化特点，同时伴有糖、脂类、蛋白质、水、电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合症。,糖代谢紊乱：,高血糖、糖尿,；,脂类代谢障碍：,高脂血症,；,蛋白质代谢障碍：,体重减轻，生长迟缓,；,水、电解质、酸碱平衡紊乱：,酮症酸中毒,，,高渗透压；,糖尿病并发症机制,急性并发症机制,慢性并发症机制,急性并发症机制,反应性低血糖：,药物使用不当引起。,酮尿、酮血症、酮症酸中毒：,酮体生成量超过了肝外组织利用能力时，则发生酮尿症，严重时可发展为酮症酸中毒。,糖尿、高渗性高血糖昏迷：,血糖极度升高，使细胞外液的渗透压急剧上升，引起脑细胞脱水可出现高渗透高血糖昏迷。,水、电解质平衡紊乱：,因渗透性利尿引起。,糖尿病酮症酸中毒,(diabetic ketoacidosis,DKA,),糖尿病高渗性昏迷,慢性并发症,大血管病变：,AS,微小血管病变：糖尿病视网膜、肾病、心肌病,(,广泛灶性坏死,),及神经组织；,神经病变：周围神经病变与自主神经病变；,其他眼病：白内障、青光眼、曲光不正、黄斑病变等；,糖尿病足,慢性并发症机制,蛋白质非酶糖基化作用,蛋白质,-NH2+,葡萄糖,-CHO,醛亚胺（,shiff,碱）酮胺化合物，如糖化血红蛋白和血清蛋白。,多元醇代谢途径活性增加,G+NADPH,山梨醇,+NADP+,山梨醇,+NAD+,果糖,+NADH,细胞因子与自由基生成过多,蛋白质非酶糖基化作用,五、糖尿病的诊断,（一）诊断标准,(,见表,4-2),（二）空腹血糖,糖尿病最常用的检测项目,加强筛查,.,（三）口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,:,不推荐常,规应用,.,标准方法,:,判断,:,适用范围,:,（四）静脉葡萄糖耐量试验,六、实验室检测及评价,糖代谢有关的生化检查,糖尿病并发症有关检查,糖尿病病因检查,糖代谢有关的生化检查,尿糖测定：重要线索。注意肾糖阈！,空腹血糖：主要依据，以血浆为准。,G,耐量试验（,OGTT,和,IGTT,）：用于可疑患者的确诊。,糖化蛋白测定（,HbA1C,和果糖胺）：,糖尿病并发症有关检查,酮体,水、电解质、血气分析,血脂质紊乱,糖尿病病因检查,血清胰岛素和,C,肽的测定,检查,细胞分泌胰岛素的反应性和储备能力；,能指导治疗，非诊断,DM,依据。,自身抗体测定,谷氨酸脱羧酶抗体,胰岛细胞抗体、胰岛细胞表面抗体,胰岛素抗体、胰岛素原抗体,基因分析,标本采集,采血时间,采血方法,标本类型,抗凝剂,采血时间,空腹（,FPG,测定）,或服糖,5h,内（糖耐量试验）,或出现低血糖症状,的血液。,采血方法,动脉血糖（推荐方法，不易误诊）,毛细血管血糖（浓度动脉血糖）,静脉血糖（较动脉血糖低）,空腹,2-3,mg/dl,（,0.1-0.2mmol/L,）,;,一般情况,10-20mg/dl(0.5-1.0mmol/L);,高糖饮食,50mg/dl(3mmol/L),）,标本类型,血浆,3.9-6.1,mmol/L,（推荐采用）,全血,3.6-5.3,mmol/L,（受,RBC,比容和较多非糖还原物质的影响，较血浆血糖低,10-15%,）,血清（放置时间长，血糖分解，不宜采用）,抗凝剂,草酸钾氟化钠,2,mg/ml,24h,内可阻止,G,酵解。,使用带分离胶真空管，可分离血浆和血细胞。,测定方,法,葡萄糖分析方法比较,无机化学法,-,氧化还原法,有机化学法,缩合法,生物化学法,-,酶法,其他,测定原理和评价,无机化学法（氧化还原法）,方法,类型 原 理 用途及备注,班氏法 半定量,G+Cu+,Cu,2,O,尿糖测定,（,Benedict,）,磷钼酸法 定量,G+Cu+,Cu,2,O,历史意义,（,Folin-Wu,）分光,Cu+,磷（砷）钼酸盐 操作复杂、,需制滤液、,砷钼酸法 同上 蓝色络合物 特异性差,、,新铜试剂法 （,660nm,）受还原物质影响,结果偏高,10%,碱性高铁 同上,G+Fe(CN),6,-3,Fe(CN),6,-4,历史意义,氰化物法 黄色 无色,Technicon,曾用,有机化学法（缩合法）,方法,类型,原 理,用途及备注,邻甲苯胺,定量,G+,邻甲苯胺,G,基胺,操作简便、,法,（,630nm,）,无需滤液、,特异性较高，,中小医院使,用普遍，很,少用于自动,生物化学法（酶法）,方法,类型,原 理,用途及备注,己糖激酶 定量,G+ATPG-6-P+ADP,血清尿液脑脊液、,（,HK,）法 分光,G-6-P+NADP+,公认参考方法,动态 ,GA-6-P+NADPH,操作简便，特异,终点 （,340nm,）性和灵敏性均高,手工、自动化分析,葡萄糖氧 同上,G+O,2,GA+H2O2,推荐常规方法,化酶（,POD,）,H,2,O2+,染料有色染料,偶联法 （还原型）（氧化型）可制试纸片定量,（,Trinder,）（,4-,氨基安替比林,+,酚 半定量筛选试验,红色琨类化合物,505nm,）,生物化学法,-,酶法,方法,类型,原 理,用途及备注,葡萄糖氧 定量,G+O,2,GA+H,2,O,2,与,HK,法有最佳,化酶氧消 电化学 用,O,2,电极作极谱测定，相关性,耗法 动态 求,O,2,的消耗量 （,CX3,生化仪）,终点,葡萄糖脱 定量,G+NAD+GA+NADH,偶有使用,氢酶（,GDH,）分光 （,340nm,）可自动化分析,法 动态,邻甲苯胺法,葡萄糖氧化酶法,已糖激酶法,酮体概念与检测,临床意义,酮血症诊断对指导胰岛素治疗最有价值，较血糖提供更多的信息。,糖化蛋白,糖化血红蛋白,A,1C,HbA,1a,HbA,1a1,*,HbA(97%),HbA,1a2,*,Hb HbA,2,(2.5%)HbA,1b,HbF(0.5%),HbA,1c,基本概念,糖化血红蛋白,A,1C,为,血红蛋白,A,中,2,条,链,N,端的缬氨酸与,葡萄糖,非酶化结合而成,其量与血糖浓度呈正相关,且为不可逆反应,.,GHb,测定方法,层析法,阳离子树脂交换层析法*：,常规方法,，精密度高、操作简便、受,HbF,正干扰；,GHb 5-8%,亲和层析：,常规方法,，灵敏度高、操作简便、高度特异、干扰少；,GHb 5-8%,、,GHbA,1,3-6%,HPLC,：,参考方法,GHb,测定方法,电泳,琼脂糖凝胶电泳：,快速、简便易行，受,HbF,正干扰,等电聚焦电泳,比色法,化学比色法,免疫透射比浊法*,GHb,临床意义,诊断,疗效判断,预后判断,诊断,GHb9%DM,准确度,78%,、灵敏度,68%,、特异性,94%,GHb10%DM,准确度,89%,、灵敏度,43%,、特异性,99%,疗效判断,作为糖尿病长期控制的良好指标，,反映测定前,2-3,个月内受试者血糖水平。,预后判断,GHb10%,，为严重程度，预后较差。,糖化血清白蛋白,(GSP),形成机制与糖化血红蛋白相似，蛋白质的糖化主要发生在赖氨酸的,-,氨基上，糖化的白蛋白和其他蛋白质即称为果糖胺。,GSP,测定（果糖胺）,层析法：,柱层析、亲和层析,比色法：,果糖胺 环状衍生物 有色化合物,强酸 硫代巴比妥酸,果糖胺,四氮唑蓝（氧化型）四氮唑蓝（还原型）,紫红色,550nm,GSP,临床意义,GSP,可反映患者近期（过去,2-3,周）平均血糖水平,.,血浆胰岛素和,C-,肽测定,血胰岛素测定对评价,B,细胞功能有重要意义,.,(RIA,ELISA),C,肽和,INSULIN,以等分子数生成及释放,由于,C,肽清除率慢,肝对,C,肽摄取率低,且不受外源胰岛素影响,故能较准确反映胰岛,B,细胞功能,.,血浆胰岛素和,C,肽水平测定有助于了解,B,细胞功能和指导治疗,但不作为诊断糖尿病的依据,.,低糖血症（,hypoglycemia,）,第三节,低糖血症,指空腹血糖浓度低于某一极限，临床出现一系列因血糖浓度太低引起的症候群。,诊断标准：,看法不一。,血浆,G,2.8mmol/L,或全血,G,2.2mmol/L,或空腹血浆,G,3.3mmol/L,或血浆,G,（氧化酶法）,2.2mmol/L,病因和类型,病因：,血糖平衡受到损害，血糖来源小于去路。,类型,生理性：,见于,长期饥饿、剧烈运动等引起的肝糖原过度消耗、肝糖原释放受损等,。,病理性：,激素效应,激素调节功能紊乱：,胰岛素过剩（,INS,分泌过多、使用,INS,或降糖药）、拮抗激素分泌减少（皮质醇、,ACTH,、生长素缺乏）。,严重,肝病,器官调节功能紊乱：,肝严重损伤。,神经内分泌系统反调节时间和域值,低血糖状态下机体生理性保护机制,激 素 效应 时项 血糖阈值 重要性,胰高血糖素 分泌 迅速,3.8 mmol/L,极重要,胰岛素 迅速,4.6 mmol/L,重要,肾上腺素 迅速,3.8 mmol/L,次重要,生长激素 ,2-3h 3.7 mmol/L,次重要,糖皮质激素 ,2-3h 3.2 mmol/L,次重要,神经低血糖症,为中枢神经系统能量（,G,）供应不足的结果，但发生发生机制不同。,大脑皮层：意识朦胧、精神失常,皮质下层：神志不清、躁动不安,累及中枢：阵挛性肌张力性痉挛等,累及延脑：严重昏迷、去大脑强直等,临床表现与血糖浓度,3.6-3.9mmol/L,，低于生理浓度，可激活某些反调节系统，出现自主,N,对低血糖反应症状。,2.8-3.0mmol/L,，产生低血糖症状,2.5-2.8mmol/L,，开始出现意识功能紊乱,临床分类,空腹性低血糖,刺激性低血糖,空腹性低血糖,一般均有器官疾病的发生。,成年人的原因可见于,：,药物作用；,严重肝功能不全；,缺乏糖皮质激素或其他拮抗激素；,肝外肿瘤；,胰岛素瘤；,脓毒症,餐后（刺激性）低血糖,以餐后低血糖为主，一般发生于用餐,1-5h,后。,按病史和,OGTT,类型分为,3,型,:,功能性低血糖症：,多见于心理动力学异常的年轻妇女，有交感和副交感,N,兴奋症状。,型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖症,营养性低血糖症：,多见于有上消化道手术或迷走神经切除史者,餐后低血糖症血浆,G,与胰岛素的比较,300 300,正常 功能性低血糖,（,G,反馈调节与激素 （反馈调节与调节不协调）,200,调节作用协调）,200,（胰岛素延迟分泌，,2-5h,后期低血糖）,葡萄糖,mg/dl,100 100,胰岛素,(u/ml),0,0 1 2 3 4 5,h,0 1 2 3 4 5h,餐后低血糖症血浆,G,与胰岛素的比较,300 300,糖尿病 营养性低血糖,（反馈调节与调节不协调）（反馈调节信号太强）,200,（胰岛素延迟分泌，,200,（胃排空过快，血糖,3-5h,后期低血糖）,升高迅速，胰岛素,分泌过多）,100 100,0,0 1 2 3 4 5h 0 1 2 3 4 5h,糖代谢先天异常,第四节,总结,糖尿病的生化代谢紊乱,糖化血红蛋白,胰岛素的生理作用,重点,:,