心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,目录,高血糖与心血管疾病风险紧密相关,糖代谢异常增加心血管事件风险,优泌乐,/,优泌乐,25/,优泌乐,50,心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择,糖尿病患者心肌梗死的发生率很高,Haffner SM,et al.N Engl J Med.1998;339(4):229-34.,致命性和非致命性心梗发生率,(%),心梗,糖尿病,+,+,+,+,非糖尿病,(n=1373),糖尿病,(n=1059),*,*P0.001,vs.,无糖尿病无心梗；,P0.001,vs.,糖尿病无心梗,生存率,(%),SWEETHEART,注册研究,:17%,的心梗患者存在未诊断的糖尿病,M,et al.Eur Heart J.2004;25(21):1880-90.,急诊入院,CAD(n=923),择期入院,CAD(n=997),中国心脏调查,六成以上冠心病患者合并糖代谢异常,Hu DY,et al.Eur Heart J.2006;27(21):2573-9.,急诊入院,CAD(n=773),择期入院,CAD(n=1490),中国心脏调查：,冠心病合并糖代谢异常患者以餐后血糖升高为主,Hu DY,et al.Eur Heart J.2006;27(21):2573-9.,人数,根据,OGTT 0h,和餐后,2h,血糖分类：,IFG:,空腹,6.1-6.9,且餐后,2h7.8mmol/L,IGT:,空腹,6.1,且餐后,2h 7.811.0 mmol/L,；,IFG+IGT,：空腹,6.1-6.9 mmol/L,，餐后,2h 7.8-11.0mmol/L;IFH,单纯空腹血糖升高；,IPH,单纯餐后血糖升高；,CH,空腹和餐后血糖都升高,诊断为糖尿病前期的,CAD,人群中,糖代谢异常的分类,（,n=302,）,（,n=542,）,诊断为,T2DM,的,CAD,人群中,糖代谢异常的分类,（,n=215,）,（,n=394,）,（,88.4%,）,（,86.9%,）,（,79%,）,（,81.2%,）,80%,以上为餐后血糖升高,高血糖,在心血管事件进展,/,死亡链条中扮演重要角色,Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.,冠状动脉疾病所涉及的心血管事件链条,高血糖,风险因素,（胆固醇、血压升高、糖尿病、胰岛素抵抗）,血小板、纤维蛋白原等,动脉粥样硬化、左心室肥厚,心血管疾病,心肌缺血,（无痛性、心绞痛、心肌冬眠）,冠状动脉血栓形成,心肌梗死,心律失常和肌肉损耗,猝死,心室重构,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病,心血管病患者特点突出，需谨慎对待,餐后血糖升高为主,大多数心血管疾病患者糖代谢异常表现为餐后高血糖,糖代谢异常特点,合并症,特点,年龄,特点,合并多种心血管危险因素,大多数心血管疾病患者合并,高血压、高血脂等,老年患者为主,对低血糖耐受性差,常合并心、肝、肾功能不全,心血管疾病患者特点,心功能不全患者降糖药物选择受到限制,二甲双胍增加心衰患者乳酸酸中毒风险,心血管,慎用,：,65,岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能,心血管病,禁忌,：需药物治疗的充血性心衰及其他严重心肺疾病、接受血管内注射碘化造影剂者,心衰及严重心肺疾病,缺氧,缺氧,二甲双胍,1.Scheen AJ,et al.Diabetes Metab.2013 May;39(3):179-90.,2.,格华止,说明书,(2010,年版,),心功能不全患者降糖药物选择受到限制,TZD,引起的水钠潴留、体重增加，加重心衰风险,机制不明,血管扩张,直接血管活性效应,毛细血管内皮细胞通透性,可能原因,1,1.Diabetes Care 2006;29:581587.,2,.Eur Heart J 2007;28:88-136.,3.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,水肿和体重增加,加重心衰风险,水肿患者慎用,心衰,NYHA,分级,和,级密切监测,有心衰危险的患者密切监测,心功能,NYHA,、,级心衰禁用,2,心衰及其他心血管疾病慎用,3,水钠潴留,目录,高血糖与心血管疾病风险紧密相关,关注糖代谢异常对心血管疾病的影响,高血糖,(HbA1c,PPG),血糖波动,低血糖,优泌乐,/,优泌乐,25/,优泌乐,50,心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择,Meta,分析显示：,随着,HbA1c,水平升高，心血管风险显著增加,共纳入,26,项前瞻性研究，平均随访时间,2.216,年,HbA1c,每升高,1%,：,Zhang Y,et al.Epub.2012;7(8):e42551.,相对风险,全因死亡,心血管疾病,冠心病,心力衰竭,卒中,外周动脉疾病,95%CI,1.111.20,95%CI,1.121.23,95%CI,1.101.20,95%CI,1.051.18,95%CI,1.061.17,95%CI,1.181.40,与空腹血糖相比，餐后高血糖与心血管死亡的关系更加密切,FPG(mmol/L),经,2,小时血糖校正,2hPG(mmol/L),经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,多变量风险,比,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,Nakagami T.Diabetologia.2004;47:38594.,DECODA(n=6,817),全因死亡,心血管死亡,与空腹血糖相比,餐后血糖与,IMT,关系更为密切,582,名,40-70,岁的糖尿病高危和早期患者,HbA1c,升高,空腹血糖升高,餐后血糖升高,0.74,0.76,0.78,0.80,0.82,0.84,0.86,0.88,0.90,0.94,0.92,0.75,IMT,IMT,0.80,0.85,0.90,0.95,0.70,HbA1c,升高,*,*,*,*,*,*,趋势具有统计学意义,Temelkova-Kurktschiev TS,et al.Diabetes Care.2000Dec;23(12):1830-4.,*IMT,，,intima media thickness,，内膜中层厚度,餐后高血糖,加重内皮功能失调，促进动脉粥样硬化的发生进展,餐后高血糖,氧化应激,血栓形成,粘附分子表达,内皮功能失调,动脉粥样硬化,早餐,中餐,晚餐,甘油三酯升高,LDL,氧化,a,因子活化,Ceriello A.,Diabetologia.2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16.,血糖波动：,高血糖所致糖尿病并发症的主要危险因素之一,血糖波动,(MAGE),激活氧化应激,激活,氧化应激,PPG,HbA1c,FPG,7%,风险,糖尿病并发症风险,Monnier L,et al.Diabetes Care.2008 Feb;31 Suppl 2:S150-4.,血糖波动显著影响,T2DM,患者血糖水平,血糖波动越大，,HbA1c,水平可能越高,一项横断面研究，纳入,291,例接受饮食、口服降糖药或胰岛素治疗的老年男性,2,型糖尿病患者,(,年龄,60,岁,),，接受,24,小时动态血糖监测,Fang FS,et al.Intern Med.2012;51(22):3109-13.,ADVANCE,亚组研究,随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险,Diabetes Care 2014;37:23592365,大血管和微血管事件复合终点,HR(95%CI),：,1.05(1.01-1.09),；,P=0.01,HR(95%CI),SD-HbA1c,十分位,大血管事件,HR(95%CI),：,1.06(1.01-1.12),；,P=0.02,微血管事件,HR(95%CI),：,1.04(0.99-1.09),；,P=0.10,全因死亡,HR(95%CI),：,1.11(1.04-1.17),；,P0.001,发生严重低血糖的患者心血管死亡风险显著增加,Zoungas,S,et al.N Engl J Med 2010;363:1410-8.,ACCORD,研究：,严重低血糖增加糖尿病患者的死亡风险,BondsDE,et al.BMJ.2010Jan 8;340:b4909.,死亡率,(n=451,死亡,),HR(95%CI),无既往事件,vs.,至少一次事件,无既往低血糖事件,至少一次既往事件,低血糖事件需要救助，医疗救助或非医学救助,强化组,1.2%/,年,201,死亡,/16315,患者年,2.8%/,年,53,死亡,/1924,患者年,未校正,:1.79(1.32-2.44),校正,:1.41(1.03-1.93),常规组,1.0%/,年,176,死亡,/17297,患者年,3.7%/,年,21,死亡,/564,患者年,未校正,:2.93(1.86-4.63),校正,:2.30(1.46-3.65),需要医疗救助的低血糖事件,强化组,1.3%/,年,220,死亡,/17031,患者年,2.8%/,年,34,死亡,/1208,患者年,未校正,:1.72(1.19-2.47),校正,:1.28(0.88-1.85),常规组,1.0%/,年,180,死亡,/17516,患者年,4.9%/,年,17,死亡,/345,患者年,未校正,:3.88(2.35-6.40),校正,:2.87(1.73-4.76),2013,年荟萃分析：,严重低血糖显著增加心血管事件发生风险,Goto A,et al.BMJ.2013 Jul 29;347:f4533.,105%,研究,RR,（,95%CI,）,权重,（,%,）,RR,（,95%CI,）,前瞻性,回顾性,总计,:,2013,年荟萃分析显示：严重低血糖增加心血管事件风险高达,105%,一,项关于搜索,Medline,Embase,Cochrane,图书馆以及科学数据库直至,2013,年,2,月，,并由两个独立评审选择,评估,T2DM,严重低血糖与心血管事件相关性的队列研究的荟萃分析,Snell-Bergeon JK,et al.DiabetesTechnol Ther.2012 Jun;14 Suppl 1:S51-8.,糖尿病病程,(,年,),大血管并发症发生率,低血糖暴露下的,额外风险增加,病程越长，低血糖与大血管风险的叠加效应越明显,关注糖代谢异常对心血管疾病的影响,餐后高血糖,相比空腹高血糖，餐后高血糖与心血管风险关系更紧密,餐后高血糖通过多种途径损害大血管,血糖波动,血糖波动损害内皮细胞功能,ADVANCE,亚组研究：随访间血糖波动增加心血管事件和死亡风险，结果提示持续良好的血糖控制对改善糖尿病患者结局很重要,低血糖,严重低血糖是心血管死亡的独立危险因素,(,荟萃分析、不同研究,),治疗药物需求,兼顾,FPG,和,PPG,；持久控制血糖，减少血糖波动；低血糖风险低,目录,高血糖与心血管疾病风险紧密相关,关注糖代谢异常对心血管疾病的影响,优泌乐,/,优泌乐,25/,优泌乐,50,心血管疾病合并糖尿病患者血糖管理的合理选择,优泌乐,25,显著改善餐后血糖控制优于人胰岛素,70/30,Roach P,et al.,Diabetes Care.1999;22(8):1258-61.,平均血糖水平,(mmol/L),空腹,早餐,2h PPG,午餐前,晚餐前,睡前,3 AM,午餐,2h PPG,晚餐,2h PPG,优泌乐,25,优泌林,70/30,一项为期,6,个月的随机、开放性、交叉研究，纳入,89,例,T2DM,患者，接受优泌乐,25,或人胰岛素,30/70,治疗,DURABLE,研究：长期维持治疗中，优泌乐,25,治疗,老年糖尿病患者的餐后血糖控制显著优于甘精胰岛素,Jovanovi L,et al.Aging Clin Exp Res.2014 Apr;26(2):115-21.,DURABLE,研究是一项为期,30,个月、全球性、多中心、随机、开放性研究，本研究为,DURABLE,研究老年亚组的事后分析，纳入,224,例、年龄,65,岁、起始治疗,6,个月后,HbA1c,7.0%,的老年,T2DM,患者，随机分为优泌乐,25,组,(n=133,，,BID),和甘精胰岛素组,(n=91,，,QD),，同时联合口服降糖药，进行,24,个月的维持治疗,餐后血糖浓度,(mg/dL),P=0.017,DURABLE,研究：相比甘精胰岛素,优泌乐,25,治疗血糖达标时间更长，达标患者比例更大,Jovanovi L,et al.Aging Clin Exp Res.2014Apr;26(2):115-21.,HbA1c,达标时间,(,月,),P=0.007,P=0.003,HbA1c,达标患者比例,(%),达标标准：,HbA1c,7%,临床实践,低预混转为乐,50,后，晚餐后、睡前血糖增幅明显减小,Tanaka M et al.The Journal of International Medical,2010,38:674-680,研究目的：,评价优泌乐,50,对昼夜血糖波动和餐后血糖的影响,研究方法：,既往：人胰岛素,70/30,、门冬胰岛素,70/30,或赖脯胰岛素,25/75 BID,治疗,转为优泌乐,50BID,方案,评价昼夜血糖波动和餐后血糖控制情况,入组标准：,治疗方案：门冬胰岛素,70/30,，预混人胰岛素,30/70,，赖脯胰岛素,75/25,HbA,1c,7.0%,*,与转换前相比,P0.05,*,与转换前相比,P0.01,相较晚餐前血糖改变量（,mg/dl,）,晚餐后,睡前,低预混转为乐,50,后，血糖波动范围明显减小,Tanaka M et al.The Journal of International Medical,2010,38:674-680,低预混转为优泌乐,50,治疗过程中，没有观察到低血糖,假定清晨空腹血糖为,0,与空腹血糖的差值,(mg/dl),早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,转为优泌乐,50,前,转为优泌乐,50,后,转为乐,50,前的血糖波动范围,转为乐,50,后的血糖波动范围,*P0.05,，*,P0.01 vs.,转换前,Tanaka M et al.The Journal of International Medical,2010,38:674-680,*P0.05,*P0.01,每顿餐后血糖变化值（,mg/dl,）,晚餐后,午餐后,早餐后,转换优泌乐,50,之前,转换优泌乐,50,之后,每顿餐后血糖变化值（,mg/dl,）,晚餐后,低预混转为乐,50,，早、晚餐后血糖增幅明显减小,*,与转换成优泌乐,50,之前相比，,P0.05,*,与转换成优泌乐,50,之前相比，,P0.01,低预混转为乐,50,后，并不增加低血糖风险,在低预混胰岛素,70/30,或,75/25,一日两次方案改为优泌乐,50,一日两次方案过程中，没有观察到低血糖。,Tanaka M et al.The Journal of International Medical,2010,38:674-680,优泌乐有效改善心血管危险因素,Citro G,et al.Curr Med Res Opin.2009 Sep;25(9):2259-65.,一项观察性研究，纳入,64,例胰岛素或,OAD,治疗血糖控制不佳的糖尿病患者,T1DM,患者,(n=15),、,T2DM,患者,(n=49),，换用精蛋白锌赖脯胰岛素,(ILPS),治疗，平均治疗时间为,229.3,天,*,P,0.05,，*,P,0.01,，*,P,0.001 vs.,基线,LDL-C,，低密度脂蛋白胆固醇；,HDL-C,，高密度脂蛋白胆固醇,平均血脂水平,(mg/dL),*,*,*,基线时整体患者的,心血管风险平均指数,为,4.78,，治疗后降幅达,-0.36(P=0.009),总结,心血管疾病患者常存在糖代谢异常，加剧心血管事件进展,高血糖尤其是餐后高血糖、血糖波动和低血糖与心血管事件关系密切,优泌乐,/,优泌乐,25/50,是心血管病伴糖尿病患者的合理选择,显著降低餐后血糖,改善血糖波动,不增加低血糖风险,改善心血管危险因素,Thank You!,